Dossier d inscription périscolaire

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1 Service Affaires scolaires Dossier d inscription périscolaire Ce dossier sera à retourner au service Affaires scolaires Tout dossier incomplet sera renvoyé et l enfant ne pourra être accueilli. Pièces à fournir avec le dossier d inscription - Une photocopie du justificatif de domicile datant de moins de 3 mois - Une photocopie de l attestation d assurance indiquant que chaque enfant est couvert pour les risques liés à la fréquentation des services péri et extra scolaires - Un certificat médical détaillé obligatoire en cas d allergie alimentaire ou d un traitement médical accompagné d un Plan d Accueil Individualisé - Une attestation CAF datant de moins de 3 mois faisant apparaitre le QF ou un avis d imposition 2015 Pour tout renseignement, nous vous invitons à vous adresser à Service Affaires scolaires : Coordinateur TAP (Temps d Activité Périscolaire) : Mise à jour 10/08/16 Page 1 sur 5

2 Nous vous remercions de compléter les tableaux ci-dessous Enfant 1 Enfant 2 Enfant 3 Mise à jour 10/08/16 Page 2 sur 5

3 Fiche de renseignement «Famille» Personne(s) responsables(s) de(s) enfant(s) : Père Mère Autre (préciser), Adresse Téléphone domicile Téléphone portable Profession de l employeur Adresse de l employeur Téléphone professionnel Renseignements obligatoires N Allocataire CAF ou MSA : assurance scolaire et extrascolaire :. N police :.. Autorisation J autorise la prise et la publication de photographies de mon (mes) enfant(s) dans le cadre des activités périscolaires (presse, exposition, journal municipal, flyer, site de la ville, affichage écoles) : OUI NON Mise à jour 10/08/16 Page 3 sur 5

4 Autre(s) personne(s) à prévenir en cas d urgence et autorisées à venir chercher l enfant (*) / Qualité Téléphone En cas d accident grave il sera fait appel en priorité aux services d urgence. (*) si la personne est mineure, préciser son âge Observations médicales et régimes alimentaires Médecin traitant :. Tel : / Traitement ou autre renseignement médical Régime ou allergie alimentaire* *En cas d allergie alimentaire, un Projet d Accueil Individualisé devra obligatoirement être fourni (pour l établir, vous devez vous rapprocher du directeur de l école) Fait à.le Signature : Mise à jour 10/08/16 Page 4 sur 5

5 TARIFS DE LA GARDERIE PERISCOLAIRE Enfant résident sur la Commune Enfant hors Commune Fréquentation exceptionnelle 1 jour/mois gratuit gratuit Fréquentation jusqu à 5 jours/mois 5.55 /mois 7.05 /mois Fréquentation au-delà de 5 jours/mois : QF < < QF < < QF < < QF > < QF > < QF > 1500 QF > /mois 7.80 /mois /mois /mois /mois /mois /mois 8.25 /mois 9.80 /mois /mois /mois /mois /mois /mois TARIFS DE LA CANTINE SCOLAIRE Enfant résident sur la Commune Enfant hors Commune QF< /repas 1.52 /repas 300<QF< /repas 2.87 /repas 481<QF< /repas 3.15 /repas 706<QF< /repas 3.43 /repas 916< QF > /repas 3.57 /repas 1216 < QF > /repas 3.72 /repas QF > /repas 3.83 /repas Adultes 5.15 /repas Mise à jour 10/08/16 Page 5 sur 5