Pourquoi et comment colorer la muqueuse en endoscopie?

Transcription

1 Pourquoi et comment colorer la muqueuse en endoscopie? Xavier Dray, Marine Camus-Duboc, Philippe Marteau Département Médico-chirurgical de Pathologie Digestive Hôpital Lariboisière

2 But d une endoscopie = Détecter des lésions et permettre de choisir (éventuellement effectuer immédiatement) un traitement optimal Etapes clés du diagnostic lésionnel Détection Caractérisation: risque évolutif, extension?

3 Progrès en (endo)scopie Expanded Mechanical Systems Cap-assisted colonoscopy third-eye retroscope wide angle colonoscopes capsule colonoscopy Image Enhanced Methods Grossissement, Résolution «définition» Contraste «Lumière» «couleur» Voir différemment

4 Progrès en (endo)scopie

5 Chromo-endoscopie Améliore la qualité de l examen endoscopique pour des lésions spécifiques ++ Adénomes et zones dysplasiques survenant sur muqueuse à risque (K ORL, Barrett, polyposes, MICI)

6 Préalables nécessaires Excellente préparation Temps pris pour l exploration La coloration ne doit pas être pratiquée d emblée Utilisation d un cathéter spray

7 Coloration de Lugol et dysplasiecancer épidermoïde de l œsophage Amélioration importante de la détection des lésions planes Permet de mieux cibler les biopsies, fixer les limites d exérèse endoscopique, vérifier que toute la muqueuse dysplasique a été retirée

8 Lugol (2,5%) Lugol (max : 20 ml), solution iodée se fixe sur zones riches en glycogène Appliquer du bas en haut de l œsophage... éviter à proximité de la bouche œsophagienne (risque de bronchospasme) Spasme œsophagien... patient sédaté ou anesthésié et attendre 5 minutes après la pulvérisation avant d analyser la muqueuse - œsophage normal: coloration brune et homogène (60 %) ou hétérogène en «peau de tigre» (40 %) - zones pathologiques ne fixent pas le Lugol : zones dysplasiques rosées sur le fond brunâtre zones en leucokératose jaunes claires

9 Coloration de Lugol et dysplasiecancer épidermoïde de l œsophage Etude de la SFED (1000 patients à risque) chez patients avec une histoire présente ou passée de cancer ORL, 5,3% de cancers et 2,4% dysplasies oesophagiens détectés par une endoscopie systématique 20% des cancers et 70% des dysplasies révélés grâce au Lugol Une coloration Lugol systématique est donc recommandée chez les patients avec cancer ORL actuel ou passé

10 Aide au diagnostic de la muqueuse de Barrett et de la dysplasie Examen de la ligne Z parfois difficile

11 Aide au diagnostic de la muqueuse de Barrett et de la dysplasie La muqueuse de Barrett apparaît en général rose saumon alors que la muqueuse malphigienne est rose claire ou beige. Le diagnostic de la dysplasie est difficile et peut être amélioré par examen attentif du bas œsophage, incluant un réhaussement ; cependant aucune méthode parfaite systématiques avec Biopsies cartographie toujours recommandées

12 Aide au diagnostic de la muqueuse de Barrett et de la dysplasie Coloration par le bleu de méthylène les résultats optimistes des premières publications n ont pas été confirmés Coloration par indigo carmin permet un certain gain de contraste de la muqueuse

13 Aide au diagnostic de la muqueuse de Barrett et de la dysplasie Aspertion par acide acétique (1-1,5%), remplacée par certains auteurs par du vinaigre ou par N-acétyl-cystéine), très simple Sémiologie insuffisamment étudiée pour être considérée comme consensuelle (détection accrue mais caractérisation incertaine?)

14 Acide acétique à 1 à 3% les tissus sont blanchis par l acide acétique - le relief est accentué, les zones les plus en relief étant les plus blanches.

15 Acide acétique à 1 à 3% MI Endoscopie HD Acide Acétique DHG

16 Barrett : Acide acétique + grossissement

17 Coloration par indigo carmin et polypes du côlon (et du grêle) Indigo carmin 0,2% Détection des adénomes sporadiques ou survenant dans le cadre d un syndrome HNPCC ou d une polypose améliorée par cette coloration Intérêt pour la caractérisation moins bien établi pour la pratique quotidienne en France..

18 Indigocarmin (0,2%) K superficiel estomac Polype colique

19 Indigocarmin (0,2%)

20 Indigocarmin (0,2%)

21 Indigocarmin (0,2%)

22 Brown SR, Baraza W, Hurlstone P. Chromoscopy versus conventional endoscopy for the detection of polyps in the colon and rectum. Cochrane Database Syst Rev. 2007;:CD Méta-analyse des 4 études: la chromo-endoscopie améliore les résultats Nombre de patients avec au moins un adénome détecté (OR 1,61 IC95% 1,24-2,09) Nombre malades avec au moins 3 adénomes détectés (OR 2,55 IC95% 1,49-4,36)

23 Question : dans quel cas la rentabilité de la coloration la rend-elle indispensable? «polypose» avérée ou supposée Toute (adénomateuse, hyperplasique) HNPCC = indication majeure (polypes plans de petite taille et portant dégénérés ou à haut risque fréquents) «double coloscopie» : la coloration permet de détecter plus de 50% de lésions en plus Surveillance du rectum restant Détection des adénomes du duodénum des patients porteurs de PAF

24 Coloration par indigo carmin et polypes du côlon (et du grêle) Pas de recommandation pour détection des adénomes sporadiques Intérêt pour la caractérisation des lésions : Classification de Paris Classification de Kudo ou versions simplifiées Diagnostic d adénome : Spécificité 75-95%

25

26 MICI Permet de cibler les biopsies DALM Vs ALM Kiesslich R et al., Gastroenterology 2003;124:880-8

27 Etudes prospectives comparant chromoendoscopie et endoscopie standard dans la surveillance de la RCH N Méthode Gain diagnostique de la chromocoloscopie Kiesslich et al. (2003) 165 Méthylene 3-fois (per lesion) Hurlstone et al. (2004) 162 Indigo 4-fois(per lesion) Rutter et al. (2004) 100 Indigo 4.5-fois (per lesion) Hurlstone et al. (2005) 700 Indigo 3-fois (per lesion) Kiesslich et al. (2007) 161 Methylene & endomicroscopie 4.75-fois(per lesion) Marion et al. (2007) 102 Methylene 1.5-fois (per patient) Reference Kiesslich R et al. Gastroenterology 2007;133:

28 Surveillance des MICI coliques étendues anciennes White-light endoscopy Screening for prominent polypoid lesions Chromoendoscopy Unmasking of flat and depressed dysplastic lesions Diagno stic possibil it ies Magnification/ high definition Endomicroscopy Differentiation between non-neoplastic and neoplastic lesions in accordance with surface staining pattern (Sub)surface analysis of cellular and vascular changes providing in-vivo histology Analysis of distinct lesions identified by chromoendoscopy Kiesslich R et al. Gastroenterology 2007;133:

29 ECCO consensus statements Random biopsies (4 every 10 cm) and targeted biopsies of any visible lesion should be performed during surveillance colonoscopy Evidence level 2b, recommendation B Methylene blue or indigo carmine chromoendoscopy is an alternative to random biopsies for appropriately trained endoscopists and is superior to random biopsies in the detection rate of neoplastic lesions Evidence level 1b, recommendation B Travis et al. JCC 2008

30 Chromo-endoscopie virtuelle Voie de recherche En cours d evaluation NBI (Narrow Band Imaging, Olympus) FICE (Fuji Intelligent Color Enhancement, Fuji) i-scan (Pentax)

31 NBI Filtre interposé entre la source lumineuse et le tissu éclairé Sélection de bandes du spectre visible prédéfinie FICE Algorithme informatique Sélection de longueurs d'ondes à la demande 10 pré-réglages Images displayed differently according to each level of wavelength

32 Narrow band imaging Filtre interposé entre la source lumineuse et le tissu éclairé Sélection de bandes du spectre visible prédéfinie - bande bleue (415nm) : capillaires superficiels (brun) - bande verte (540nm) : vx sous-epitheliaux (cyan)

33 Endoscopie digestive demain Fujinon Intelligent Chromo Endoscopy Post processing (algorithme informatique) Image originale électroniquement recomposée à partir de données filtrées à certaines longueurs d'ondes. Sélection de longueurs d'ondes à la demande 10 pré-réglages (infinité de combinaisons) Département médico-chirurgical de pathologie digestive Lariboisière

34 Chromoendoscopie virtuelle Exemple: Aide au diagnostic de la muqueuse de Barrett et de la dysplasie

35 NBI, muqueuse de Barrett et dysplasie Rond Tubuleux Linéaire Villeux Différents pit patterns Agnanostopoulos et al, APT 2007

36 NBI, muqueuse de Barrett et dysplasie Différenciation entre DHG/Carcinome et DBG/muqueuse normale Curvers et al, Gastrointestinal Endoscopy 2009

37 NBI, muqueuse de Barrett et dysplasie Corrélation inter et intra observateurs Inter Intra observateurs observateurs Suspicion de dysplasie 0,44 0,60 Régularité de la muqueuse 0,42 0,60 Régularité de la vascularisation 0,42 0,62 Proportion d images correctement reconnue comme contentant de la DHG ou du cancer superficiel : 67% seulement Herrero et al, European Journal of Gastroenterology and Hepatology 2009

38 FICE, muqueuse de Barrett et dysplasie METAPLASIE INTESTINALE Standard Acide acétique 2% + FICE Acide acétique 2%

39 FICE, muqueuse de Barrett et dysplasie Acide acétique 2% + FICE CARCINOME INTRA-MUQUEUX + FICE DYSPLASIE DE HAUT GRADE

40 Chromoendoscopie virtuelle Exemple: Aide au diagnostic des adénomes colo-rectaux

41 Chromoendoscopie virtuelle Exemple HD-WLE vs HD-FICE: Aide au diagnostic des adénomes colo-rectaux

42 FICE vs WLE, adenoma detection rate

43 FICE vs WLE, adenoma miss rate

44 Chromo-endoscopie virtuelle Voie de recherche Pas de recommendation pour la pratique pour l instant A suivre +++

45 Perspective en chromo-endoscopie virtuelle Endoscopic trimodal imaging (WLE+NBI+AFI) (A) High definition white light, (B) narrow band imaging, and (C) autofluorescence imaging of a 5-mm tubular adenoma of the colon. Note the increased contrast seen in the narrow band image, and the slight purple colon on the fluorescence image characteristic of neoplastic lesions. Wallace MB, Kiesslich R. Gastroenterology 2010:138(6),

46 Conclusions et messages Pourquoi colorer? pour plus voir (détection) et mieux caractériser (stratégie d abstention ou de biopsies ou thérapeutique directe) Quand? au minimum Lugol si ATCD K ORL MICI étendue ancienne du côlon HNPCC surveillance (et certaines polyposes)

47 Conclusions et messages 2 Apprentissage... Confrontations anatomo-cliniques Nouvelles méthodes virtuelles ne sont pas des panacées

48 Check list «SURFACE» pour une endoscopie optimale (Kiesslich et al) Strict patient selection Unmask the mucosal surface Reduce peristaltic waves Full length staining of the colon Augmented detection with dyes Crypt architecture analysis Endoscopic targeted biopsies (or endomicroscopy)