Limitations, arrêt des thérapeutiques actives: le point de vue du gériatre

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1 Limitations, arrêt des thérapeutiques actives: le point de vue du gériatre Arrêt des thérapeutiques actives est-ce choquant à partir d un certains âges?

2 Définitions «Arrêt des thérapeutiques actives»: Sous-entendu «arrêt de prise en charge?» AUCUNE SIGNIFICATION ILLEGAL Devoir du médecin: Limitation de traitement Arrêt de traitement Révision de traitement Arrêt des traitements invasifs, douloureux, inconfortables Mise en place de thérapeutique pour soulager physiquement, psychiquement En accord avec le souhait du patient

3 Loi «Kouchner» Loi du 9 juin 1999 : visant à garantir à tous l accès aux soins palliatifs (votée à l unanimité) Premier plan triennal de soins palliatifs «Toute personne dont l état le requiert a le droit d accéder aux soins palliatifs, les établissements de santé ont obligation d organiser cette prise en charge»

4 Loi «Kouchner» Reconnaissance du droit de la personne malade à s opposer à toute investigation ou thérapeutique Obligation faite à tous les établissements publics ou privés de développer une réponse en matière de soins palliatifs et de lutte contre la douleur Inscription des soins palliatifs dans les SROS ( Schémas régionaux d organisation sanitaire), et organisation des la rémunération des libéraux

5 Soins palliatifs = soins actifs et continus, pratiqués par une équipe interdisciplinaire en institution ou à domicile. Objectifs: soulager la douleur, apaiser la souffrance psychique, sauvegarder la dignité de la personne malade et à soutenir son entourage

6 Droits des malades Loi du 4 mars 2002 Article 3: La personne malade a droit au respect de sa dignité Le secret médical est partagé par l équipe de professionnels, ainsi qu avec la famille et la personne de confiance sauf opposition du patient Droit au soulagement de la douleur Vie digne jusqu au décès

7 Code de Santé Publique Article R : Le médecin doit s'abstenir de toute obstination déraisonnable dans les investigations ou thérapeutiques et peut renoncer à entreprendre ou poursuivre des traitements qui apparaissent inutiles, disproportionnés ou qui n'ont d'autre objet ou effet que le maintien artificiel de la vie. Article R : Accompagner la fin de vie Le médecin doit accompagner le mourant jusqu à ses derniers moments, assurer par des soins et mesures appropriés la qualité d'une vie qui prend fin, sauvegarder la dignité du malade et réconforter son entourage. Il n'a pas le droit de provoquer délibérément la mort.

8 Vieillissement Fragilité Limitation de soins Quand faut-il agir pour ne pas perdre de chance? Quand faut-il se limiter pour ne pas nuire? Forum du Vendredi 6 novembre 2015 EHPAD de Landivisiau Dr TRINH Olivier Service de Médecine Gériatrique Avec le soutien de Françoise CAUGANT Psychologue clinicienne Equipe Mobile Douleur Soins Palliatifs

9 Thèmes abordées Définition du vieillissement Quelques chiffres Grands concepts L apport d une discipline: la médecine gériatrique Définition de l âgisme Poursuite ou limitation de soins, l exemple de l oncogériatrie Balance bénéfice risque Maladie Indication théorique de traitement Patient Limitation de soins

10 Thèmes abordées Définition du vieillissement Quelques chiffres Grands concepts L apport d une discipline: la médecine gériatrique Définition de l âgisme Poursuite ou limitation de soins, l exemple de l oncogériatrie Balance bénéfice risque Maladie Indication théorique de traitement Patient Limitation de soins

11 Définition du vieillissement Qu est ce que le vieillissement en pratique? Processus naturel Ce n est pas une maladie MAIS existence de pathologies qui vont entraver le vieillissement d où le terme «vieillissement pathologique»

12 Thèmes abordées Définition du vieillissement Quelques chiffres Grands concepts L apport d une discipline: la médecine gériatrique Définition de l âgisme Poursuite ou limitation de soins, l exemple de l oncogériatrie Balance bénéfice risque Maladie Indication théorique de traitement Patient Limitation de soins

13 Quelques chiffres

14 Quelques chiffres Vieillissement = enjeu de santé publique: Préserver l autonomie fonctionnelle de l espérance de vie nombre de sujets âgés nombre de sujets jeunes PROBLEMATIQUE DU GRAND AGE Comment financer la dépendance des sujets âgés? - Intérêt des campagnes de prévention et de la promotion du «bien vieillir» - Eviter de faire peser ce financement sur la population risque d AGISME - RAPPEL: le système de soins est né grâce à la solidarité et aux cotisations de nos aînés

15 Thèmes abordées Définition du vieillissement Quelques chiffres Grands concepts L apport d une discipline: la médecine gériatrique Définition de l âgisme Poursuite ou limitation de soins, l exemple de l oncogériatrie Balance bénéfice risque Maladie Indication théorique de traitement Patient Limitation de soins

16 4 concepts 4 concepts dans le vieillissement: Le vieillissement EN SANTE Le vieillissement NORMAL La FRAGILITE Le vieillissement PATHOLOGIQUE

17 4 concepts Vieillissement EN SANTE: absence ou atteinte minime des fonctions physiologiques absence de pathologie dimension subjective importante incluant les notions de «bien être» et de «satisfaction de vie»: intrication des fonctionnement physique, mental et psychosocial Objectif principal de la «gériatrie préventive»

18 4 concepts La FRAGILITE: Frontière floue avec le vieillissement pathologique: patients dits «fragiles» fragilité = concept gériatrique dès années 70 = état d instabilité: avec risque de perte fonctionnelle Ou de majoration de la perte fonctionnelle existante.

19 4 concepts Vieillissement PATHOLOGIQUE: pathologie sévère évolutive ou compliquée handicap et grande dépendance, parfois rejet social: 50 % des sujets présentent une altération cognitive besoin sanitaire élevé coût économique élevé

20 Concept en image Performance 1: vieillissement physiologique 2: maladie chronique 3: maladie aigüe Fragilité SEUIL PATHOLOGIQUE Temps

21 Thèmes abordées Définition du vieillissement Quelques chiffres Grands concepts L apport d une discipline: la médecine gériatrique Définition de l âgisme Poursuite ou limitation de soins, l exemple de l oncogériatrie Balance bénéfice risque Maladie Indication théorique de traitement Patient Limitation de soins

22 L apport d une discipline: la médecine gériatrique Spécialité médicale concernée par: affections physiques, mentales, fonctionnelles, sociales en soins aigus, chroniques, de réhabilitation, de prévention et en fin de vie des malades âgés. Vieillissement hétérogène risque de fragilité: multiples pathologies évolutives requérant une approche globale. diagnostic est souvent difficile, Éviter une réponse au traitement retardée besoin de soutien médico-social nécessaire.

23 L apport d une discipline: la médecine gériatrique Discipline dépassant la médecine d organe Offre des soins supplémentaires au sein d équipes multidisciplinaires, Objectif essentiel optimiser l état fonctionnel des malades âgés améliorer la qualité de vie et l autonomie. En France, la médecine gériatrique concerne les patients > 75 ans

24 Thèmes abordées Définition du vieillissement Quelques chiffres Grands concepts L apport d une discipline: la médecine gériatrique Définition de l âgisme Poursuite ou limitation de soins, l exemple de l oncogériatrie Balance bénéfice risque Maladie Indication théorique de traitement Patient Limitation de soins

25 Définition de l agisme L'âgisme se manifeste par ces éléments : Attitudes ou préjugés envers les personnes âgées ou le processus du vieillissement. Pratiques discriminatoires visant l'exclusion des aînés. Pratiques institutionnelles et politiques qui perpétuent les stéréotypes sur la base de l'âge.

26 Le doux murmure de l âgisme Il est trop âgé pour recevoir ce traitement A quoi ça sert à son âge Le cancer évolue moins vite avec l âge Pourquoi vous ne me donnez pas de nouvelles, mon père ne comprend rien? Je veux bien me faire opérer mais mes enfants ne sont pas d accord Docteur vous m enverrez un double de votre compte rendu de consultation quand vous aurez vu ma mère Il est hors de question que mon père reste seul à la maison, je ne suis pas d accord qu il sorte

27 Concept en image SITUATION CLINIQUE - Décompensation aigüe - Associé à pathologies chroniques PATIENT - Compréhension de la maladie? Information - Pouvoir de décision INDICATION DE TRAITEMENT - Pour quel bénéfice? - Pour quel toxicité? PARCOURS DE VIE / SANTE - Histoire de vie psycho-social - Intéraction familiale - Intéraction sociétale (agisme?)

28 Thèmes abordées Définition du vieillissement Quelques chiffres Grands concepts L apport d une discipline: la médecine gériatrique Définition de l âgisme Poursuite ou limitation de soins, l exemple de l oncogériatrie Balance bénéfice risque Maladie Indication théorique de traitement Patient Limitation de soins

29 Poursuite ou limitation de soins: l exemple de l onco-gériatrie

30 Poursuite ou limitation de soins: l exemple de l onco-gériatrie S affranchir des difficultés dans la relation médecin malade Intérêt de l Evaluation Gériatrique Standardisée: Amélioration des diagnostics +++ Qualité de vie Mortalité ( 22% à 1 an ) Hospitalisations Entrée en institution Amélioration du statut fonctionnel Coût de prise en charge Lancet 1993 ; 342: JAGS 2010 ; 58 : 83 97

31 Poursuite ou limitation de soins: l exemple de l oncogériatrie Evaluation complète médico-psycho-sociale: - Comorbidités - Traitements usuels - Mode de vie / Famille - Autonomie pour les AVQ - Etat cognitif - Etat psychologique - Continence - Etat nutritionnel Trajectoire du vieillissement: - Perte d autonomie avant le cancer? - Perte d autonomie liée au cancer? MALADIE Connaître et comprendre le patient et sa maladie / avec sa maladie: QUEL AUTONOMIE A LE MALADE?

32 Autonomie et Vulnérabilité La vulnérabilité est la capacité à être blessé. Cela implique une responsabilité illimitée à l égard de l autre. LEVINASSE L homme est précaire donc précieux. JANKELEVITCH La vulnérabilité de l autre implique solidarité et responsabilité à son égard

33 Autonomie et Vulnérabilité Le but central de l action soignante est et restera de soigner. Obligation des soignants de respecter ce but qui doit être tempérée et équilibrée par l obligation de force égale qui est: d être aux services des projets de vie des patients et de respecter leur indépendance ou leur propre conception de la dignité.

34 Droits des malades Loi du 4 mars 2002: Article 4: Droit à l information (investigations, traitements, conséquences, risques ) Aucun acte sans un consentement éclairé du patient ou de la personne de confiance Accès aux données du dossier médical soit directement, soit par le médecin traitant

35 Thèmes abordées Définition du vieillissement Quelques chiffres Grands concepts L apport d une discipline: la médecine gériatrique Définition de l âgisme Poursuite ou limitation de soins, l exemple de l oncogériatrie Balance bénéfice risque Maladie Indication théorique de traitement Patient Limitation de soins

36 Balance bénéfice risque

37 Balance bénéfice - risque FACTEURS LIES A LA MALADIE ET SON TRAITEMENT Données de la littérature scientifique: indications et types de traitement Traitement pouvant avoir une action sur la maladie avec efficacité scientifique prouvée Sans pour autant être dénué d effets indésirables: Tout traitement = efficacité = effets indésirables Effets indésirables doivent rester «acceptables»: toxicité G1 / G2 / G3

38 Balance bénéfice risque FACTEURS LIES AUX PATIENTS: Données de l évaluation gériatrique standardisée Avis du patient: pas de traitement sans consentement

39 Balance bénéfice - risque BENEFICE > RISQUE BENEFICE = RISQUE BENEFICE < RISQUE

40 Maladie Indication théorique de traitement

41 Thèmes abordées Définition du vieillissement Quelques chiffres Grands concepts L apport d une discipline: la médecine gériatrique Définition de l âgisme Poursuite ou limitation de soins, l exemple de l oncogériatrie Balance bénéfice risque Maladie Indication théorique de traitement Patient Limitation de soins

42 Maladie Indication théorique de traitement Pour les patients «FRAGILE» Traitement anti-cancéreux = risque > bénéfice Effets indésirables > Effets bénéfiques: Aggravation de l autonomie Aggravation de la qualité de vie DOIT-ON INSTAURER LE TRAITEMENT? Question qui sous-entend: - Raisonnement en durée de vie? - Raisonnement en qualité de vie? Chez des patients avec réserves physiologiques diminuées DECISION PLURI-PROFESSIONNELLE

43 Principe de proportionalité et de futilité FUTILE: traitement qui apporte plus de souffrance ou d inconvénients que de bienfaits. Le bénéfice attendu doit l emporter sur la gène occasionnée, les effets indésirables induits Un patient n est pas obligé de subir un traitement considéré comme futile ou inutile pas plus qu un médecin ne sera obligé d offrir, d initier ou de maintenir un tel traitement. Il faut savoir laisser mourir un patient lorsqu il est clair que les seuls traitements disponibles causeront des effets nocifs et génèreront une souffrance supplémentaire disproportionnée par rapport aux perspectives que les moments supplémentaires de vie pourraient apporter. Cette règle de proportionnalité affirme qu il est contre-indiqué de prolonger la vie d un patient lorsque les mesures pour y parvenir comportent plus de souffrances que de bienfaits.

44 Loi Leonetti Loi du 22/04/2005: droit des patients et à la fin de vie Maintient l interdit de donner délibérément la mort les actes inutiles, disproportionnés ou n ayant d autre effet que le seul maintien artificiel de la vie peuvent être suspendus ou ne pas être entrepris Double effet: si un traitement pour soulager, a pour effet secondaire d abréger la vie, le malade et les proches doivent en être informés Pour les malades hors d état d exprimer leur volonté, la limitation des traitements doit avoir fait l objet d une décision collégiale et d une information des proches

45 Thèmes abordées Définition du vieillissement Quelques chiffres Grands concepts L apport d une discipline: la médecine gériatrique Définition de l âgisme Poursuite ou limitation de soins, l exemple de l oncogériatrie Balance bénéfice risque Maladie Indication théorique de traitement Patient Limitation de soins

46 Loi Leonetti Respect de la décision du patient, après l avoir informé des conséquences de sa décision. Cela doit être tracé dans le dossier du patient Directives anticipées qui doivent dater de moins de 3 ans avant l état d inconscience. Révocables à tout moment Si besoin, prendre l avis de la personne de confiance désignée par la personne malade

47 Loi Leonetti Limitation de traitement Lorsqu ils apparaissent inutiles, disproportionnés ou n ayant d autre effet que le seul maintien artificiel de la vie, ils (les actes) peuvent être suspendus ou ne pas être entrepris Ces actes ne doivent pas être poursuivis par une obstination déraisonnable Dans ce cas, le médecin sauvegarde la dignité du mourant et assure la qualité de sa vie en dispensant les soins visés à l article L

48 Loi Leonetti Limitation de traitement Lorsqu une personne en phase avancée ou terminale d une affection grave ou incurable, qu elle qu en soit la cause, décide de limiter ou d arrêter tout traitement, le médecin respecte sa volonté après l avoir informée des conséquences de son choix. La décision du malade est inscrite dans le dossier médical

49 Loi Leonetti Limitation de traitement impossibilité de s exprimer: la limitation de traitement susceptible de mettre la vie en danger ne peut être réalisé sans avoir respecté la procédure collégiale définie par le code de déontologie médicale Et sans que n aient été consultées : Soit la personne de confiance Soit la famille, à défaut un de ses proches les directives anticipées

50 La personne de confiance Lors de toute hospitalisation dans un établissement de santé, il est proposé au malade de désigner une personne de confiance Cette désignation est valable pour la durée de l hospitalisation à moins que le malade n en dispose autrement. La désignation doit être renouvelée à chaque nouvelle hospitalisation

51 Les directives anticipées Toute personne majeure peut rédiger des directives anticipées pour le cas où elle serait un jour hors d état d exprimer sa volonté Ces directives anticipées indiquent les souhaits de la personne relatifs à sa fin de vie concernant les conditions de limitation ou d arrêt de traitement A condition qu elles aient été établies moins de trois ans avant l état d inconscience de la personne, le médecin en tient compte pour toute décision d investigation, d intervention ou de traitement

52 Les directives anticipées Document écrit, daté et signé par leur auteur dûment identifié par l indication de ses nom, prénom et date de naissance. Si impossibilité d écrire, il peut être demandé à 2 témoins, (dont la personne de confiance si elle a été désignée) d attester que le document n a pu être rédigé par la personne elle-même et qu il est l expression libre et éclairée de sa volonté. Ces témoins indiquent leurs noms et qualité. Révocables, modifiables à tout moment, valable 3 ans, renouvelables par simple confirmation de l auteur Aisément accessibles (lieu, personne détentrice, dans le dossier )

53 L anticipation: une nécessité Pour le patient : S assurer de recueillir les désirs et souhaits de la personne, qui même dans un état démentiel, reste longtemps capable de donner son avis, son «sentiment» sur son projet de vie Pour la famille : être interlocuteur c est être reconnu comme existant dans la vie du patient, avoir de la valeur, celle qui lui est reconnue par le patient lui-même. Reconnaître et écouter sa famille, c est aussi le reconnaître et l écouter.

54 L anticipation: une nécessité Pour les soignants : dialogue, discussion, échanges, reconnaissance de la parole de chacun permet de mieux penser le patient dans sa globalité et d envisager un projet de soin partagé, cohérent pour la pratique quotidienne de soin des professionnels L anticipation exige une réévaluation clinique régulière, ce qui est judicieux à un moment, peut être non pertinent suite à l évolution de l état du patient. Dr Trinh F. Caugant juin 2015

55 Quand faut-il agir pour ne pas perdre de chance? Quand faut-il se limiter pour ne pas nuire? - Quelle est la maladie principale de ce patient? - Quel est son degré d évolution? - Quelle est la nature de l épisode actuel surajouté? Est-il facilement curable ou non? - Y a-t-il eu répétition récente d épisodes aigus rapprochés ou une multiplicité d atteintes pathologiques diverses? - Que dit le malade, s il peut le faire? - Qu exprime-t-il à travers son comportement corporel et sa coopération aux soins? - Quelle est la qualité de son confort actuel? - Qu en pense la famille? (tenir compte de ) - Qu en pensent les soignants qui le côtoient le plus souvent?

56 Merci de votre attention

57 Proposition de loi Claeys Léonetti Avril 2015 Des constats Méconnaissance de la loi Léonetti par les professionnels et le grand public Demande des citoyens «d être entendu», de voir leur volonté respectée quant à leur fin de vie Manque de confiance dans la manière dont le corps médical prend en compte la parole du patient en fin de vie Dr Trinh F. Caugant juin 2015

58 Proposition de loi Claeys Léonetti Avril 2015 Des constats 20% seulement des personnes en fin de vie bénéficient des soins palliatifs La formation des médecins est insuffisante en soins palliatifs Cloisonnement entre le curatif et le palliatif Mal mourir persiste en France ( douleurs mal soulagées, obstination déraisonnable, mort aux urgences) Dr Trinh F. Caugant juin 2015

59 Proposition de loi Claeys Léonetti Avril Développer la formation en soins palliatif pour les médecins et dès la formation initiale - Recueillir et prendre en compte les directives anticipées : celles-ci s imposent au médecin, un cadre de réaction sera défini selon que la personne est malade ou non (rédaction avec le soutien d un médecin), une alerte sera intégrée à la carte Vitale et création d un lieu centralisé et informatisé des DA. - Si les DA sont manifestement inappropriées, le médecin pourra s en délier après avis d un confrère et notification du refus. Elles seront valides dans le temps, modifiables. -Si il n y a pas de directives anticipées, primauté du témoignage de la personne de confiance, à défaut volonté de la personne portée par les proches Dr Trinh F. Caugant juin 2015

60 Proposition de loi Claeys Léonetti Avril 2015 Possibilité d une sédation profonde et continue jusqu au décès: - Arrêt des traitements qui maintiennent artificiellement en vie, y compris alimentation et hydratation Conditions dans lesquelles la sédation s impose au médecin à la demande du patient, de la personne de confiance ou le témoignage de la famille : - Phase terminale qui présente un symptôme réfractaire - A la demande du patient d arrêter tout traitement et que cela initie la phase terminale - Quand la personne ne peut plus s exprimer et que la situation relève d une d obstination déraisonnable Dr Trinh F. Caugant juin 2015