L Assurance Maladie du Bas-Rhin

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1 L Assurance Maladie du Bas-Rhin

2 1. La Sécurité Sociale - Les différents régimes 2. L Assurance Maladie - La réforme - Le financement - L organisation 3. La CPAM du Bas-Rhin - Son fonctionnement - Ses objectifs - Les chiffres clés

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4 La Sécurité Sociale garantit les assurés contre les «risques sociaux» qui peuvent diminuer leurs revenus - maladie, maternité, invalidité, vieillesse, accidents du travail, maladies professionnelles et décès, ou accroître leurs dépenses - charges familiales. Elle est définie par l ordonnance du 4 octobre Le système de Sécurité Sociale couvre la totalité de la population.

5 Les différents régimes. Le système français est composé d une pluralité de régimes constitués sur une base d exercice professionnel : Le régime général, le plus important des régimes de sécurité sociale, concerne les salariés de l industrie et du commerce. Le régime agricole Le régime social des indépendants Des régimes spéciaux pour les fonctionnaires et les salariés de certaines entreprises (EDF, Sncf, Ratp, Mines )

6 Les différents régimes. L affiliation à un de ces régimes est obligatoire en fonction de l activité professionnelle. Aujourd hui, les conditions de remboursement sont unifiées.

7 Les différents régimes. Le régime local Le régime spécifique Alsace-Moselle résulte du maintien de la couverture maladie en vigueur à la fin du XIXème siècle. Il est géré par l Instance de gestion du régime local, dotée d un conseil d administration. Cette instance arrête les taux de cotisation à l intérieur d une fourchette fixée par décret et détermine le niveau de prestations servies aux assurés.

8 Les différents régimes. Le régime local (suite) Le régime local est un régime légal, complémentaire et obligatoire. Il apporte une couverture supplémentaire, aux assurés du régime général. Environ 1,6 million de cotisants et 2,9 millions de bénéficiaires relèvent de ce régime complémentaire.

9 Les différents régimes. Le régime local (suite) Une cotisation supplémentaire est prélevée sur les rémunérations, les avantages de retraite et les autres revenus de remplacement, fixée depuis le 01/01/2016 à 1,50 %. Elle permet un niveau de remboursement supérieur à celui du régime général.

10 Les différents régimes. Le régime local (suite) Les bénéficiaires : Ils sont énumérés à l article L325-1-II-1 à 11 du code de la sécurité sociale (modifié par la loi du 14 mars 2012). S agissant des salariés, seuls ceux exerçant une activité en Alsace-Moselle, quel que soit le lieu d implantation du siège de l entreprise, bénéficient du régime local. Pour les salariés qualifiés d itinérants exerçant leur activité dans d autres départements, seuls ceux rattachés à un établissement sis en Alsace-Moselle relèvent du régime local.

11 Les différents régimes. Le régime local (suite) Les bénéficiaires : Dès lors que l activité salariée génère le droit au régime local, il appartient à l employeur de prélever sur les salaires la cotisation maladie supplémentaire Alsace-Moselle de 1,5%. La présence de ce prélèvement sur la fiche de paie permettra au salarié de se faire ouvrir ses droits à ce régime auprès de sa CPAM/CGSS d affiliation dès le premier jour d activité.

12 Le régime général est organisé en branches : la branche maladie (risques maladie, maternité, invalidité et décès) la branche accident du travail et maladies professionnelles (risques professionnels). la branche famille la branche vieillesse la branche recouvrement

13 Les organismes gestionnaires de ces risques sont des personnes de droit privé chargées de l exécution d une mission de service public. À l exception des caisses nationales qui sont des établissements publics à caractère administratif.

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15 3 principes fondamentaux depuis 1945 : égalité d accès aux soins, qualité des soins, solidarité. L Assurance Maladie (régime général) garantit l accès aux soins de plus de 59 millions de personnes.

16 Aujourd hui, grâce à la mise en place de la PUMA (protection universelle maladie )en janvier 2016, l Assurance Maladie permet à toute personne sans protection sociale, résidant en France d une façon stable et régulière de bénéficier d une couverture maladie de base au régime général (gratuite ou payante selon les ressources) et de remboursement dans les conditions habituelles.

17 La réforme de l Assurance Maladie en axes principaux : le parcours de soins coordonnés le dossier médical personnel la nouvelle carte Vitale

18 Le financement de l Assurance Maladie Les sources de financement : les cotisations sociales, payées par les salariés et les employeurs le financement public : impôts, taxes et contributions publiques

19 L organisation de l Assurance Maladie La Cnamts, Caisse nationale de l assurance maladie des travailleurs salariés, est soumise à une double tutelle : celle du ministère des Affaires Sociales et de la Santé et celle du ministère de l'économie et des Finances. Les relations entre l État et l Assurance Maladie sont définies au travers d une convention d objectifs et de gestion (COG).

20 L organisation de l Assurance Maladie La COG, conclue entre l'état et la Cnamts pour une durée de quatre ans, détermine les objectifs pluriannuels de gestion, les moyens de fonctionnement pour les atteindre et les actions à mettre en œuvre.

21 L organisation de l Assurance Maladie Assureur solidaire en santé, la Cnamts définit les politiques de gestion du risque et pilote le réseau d'organismes chargés de les mettre en œuvre. Dans le cadre de la loi de réforme d'août 2004, la Cnamts a vu ses responsabilités complétées, renforcées et soutenues par les outils qui lui permettent d'optimiser le fonctionnement du système de soins.

22 L organisation de l Assurance Maladie Dans le cadre de la loi «Hôpital, Patients, Santé, Territoires» de juillet 2009, les Agences régionales de santé ont été introduites au niveau régional : nouvelles autorités responsables du pilotage du système de santé en région, et partenaire de l Assurance Maladie pour l élaboration des plans de Gestion du risque.

23 L organisation de l Assurance Maladie La Cnamts met en œuvre le parcours de soins coordonnés en plaçant le médecin traitant au cœur du système. Elle veille à l'équilibre des dépenses avec les ressources publiques qui lui sont affectées. Elle est ainsi l'acteur central du système de soins dont elle assure la maîtrise médicalisée.

24 L organisation de l Assurance Maladie Les CARSAT : chargées de missions régionales À l exception de la Caisse Régionale d Assurance Maladie (CRAM) d Île-de-France qui conserve son statut particulier, les CRAM sont devenues des Caisses d Assurance Retraite et de la Santé au Travail (CARSAT). Depuis le 1er avril 2012, la CRAV et la CRAM Alsace Moselle ont fusionné pour devenir la CARSAT Alsace Moselle. Les CARSAT ont des missions bien spécifiques en matière de retraite, de prévention, de tarification des risques professionnels et d'action sociale.

25 L organisation de l Assurance Maladie Les UGECAM : gestionnaires d établissements sanitaires et médico-sociaux Elles assurent, dans leur ressort territorial, l'orientation et la gestion des établissements sanitaires et médico-sociaux de l'assurance Maladie du régime général.

26 L organisation de l Assurance Maladie Le service du contrôle médical Conseille, accompagne et contrôle les assurés et les professionnels de santé.

27 L organisation de l Assurance Maladie Les Caisses primaires d Assurance Maladie (CPAM) Organismes de droit privé exerçant une mission de service public, elles assurent les relations de proximité avec les publics de l Assurance Maladie. Il y a 102 CPAM en France métropolitaine.

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29 La CPAM du Bas-Rhin résulte de la fusion au 1er janvier 2010 des CPAM de Haguenau, de Sélestat et de Strasbourg. La CPAM du Bas-Rhin : 17 points d accueil dans le département. Son siège : au 16 rue de Lausanne à Strasbourg.

30 Son fonctionnement Elle dispose d un conseil investi d une mission d orientation, de suivi et d évaluation. Sa composition respecte la parité entre les représentants des assurés sociaux et ceux des employeurs et travailleurs indépendants. La directrice, Mme MANSION, est responsable de la mise en œuvre opérationnelle de ces orientations.

31 Ses objectifs Les objectifs de la COG sont déclinés au niveau des CPAM à travers le contrat pluriannuel de gestion (CPG), signé entre la Cnamts et les organismes locaux. Les orientations du CPG sont arrêtées par les conseils au regard de la COG votée par le Conseil de la Cnamts. Les orientations de la convention d objectifs et de gestion pour la période 2014/2017 s articulent autour de quatre grandes priorités

32 1 ère priorité Approfondir la gestion du risque Garantir l accès aux soins des assurés et réduire les inégalités de santé, Aider les assurés à être acteurs de leur santé, Améliorer la qualité de la prise en charge des assurés, Privilégier le bon usage du soin, Renforcer la maîtrise des risques et la lutte contre la fraude.

33 2 ème priorité Offrir aux assurés un service de qualité et homogène sur tout le territoire S engager sur une offre de service de qualité accessible à tous, Simplifier et fluidifier la relation avec l assuré, Accompagner pro activement l assuré tout au long de sa vie par des services en santé intégrés et efficients.

34 3 ème priorité Développer les relations partenariales avec les professionnels de santé et les employeurs Assurer une relation de service de professionnel à professionnel avec les professionnels de santé, grâce notamment à l engagement dans la certification de la visite des DAM (délégué de l assurance maladie), Structurer la relation avec les employeurs.

35 4 ème priorité Développer l efficience de la branche Poursuivre l évolution de l organisation de l Assurance Maladie, Développer une politique de ressources humaines adaptées aux enjeux de l Assurance Maladie, Promouvoir une gestion responsable et durable, Renforcer la modernisation des systèmes d information de l Assurance Maladie.

36 Les chiffres clés (2015) Population protégée bénéficiaires dont : relevant du dispositif CMU complémentaire ou l ACS (Aide complémentaire santé)(+ 15% par rapport à 2014) 3701 de l aide médicale d état (+ 37%par rapport à 2014)

37 Les chiffres clés (2015) Offre de soins médecins généralistes médecins spécialistes 844 chirurgiens dentistes auxiliaires médicaux 77 sages-femmes 95 laboratoires 273 pharmacies 15 établissements publics de santé (EPS) 9 établissements de santé privés d'intérêt collectif (ESPIC) 9 établissements de santé privés 228 établissements médico-sociaux

38 Les chiffres clés (2015) Politique d action sanitaire et sociale 2,1 millions d euros de prestations supplémentaires, aides financières individuelles et subventions. Prévention 3,6 millions d euros consacrés à la prévention, l éducation et l information sanitaires.

39 Les chiffres clés (2015) Prestations Les Dépenses de la CPAM : c est aussi : Plus de 23 millions de décomptes traités Moins de 5 jours pour rembourser les feuilles de soins électroniques Plus de arrêts de travail traités appels téléphoniques traités Une gestion efficiente, avec un ratio coût de gestion/dépenses de 1,84 %

40 Les chiffres clés (2015) Fonctionnement de l organisme agents rémunérés. 65,16 millions d euros de dépenses de fonctionnement.(1,81% des dépenses du total des dépenses de la CPAM qui s élèvent à : Euros et dont 92,76% est consacré aux dépenses maladies 1 million d euros de dépenses d investissement.

41 Les chiffres clés (2015) Lignes de contact usagers reçues par an appels - PFS assurés par an appels - PFS PS par an. Clinique dentaire rendez vous assurés, 22,4% de patients en situation de précarité sociale (CMU/AME) 11 cabinets dentaires et un effectif de 25 agents.

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