La transfusion : un acte infirmier à haut risque

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1 La transfusion : un acte infirmier à haut risque Véronique DENEYS Transfusion veronique.deneys@uclouvain.be

2 2 La sécurité et l efficacité de la transfusion dépendent de deux facteurs clés : 1. Un approvisionnement en sang et composants sanguins sûrs, accessibles à un coût raisonnable et en quantité adéquate pour couvrir les besoins nationaux. 2. Une utilisation clinique appropriée du sang et des composants sanguins OMS, 2002

3 Chaque chaîne est globalement aussi solide que le plus faible de ses maillons! 3

4 Les composants sanguins (PS labiles) banque de sang Concentrés érythrocytaires Concentrés plaquettaires Plasma frais congelé viro-inactivé Conservation limitée Doses individuelles: un donneur > un receveur Règles de compatibilité!!! Risques infectieux post-tf (CE, certains CP) Risques immunologiques post-tf Les médicaments dérivés du sang (PS stables) pharmacie Concentrés de facteurs de coagulation Immunoglobulines Solutions d albumine Plasma frais congelé Solvant-Détergent 4

5 Environ 40 poches / millier d habitant / an 5 Distribution annuelle de concentrés érythrocytaires par les ETS Mise en place d une plateforme nationale d hémovigilance

6 6 = thérapeutique substitutive, non curative! corriger un déséquilibre entre le transport en oxygène et la demande en oxygène On transfuse un patient symptomatique, non un résultat de laboratoire Evaluer l efficacité de la transfusion!

7 7 Le jugement clinique individuel est PREPONDERANT! Exemple 1 (très fréquent en salle d urgence) : Une jeune dame arrive en salle d urgence. Elle présente une anémie ferriprive (5g/dL) isovolémique. Pas de nécessité de transfuser si la patiente est asymptomatique. Exemple 2 : Un patient se présente : lipothymique, tachycarde, avec une histoire récente d hémorragie (gastro, traumato, gynéco, ). Son Hb est à 12g/dL. Il doit être transfusé sans délai!

8 8 Jusqu il y a peu, l hémovigilance était essentiellement une vigilance ciblée sur le «produit». Or actuellement, on peut parler de «quasi-inocuïté» des composants sanguins (au point de vue infectieux). Le risque transfusionnel est désormais davantage lié à des défaillances (le plus souvent humaines) tout au long de la chaîne transfusionnelle.

9 9 Données françaises (risques théoriques calculés, non observés!) VIH : 1 / dons VHC : 1 / dons SFTS - 20 octobre 2011 VHB : 1 / dons

10 Données nationales d hémovigilance ( )

11 Données nationales d hémovigilance (2013) 11

12 Données nationales d hémovigilance (2013) 12

13 A condition qu il n y ait pas de souci d identification du patient à l admission % 70 % Prélèvement pré-transfusionnel Laboratoire Banque de sang Mise en place de la transfusion Tube étiqueté Mr X contient le sang de Mr Y Erreur de groupe Anticorps non détecté Mauvaise sélection des poches Absence de vérification Poche transfusée au «mauvais» patient

14 Le médecin transfuseur décide de l opportunité de transfuser décide de la quantité et du type de produit à transfuser précise la notion d urgence donne au personnel soignant les instructions nécessaires pour l acte Tf informe le patient atteste la transfusion et assure le suivi transfusionnel Le personnel soignant assure la préparation, l administration et la surveillance de la Tf sur prescription médicale écrite (acte confié) dans le cadre d un plan de soins de référence et de procédures approuvées par le Comité de Transfusion 14

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19 Après un séjour aux SI, Mr X est transféré en médecine interne. Le lundi matin, au tour de salle, le médecin constate que le taux d Hb de Mr X est de 7,9 g/dl et prescrit la transfusion de 3 CE en urgence (contexte d insuffisance respiratoire). La BDS prépare 3 poches A+ sur base d un seul groupe sanguin (procédure en urgence). Les infirmières débordées par les entrées du lundi, oublient la transfusion. Le lendemain, le médecin apprend que la transfusion n a pas eu lieu et confirme l urgence. Les infirmières vont chercher les poches à 14H et les reçoivent sans contrôle supplémentaire. Les poches sont stockées au frigo parce que c est l heure des soins de l après-midi. A 18H, petite accalmie, une infirmière va chercher une poche de sang. Elle réalise un contrôle ABO ultime au lit du patient et trouve un résultat anormal. Elle appelle le médecin de garde qui ne comprend rien aux résultats. Puis l infirmière se disant qu elle s et trompée, retourne au lit du patient et réalise à nouveau un contrôle ABO qui semble correct (NB. La carte n a jamais été retrouvée). Rapidement après le début de la transfusion, le patient se plaint de «malaise». Le médecin appelé en renfort banalise la situation et prescrit du paracétamol et des corticoïdes. La 2 ème et la 3 ème poches sont administrées durant la nuit. Le patient sort de l hôpital après quelques jours. Mr X revient en consultation après trois semaines : son taux d hémoglobine est de 7,8 g/dl. Le médecin prescrit à nouveau 3 poches. La BDS refait le groupe : le patient est B+! 19

20 20 1 erreur / transfusions 1 erreur ABO / transfusions 1 erreur fatale / transfusions 50 à 70% = erreurs d écriture GETTING THE RIGHT BLOOD TO THE RIGHT PATIENT AT THE RIGHT TIME!!!!

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22 22 Commander à bon escient ne pas immobiliser des stocks «Toute transfusion qui n est pas formellement indiquée, est formellement contre-indiquée» (Prof. Charles Salmon) Eviter de recourir inconsidérément au stock de O négatif

23 23 Le sang O négatif est «sur-utilisé» % + 6 % % % Distribution Théorie Données du Service du Sang 0 A- A+ O- O+ Le sang O négatif n est pas toujours compatible

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25 25 un groupe ABO 15 minutes une compatibilité / RAI 40 minutes un groupe ABO + une compatibilité / RAI minutes = ± 1 heure Signifie que, pour un patient dont le groupe sanguin n était pas connu (cas le plus long), il faut environ 1 heure pour obtenir des composants sanguins présentant le plus haut degré de sécurité (= toutes les analyses sont réalisées).

26 26 Vérifications, si possible par deux personnes différentes : 1. Vérifier l identité du patient (identification positive / bracelet) 2. Vérifier la compatibilité ABO 3. Contrôler l intégrité de la poche (couleur, hémolyse, ), la date de péremption, 4. Utiliser une trousse à transfusion (filtre µ) 5. Surveiller le patient

27 27 HMV AQ

28 28 1. Arrêter immédiatement la transfusion quelque soit le symptôme. 2. Maintenir la perfusion en place avec du sérum physiologique. 3. Faire constater par un médecin qui confirme. 4. Vérifier la correspondance patient identité du patient associée à la poche. 5. Vérifier les règles de compatibilité ABO. 6. Suivre les procédures institutionnelles (prévenir la BDS et renvoyer la poche + tubes + documents à la BDS)

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30 N échangez jamais les poches de sang, ni de plaquettes, ni de plasma entre patients! En cas de transfert d un patient, ne transférez pas le sang (sauf patient instable) 30

31 31 En transfusion, les points à risque sont nombreux. L identitovigilance occupe une place clé. La culture «orale» n a plus sa place dans les systèmes de santé / qualité. Chaque acteur de terrain doit être conscient de son rôle et de ses responsabilités. Il doit suivre une formation en conséquence. La sécurité du patient est et doit rester au centre de toutes les préoccupations.

32 Merci pour votre attention