Asthme revisité ou phénotypes de l asthme du nourrisson et de l enfant

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1 Asthme revisité ou phénotypes de l asthme du nourrisson et de l enfant J JUST Centre de l Asthme et des Allergies Hôpital D enfants Armand Trousseau Paris 12

2 Conflits d intérêt Intérêts financiers : néant Liens durables ou permanents : néant Interventions ponctuelles : ALK, Stallergènes, Novartis Intérêts indirects : néant 2

3 Particularités pédiatriques de l asthme sévère Allergie Étiologie dominante de l Asthme Sévérité de l Asthme liée aux Exacerbations Allergiques Allergies associées à un asthme sévère Allergie alimentaire Dermatite atopique Rhinite allergique Sévérité de l asthme mal évaluée par les consensus Exacerbations VEMS vs petites voies aériennes «Triggers» Cas particulier du Nourrisson Asthmatique Analyse en Clusters une Analyse Globalisée

4 Asthme allergique est dominant chez l enfant L asthme n est pas une maladie mais un syndrome répondant à des phénotypes variés. Ces phénotypes d asthme ont des caractéristiques physiopathologique s différentes. Sally E Wenzel Asthma: defining of the persistent adult phenotypes Lancet 2006; 368 :

5 Sévérité de l Asthme liée 8e Congrès aux Francophone d'allergologie Exacerbations Allergiques 20.0 Mean sensitilazation score (mm) (mean and 95% CI) No Hospital Admission Single Admission Multiple Admission No Hospital Admission Multiple Admission Single Admission 0.0 Mould allergens Non-Mould allergens Driscoll BR, BMC Pulmonary 2005

6 Particularités pédiatriques de l asthme sévère Allergie Etiologie dominante de l Asthme Sévérité de l Asthme liée aux Exacerbations Allergiques Allergies associées à un asthme sévère Allergie alimentaire sévère «la plus IgE» Dermatite atopique la plus sévère et «la plus IgE» Rhinite allergique «la plus IgE» Sévérité de l asthme mal évaluée par les consensus Exacerbations VEMS vs petites voies aériennes «Triggers» Cas particulier du Nourrisson Asthmatique Analyse en Clusters une analyse globalisée

7 Allergie alimentaire sévère «la plus IgE» Probabilité de ne pas avoir d asthme Allergie alimentaire 567 enfants à risque de développer une AA, Association forte de risque de survenue d asthme en cas AA multiples et/ou sévère particulièrement chez les enfants âgés de plus de 6 ans. Schröder CEA 2009;39:

8 Particularités pédiatriques de l asthme sévère Allergie Etiologie dominante de l Asthme Sévérité de l Asthme liée aux Exacerbations Allergiques Allergies associées à un asthme sévère Allergie alimentaire sévère «la plus IgE» Dermatite atopique la plus sévère et «la plus IgE» Rhinite allergique «la plus IgE» Sévérité de l asthme mal évaluée par les consensus Exacerbations VEMS vs petites voies aériennes «Triggers» Cas particulier du Nourrisson Asthmatique Analyse en Clusters une analyse globalisée

9 La dermatite atopique la plus IgE Somme des SA trophallergènes est associée DA sévère p >0, nourrissons dont 44% suivis à 5 ans, 46% de DA sévère à inclusion, à l âge de1 an : 34% de SA (œuf, LDV, Arachide 97% des SA trophallergènes) SA aux trophallergènes (à l âge de 1 et 2 ans) prédit SA pneumallergènes (à l âge de 5 ans) OR= 2,8 (IC 95% 1,6-5) p < 0,001 SA = sensibilisation allergénique Just J, Deslandes E, Nemni A, Sahraoui F, Pansé I, Chevret S, Fouere S, Bourrat E, et Morel P Analyse descriptive de l évolution des sensibilisations allergéniques chez le nourrisson et le jeune enfant atteint de dermatite J. Just atopique (Paris) : cohorte ORLAC. 5e Congrès Français d Allergologie (CFA) Paris Avril 2010.

10 Dermatite atopique la plus IgE DA dans le premières années de vie est associée à une augmentation du risque d apparition d Asthme surtout chez le garçon et en cas de sensibilisation allergique Lowe JACI 208;121:

11 Renate Nickel, J Allergy Clin Immunol 2009;123:911-6

12 Particularités pédiatriques de l asthme sévère Allergie Etiologie dominante de l Asthme Sévérité de l Asthme liée aux Exacerbations Allergiques Allergies associées à un asthme sévère Allergie alimentaire sévère «la plus IgE» Dermatite atopique la plus sévère et «la plus IgE» Rhinite allergique «la plus IgE» Sévérité de l asthme mal évaluée par les consensus Exacerbations VEMS vs petites voies aériennes «Triggers» Cas particulier du Nourrisson Asthmatique Analyse en Clusters une analyse globalisée

13 Rhinite allergique «la plus IgE» Rochat JACI 2010

14 Particularités pédiatriques de l asthme sévère Allergie Etiologie dominante de l Asthme Sévérité de l Asthme liée aux Exacerbations Allergiques Allergies associées à un asthme sévère Allergie alimentaire sévère «la plus IgE» Dermatite atopique la plus sévère et «la plus IgE» Rhinite allergique «la plus IgE» Sévérité de l asthme mal évaluée par les consensus Exacerbations VEMS vs petites voies aériennes «Triggers» Cas particulier du Nourrisson Asthmatique Analyse en Clusters une analyse globalisée

15 Scores internationaux mal adaptés à l asthme de l enfant NAEPP (6-11) GINA (6-11) Physician assements (6-11) Mild Severe Moderate NAEPP (12-18) GINA (12-18) Physician assements (12-18) Mild Severe Moderate Mild Moderate Severe TENOR Study Miller JACI 2005

16 Particularités pédiatriques de l asthme sévère Allergie Etiologie dominante de l Asthme Sévérité de l Asthme liée aux Exacerbations Allergiques Allergies associées à un asthme sévère Allergie alimentaire sévère «la plus IgE» Dermatite atopique la plus sévère et «la plus IgE» Rhinite allergique «la plus IgE» Exacerbations «Triggers» Cas particulier du Nourrisson Asthmatique Analyse en Clusters une analyse globalisée

17 Wildhaber JH Respir Care. 2007;52:

18 Sévérité de l asthme mal évaluée par les consensus :VEMS vs petites voies aériennes Scan view close to bronchiolitis obliterans Lee, CHEST 2004

19 Particularités pédiatriques de l asthme sévère Allergie Etiologie dominante de l Asthme Sévérité de l Asthme liée aux Exacerbations Allergiques Allergies associées à un asthme sévère Allergie alimentaire sévère «la plus IgE» Dermatite atopique la plus sévère et «la plus IgE» Rhinite allergique «la plus IgE» Exacerbations VEMS vs petites voies aériennes Cas particulier du Nourrisson Asthmatique Analyse en Clusters une analyse globalisée

20 Triggers ou les Facteurs déclenchants des exacerbations Facteurs environnementaux Infection virale Exposition Allergénique Pollution de l air Infections bactérienne Stress Exercice /air froid

21 Trigger(s) associés à la sévérité de l asthme European Task Force EurResp J 2006 EVW : wheezing only during colds and asymptomatic between episodes, MTW : wheezing during colds but also symptomatic between episodes with other triggers such as house dust, grass, pets, tobacco smoke, exercise or cold air

22 Trigger(s) associés à la sévérité de l asthme 62 contrôles et 62 siffleurs récurrents âgés de 4 à 6 ans FeNO, l index de la clearance spécifique, la conductance et les résistances des voies aériennes MTW est associé à une fonction respiratoire anormale (surtout la conductance) indépendamment de statut atopique et du contrôle Le FeNO est associé au mauvais contrôle et à l atopie Sonnappa JACI 2010

23 Particularités pédiatriques de l asthme sévère Allergie Etiologie dominante de l Asthme Sévérité de l Asthme liée aux Exacerbations Allergiques Allergies associées à un asthme sévère Allergie alimentaire sévère «la plus IgE» Dermatite atopique la plus sévère et «la plus IgE» Rhinite allergique «la plus IgE» Sévérité de l asthme mal évaluée par les consensus Exacerbations VEMS vs petites voies aériennes «Triggers» Cas particulier du Nourrisson Asthmatique Analyse en Clusters une analyse globalisée

24 Risque d asthme en période préscolaire Population générale PARIS Stein et al. Thorax; 1997;52: Olga E, JACI 2011;127:505-12

25 Particularités pédiatriques de l asthme sévère Allergie Etiologie dominante de l Asthme Sévérité de l Asthme liée aux Exacerbations Allergiques Allergies associées à un asthme sévère Allergie alimentaire sévère «la plus IgE» Dermatite atopique la plus sévère et «la plus IgE» Rhinite allergique «la plus IgE» Sévérité de l asthme mal évaluée par les consensus Exacerbations VEMS vs petites voies aériennes «Triggers» Analyse en Clusters une analyse globalisée

26 Analyse en Clusters une analyse globalisée Clusters analysis is an unsupervised statistical method could separate various asthma phenotypes Those phenotypes should be, as homogeneous as possible and should have less overlap as possible with other phenotypes On the next studies, the following parameters have been evaluated for separate these phenotypes Gender Body Mass Index Age of onset Atopic features Airway obstruction Asthmatic treatments Airways inflammation

27 ENFANT D AGE SCOLAIRE

28 Phénotypes de l enfant asthmatique Age = 10.3 (10.0 ; 10.6) Severe asthma with bronchial Obstruction n =72 Mild asthma n = 140 BMI = 20.0 (19.1 ; 21.0) vs Neutropils count= 3423 (3082 ; 3762) vs 2767 IgG =11.7 g/l (11.2 ; 12.3) vs 8.6 IgA = 1.8 g/l (1.6 ; 1.9) vs 1.1 IgM = 1.3 g/l (1.1 ; 1.4) vs FEV1 = 82 % PV (78 ; 86) vs 97% Age = 8.8 (8.5 ; 9.2) Asthma with severe exacerbations and multiple allergies n= children mild-moderate and to severe asthma aged 6 to 12 years were pooled to identify distinct asthma phenotypes by applying clustering method J Just et al Eur Resp Journal Eosinophils count = 734 (650 ; 817) vs 454 Basophils count = 42 (34 ; 50) vs 3 Total IgE =805 (657 ; 952) vs 450 Nb sensitizations food allergens=0.3 (0.2 ; 0.5) vs 0.0 inhaled allergens=3.0 (2.6 ; 3.5) vs Severity related to uncontrolled asthma despite high doses ICS and higher hospitalization rate

29 Phénotypes d asthme en cluster chez l enfant Pas de relation avec le GINA J Just et al Eur Resp Journal 2012

30 ENFANT D AGE PRESCOLAIRE

31 Sévère corticoresistant Analyses en cluster chez le Léger viro induit nourrisson Atopique à facteurs déclenchant multiples Non-specific inflammatory markers** Blood neutrophils IgG IgA IgM α-1 Antitrypsin Ferritine Atopic markers Positive Phadiatop Infant Total IgE 45 ku/l Blood eosinophils 470/mm 3 Chest X-ray Bronchial syndrome and/or pulmonary distension Alveolar syndrome and/or atelectasis Mild EVW (n=327) Nonatopic Uncontro lled Wheeze (n=157) Atopic MTW (n=67) p-value* 0.55 <.0001 < <0.001 <0.001 <0.001 <0.001

32 Analyses en cluster chez le nourrisson Atopique à facteurs déclenchant multiples Léger viro induit Sévère corticoresistant Just JACI 2012 in press

33 Phénotypes et Environnement Total Cohor t (n=551) Cluster 1 Mild EVW (n=327) Léger viroinduit Cluster 2 Non-Atopic Uncontrolle d Wheeze (n=157) Sévère corticoresistant Cluster 3 Atopic MTW (n=67) Atopique à facteurs déclanchants multiples p-value* Breast feeding 3months Tobacco smoke exposure Day care attendance Mold exposure Cockroache exposure Overcrowding Furred pet exposure

34 Analyses en cluster chez le nourrisson 4 3,5 Atopic severe phenotype (3.2%) 3 2,5 2 1,5 1 Atopy score Reference group (69.4%) Non atopic severe phenotype (10.7%) 0,5 0 Mild phenotype (16.7%) -0,5-0,5 0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 Severity score The disk area is proportional to the prevalence of the phenotype. Severity score = sum of the variables recurrent wheeze, limitation in daily activities, sleep disturbance, visit to the emergency room of the hospital, admission to the hospital, use of inhaled bronchodilators and use of inhaled corticosteroids Atopy score = sum of the variables atopic dermatitis, eosinophilia 470 eosinophils/mm 3, total IgE 45 U/mL, allergenic sensitization, allergenic sensitization 0.70 U/mL and multiple sensitization Herr JACI 2012

35 CCL :Asthme se décline au pluriel et la prise en charge dépend du phénotype Prévalence de pathologies obstructives Asthme viro induit Enfance Asthme Allergique BPCO Adulte