Nutrition et Sujets âgés atteints de cancer. Dr Anne Ghisolfi Pôle gériatrie UTNC Toulouse

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1 Nutrition et Sujets âgés atteints de cancer. Dr Anne Ghisolfi Pôle gériatrie UTNC Toulouse

2 Épidémiologie > de 40 % des patients atteints de cancer ont plus de 70 ans Plus de 50 % de ces patients présenteront une dénutrition Vieillissement : facteur de fragilité

3 Épidémiologie 65 % SA hospi Terret 2004 Prévalence de la dénutrition mesurée «un jour donné» Hébuterne et al. Etude Nutricancer 2005

4 Épidémiologie de la dénutrition du sujet âgé À domicile : 2 à 4 % des 60 à 80 ans > 10 % des plus de 80 ans 25 % : perte d autonomie ou aide à domicile EHPA et EHPAD 30 % À l entrée à l hôpital > 50 % Ferry et al 2007 Inserm 1999, Euronut/Seneca, Enquête Val de Marne 1988

5 Point clef «Toute perte de poids traduit toujours une insuffisance des apports caloriques alimentaires par rapport aux besoins»

6 Diminution de la prise alimentaire chez le sujet âgé Pas de modification de la DE rapportée à la masse maigre et à l activité physique. Défaut d hyperphagie compensatrice après une période de sous-alimentation.

7 Facteurs impliquées dans la diminution de la prise alimentaire. Augmentation des taux circulants de facteurs Anorexigène : CCK Augmentation des seuils gustatifs et olfactifs Diminution de la prise alimentaire Diminution des taux circulants de facteurs orexigènes Ghréline, neuropeptide Y Ralentissement de la vidange gastrique

8 Anorexie du vieillissement Odorat NPY Nitric oxide Diminution des prises alimentaires goût Testosterone masse grasse Leptine TNF Cholesystokinin Nerf Vague Relaxation Adaptative Vidange Antral précoce Diminution de la contenance gastrique Morley JE, et al.. Pharm, Biochem Behavior. 50(3):369-73, 1995

9 Physiopathologie de la cachexie cancéreuse Rôle essentiel de l anorexie mais insuffisant Cachexie cancéreuse : synd. Métabolique avec dénutrition dont la correction nécessite le traitement de la tumeur Amaigrissement touchant les compartiments protidiques et lipidiques

10 Anthropométrie Circonférence musculaire brachiale DEXA Impédancemétrie TDM, IRM

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12 Anorexie Augmentation de la DE Altérations métaboliques Inflammation Hypercatabolisme Tumeur Hôte traitements

13 Physiopathologie de la cachexie Goût, odorat douleur cancéreuse Sdr dépressif Anorexie Ghrélino Résistance Produits de secrétion tumorale (PIF, LMF) Catabolisme musculaire lipolyse Inflammation / contrôle de la prise alimentaire leptine Facteur liés à la tumeur Dysfonctionnement hypothalamique Réponse immune de l organisme

14 Conséquences de la dénutrition générales morbidité et mortalité prévalence des infections nosocomiales qualité de vie des malades cicatrisation complications postopératoires dépendance et charge en soin durée d hospitalisation coûts de prise en charge hospitalière

15 (1) D. Rigaud. Dénutrition, signes cliniques et biologiques, traitement. La Revue du Praticien, 1997; 47 :

16 Médico-socio-économique fonctionnelle cutanée conséquences métabolique Neuro-psychiatrique Déficit immunitaire

17 Conséquence de la dénutrition sur le cancer. Augmentation de la fréquence des complications infectieuses Diminution de la tolérance aux traitements Altérations de la qualité de vie Diminution de la survie Gianotti 2001 La dénutrition et ses complications directes seraient responsables de 20 % des décès

18 Conséquences de la dénutrition spécifiques en cancérologie Perte de poids > 10 % en chirurgie Perte de poids > 5 % en oncologie médicale complications postopératoires toxicité de la chimiothérapie toxicité de la radiothérapie survie qualité de vie

19 Intérêt de la prise en charge nutritionnelle Relation entre pronostic et dénutrition Optimisation des traitements Dénutrition : traitements plus courts Doses plus faibles Efficacité de la prise en charge nutritionnelle Étude INOGAD (820, >70 ans à risque) Intervention diet à chaque cycle Prise alimentaire augmentée : + 20 %

20 Impact de la PEC exemple du cancer de l ovaire 60% évolutifs

21 Modalités du dépistage HAS 2007 Toutes les personnes âgées 1 fois par an en ville 1 fois par mois en institution Lors de chaque hospitalisation Les personnes âgées à risque de dénutrition Surveillance plus fréquente à adapter aux risques. Cancer : facteur de risque majeur.

22 psycho-socio-environnementales agression Cancer dépendance Facteurs de risque iatrogénie Neuro-psychiatrique Trouble buccodentaire de la déglutition

23 Diagnostic Quand? Intégré au dispositif d annonce Comment? Données simples anthropométriques : Poids, taille, variation de poids Si 3 secteur : CMB Ingesta Tracer dans le dossier patient

24 Évaluation des consommations EVA???? SERVICE DIETETIQUE Nom : DATE PETIT DEJEUNER 2/6/09 Café au lait 1 Biscottes 2 Beurre 1 Confiture ½ 3/6/09 Café au lait ½ Pain 1 Beurre 1 Confiture ½ FICHE ALIMENTAIRE DEJEUNER GOUTER DINER COLLATION Carottes rapées ½ Poulet 1 Purée ½ Yaourt 1 Sucre 1 Pain ¼ Taboulé ½ Roti 1 Carottes vichy 1 Flan 1 Compote 1 Pain 1 Croissant 1 Potage 1 Jambon 1 tr Haricot verts 1 Fromage 1 Pomme ½ Pain ¾ Bouillon vermicelle 1 Omelette ¼ Epinards ½ Fromage 1 Banane 1 Pain 1 Soda 1 TAUX CALORIQUE Code

25 Le poids habituel Poids avant la maladie ou le séjour Combien pesiez-vous il y a 1 mois ou 6 mois?

26 Le poids A l entrée et une fois par semaine Pèse personne Tenue légère, sans chaussure, sans appui Lève malade ou chaise équipée d un système de pesée

27 La taille Toise murale Toise talon-genou

28 MNATM

29 Critères diagnostiques de dénutrition chez le sujet âgé. HAS avril 2007

30 Évaluation gérontologique standardisée International Society of Oncogériatrie Évaluation globale Autres facteurs de risque de dénutrition MNA

31 L HOPITAL DE JOUR D EVALUATION DES FRAGILITES ET DE PREVENTION DE LA DEPENDANCE

32 Indication du traitement nutritionnel Projet thérapeutique Discussion éthique EGS

33 Le meilleur stimulant de l appétit est le traitement de la tumeur, MAIS Rechercher les causes secondaires de diminution des apports: Infectieuses : mycose buccale, œsophagienne Mécaniques : état dentaire, nausées, gastroparésie, constipation, dyspnée, troubles de la déglutition Iatrogènes : polymédication, ttt anorexigènes, régimes restrictifs Habitudes alimentaires Dysgueusie Douleur Dépression Perte d autonomie, dépendance

34 Objectifs de la prise en charge : Couvrir les besoins nutritionnels Traiter la dénutrition. Plus la prise en charge est précoce, plus elle est efficace. Traiter le cancer

35 Recommandations Énergie périopératoire : 25 à 30 kcal/kg/j Médical : 30 à 35 kcal/kg/j SFNEP 2012 Protéines 1,2 à 1.5 g/kg/j Micronutriments : ANC

36 Modalités de la prise en charge nutritionnelle. Orale Conseils diététiques personnalisés CNO Entérale Parentérale

37 Quelle assistance nutritionnelle? Voie orale toujours privilégiée Nutrition entérale (NE) ou nutrition parentérale (NP)? Hiérarchie Pathologie en cause État nutritionnel

38 Hiérarchie Nutrition entérale toujours préférée Plus physiologique Plus simple Moindre morbidité Nutrition parentérale réservée aux situations où la nutrition entérale est : Impossible Insuffisante Contre indiquée.

39 Arbre décisionnel. SFNEP Évaluation de l état nutritionnel Normal Dénutrition Alimentation ingesta <2/3 ingesta > 2/3 ingesta < 2/3 adaptée des besoins des besoins des besoins Alimentation enrichie CNO Tube digestif fonctionnel Prise insuffisante oui non Nutrition entérale Nutrition parentérale

40 Conseils diététiques personnalisés Enrichissement Fractionnement Modification des textures Hydratation en dehors des repas

41 Impact de la PEC exemple du cancer colorectal et radiothérapie Dietary Counseling Improves Patient Outcomes: A Prospective, Randomized, Controlled Trial in Colorectal Cancer Patients Undergoing Radiotherapy Energy and protein intake patterns during intervention and follow-up for the three study groups; G1, dietary counseling based on regular foods; G2, supplements; G3, ad libitum intake. Ravasco P et al. JCO 2005;23: by American Society of Clinical Oncology

42 Alimentation enrichie Augmenter la densité calorique et protidique sans modifier le volume Influence du volume sur la prise alimentaire Olin et coll. JPEN 1996

43 Alimentation enrichie Il est indispensable de majorer l apport calorique et non pas seulement l apport protidique 1800 à 2400 : kcal 72 à 90 : +18 g de prot soit 72 kcal Manque : 528 kcal.

44 Alimentation fractionnée En cas de prises faibles aux repas principaux collations 5 à 6 prises par jour Au moins 2 heures avant/après repas

45 Compléments nutritionnels : Prescriptions médicales. Indications : Alimentation orale possible Alimentation classique ne couvrant pas les besoins nutritionnels.

46 Compléments nutritionnels oraux Lactée Jus de fruit Potage mixé mixé gâteaux céréales compote crème E : 1,25 à 2 kcal / ml P : 8 à 20 g/ portion

47 Surveillance évaluation HAS 2007 Poids et statut nutritionnel. Tolérance et observance du traitement Évolution des pathologies sous jacentes Estimation des apports alimentaires

48 Fréquence de surveillance normal dénutrition Dénutrition sévère Apports normaux 1 mois 15 jours Apports > 1/2 1mois 15 jours 1 semaine Apports < 1/2 1 semaine 1 semaine 1 semaine

49 Indication de la nutrition entérale Indications posées : Échec de la voie orale Impossibilité de la voie orale Éthique Choix de la voie Nasogastrique ( - de 3 à 6 semaines) gastrostomie

50 Chirurgie Limiter le jeûne Limiter l alitement péri opératoire Chirurgie digestive carcinologique Immuno nutrition péri opératoire Impact, oral impact» AFSSAPS 2005

51 Chimiothérapie Renutrition avant chimiothérapie Pendant : controversé Nutrition parentérale : Complications +++ Effet négatif sur la réponse tumorale? Prise en charge des effets secondaires Mucite vomissements

52 Radiothérapie Fonction du site Nutrition entérale : ORL

53 Points Clés Grande fréquence de la dénutrition Dépistage systématique Traitement nutritionnel : projet thérapeutique global.

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55 + Activité physique Maintien si actif Mise en place (stretching, marche lente) Kinésithérapie si alitement survie, QdV, force musculaire, asthénie, anxiété, estime de soi, récurrence Prise en charge globale réhabilitation

56 En phase de rémission Atteindre et maintenir un poids optimal Cancer du sein (grade A) Activité physique 150 min/semaine Éducation thérapeutique troisième plan cancer

57 Repères PNNS