URGENCES en Hématologie Leucémies Aigues. Journée du 01 Decembre 2012

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1 URGENCES en Hématologie Leucémies Aigues Journée du 01 Decembre 2012

2 Les leucémies aiguës constituent une urgence à la fois diagnostique et thérapeutique. Elles nécessitent d effectuer, en parallèle et très rapidement, la recherche et la prise en charge de complications ainsi que l'identification de la maladie en vue d adapter le traitement au patient et au type de leucémie. Ce sont des maladies qui engagent rapidement le pronostic vital si elles ne sont pas traitées.

3 Il n existe pas de signe spécifique révélateur des leucémies aiguës. Deux situations cliniques sont possibles : le patient présente peu de symptômes et le diagnostic est suspecté devant un hémogramme évoquant une atteinte médullaire ; moins fréquemment, le tableau clinique initial peut être grave, avec des complications potentiellement vitales liées aux cytopénies (anémie, infections, hémorragies) ou à la proliferation, qui nécessitent une hospitalisation en urgence en milieu spécialisé. Il est à noter qu une asthénie inhabituelle et durable peut être révélatrice d une leucémie aiguë.

4 Les causes de mortalité en induction évoluent en fonction du temps CIVD

5 Leucémies Aigues Hyperleucocytaires

6 Leucémies Aigues Hyperleucocytaires Reflet du syndrome Tumoral (de la masse tumorale ) Le risque est différent dans une Leucémie Aigue Lymphoblastique et dans une Leucémie Aigue Myeloide. Risque LAM > LAL Le risque augmente de façon corrélé au nombre de Globules Blancs

7 LA Hyperleucocytaires Complications précoces Syndrome de Leucostase pulmonaire et cérébrale Détresse Respiratoire Troubles Neurologiques Syndrome hémorragique Thrombocytopénie CIVD Hypofibrinogénémie Syndrome de lyse tumorale Spontané Chimio-Induit

8 Syndrome de Leucostase Troubles de la microcirculation pulmonaire et cérébrale Taille blastes / Déformabilité Adhérence accrue ( molécules d adhésion) Activation locale Contexte cytokinique Facteurs Favorisants Type LAM: Contingent Monocytaire (LAM4 ou M5) Transfusions globulaires

9 Femme de 51 ans Asthénie depuis 1 mois Toux, Dyspnée, Fièvre à 39 C Ex Clinique: Crépitants diffus, Pas de tirage. SaO2 ss 8l/mn = 93% Lenteur d idéation Biologie : Leucocytes: /mm3 dont 99% de blastes Hb 6.9 gr/dl Plq = /mm3 LAM 5a, GB /mm3; Myélogramme: 98% de blastes volumineux, sans corps d Auer Avec différenciation monoblastique = M5a Iono: Kaliémie=2.2 mmol/l Créatininémie=153µmol/l Calcémie: 2.05 mmol/l, Phosphorémie:0.40mmol/l. LDH: 4200UI/l Hémostase: TP: 45%, Fibrinogéne: 2.6gr/dl, D-Dimères:7000, CS:+++ Gazométrie ph:7.46, PaO2:30mmHg, PaCO2:35 mmhg

10 LA Hyperleucocytaires Prise en Charge Symptomatique 1. Oxygénothérapie Ventilation si besoin (cf Topo Réa) 2. Prise en charge Fièvre / Neutropéne (cf Topo Infections) 3. Eviter Transfusions de culots globulaires trop rapidement Trouble de Rhéologie qui aggrave l échange gazeux déficient 4. Prévention de la lyse (sans surcharge): - Hyperhydratation, sans alcalinisation: 2 à 3 litres /m2 - Uricolytiques : Rasburicase = Fasturtec : 0,2mg/kg x1 - Si besoin, Hemofilration preventive / EER - Pas de correction de l hypokaliémie. - Pas de correction de l hypocalcémie. - Hyperphosphorémie (Aucun intérêt des chélateurs : pas d absorption digestive).

11 LA Hyperleucocytaires Prise en Charge (2) 5. Traitement de la CIVD / Thrombopénie - Maintenir plaquettes élevées (Prévention Hémorragie intra-alvéolaire secondaire) Recommandations classsiques > /mm3 - Suivi Fibrinogene/ TP Substitution PFC (fibrinogène <1gr/l, TP < 35%) 6. Corticoides (Dexamethasone) Diminution "activation cytokinique" locale.

12 LA Hyperleucocytaires Prise en Charge (3) Etiologique (rapide) Chimiothérapie cytotoxique Urgent Debut progressif si possible (Lyse tumorale+++) # si LAM: - Hydroxyurée (Hydrea ) y compris à fortes doses 50mg/kg/j puis, ds 2éme temps, Chimiotherapie IV (Anthracyclines- Cytarabine) - Chimiothérapie d emblée Aracytine IVSE en 1 er ½ Dose d Anthracycline # si LAL: - Corticostéroides +/-si besoin doses de Cyclophosphamide +/- Alcaloides

13 Devenir J5: GB:0.3 G/L; Hb:9.4gr/dl, Plq: Kaliémie:3.3 mm, Creat:70, Phosphore:1.03, PaO2:95 SaO2:99% ss 4litres Récupération Hématologique à J31 RC

14 Leucostase Pulmonaire J1 J5

15 Survie en fonction de la leucocytose initiale

16 50% décès

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18 Symptomatologie : Respiratoire Pulmonaire

19 SLT biologique HyperUricémie: Augmentation > 25% HyperKaliémie Augmentation > 25% HyperPhosphorémie Augmentation > 25% HypoCalcémie Diminution > 25% Définition

20 Impact du SLT sur le pronostic Mortalité IRA en réa Inadéquation chimiothérapie Sous dosage: perte efficacité Surdosage: gain toxicité Remise en question des schémas thérapeutiques curateurs: Allogreffe Autogreffe Protocoles intensifs Adaptation des autres traitements Antibiotiques Antifongiques Antalgiques

21 Facteurs déclenchant Chimiothérapies cycles dépendantes Anthracycline Etoposide Corticothérapie Même à faible doses dans les pathologies lymphoïdes SLT spontané +++

22 Particularité du SLT spontané Hyperuricémie et élévation des LDH constantes Absence fréquente d hyperphospatémie Insuffisance rénale aiguë possible (néphropathie urique) Souvent absence d hyperkaliémie Hypokaliémie et hypophosphorémie fréquentes Signes de gravité Témoins du renouvellement cellulaire rapide et de la forte masse tumorale A ne pas corriger (risque d hyperkaliémie et d hyperphosphorémie lors de la lyse tumorale)

23 Hyperuricémie Adénosine Guanosine Inosine Hypoxanthine Allopurinol - Xanthine + Hyperdiurése alcaline - Urate oxydase recombinante ACIDE URIQUE + Allantoïne URATES Solubilité urinaire > 10/Ac. urique

24 Pas d alcalinisation urinaire si l uricémie est contrôlée Pas de correction isolée de l hypocalcémie Ca ++ x Po = 4 > 4.6 ph urinaire alcalin

25 Hyperkaliémie Manifestations rares A partir d une kaliémie normale ou basse Jamais de correction de l hypokaliémie avant début de la chimiothérapie Apparaît 6 à 72 heures après le début de la chimiothérapie Libération du potassium intracellulaire Exacerbée par IRC IRA Acidose Le taux de LDH est le meilleur marqueur de l intensité de la lyse tumorale et n est influencé ni par l IRA, ni par l EER

26 C.I.V.D

27 Lésion endothéliale Substances activatrices CIVD Agrégation plaquettaire généralisée Dépôt intravasculaire de fibrine (thrombose) Fibrinolyse Consommation de Plaquettes et Facteurs de Coagulation Occlusion vasculaire Inhibition coagulation Et Fonction plaquettaire Défaillance Hémostase Saignement

28 CIVD: Biologie Activation de la Coagulation Activation du complexe prothrombinase (Va-Xa) Consommation des facteurs: TP TCA ( f VIII) f II, f V fibrinogéne (consommation-dégradation) Consommation des plaquettes Activation du systéme fibrinolytique Présence monomères de fibrine et produits de dégradation: D- Dimères +++ et Complexes solubles++

29 CIVD: Traitement ETIOLOGIQUE : SUBSTITUTIF: Transfusion plaquettes (> /mm3) PFC : Essayer de maintenir Fg > 1gr/l ou TP > 40% (voire Concentré de Fibrinogène) PREVENTIF: Héparinothérapie: Non recommandée

30 Autres Urgences LA Atteinte du SNC Plus frequente ds LAL, LAM Hyperleucocytaires, LAM avec contingent monocytaire Traitement local le plus rapidement possible = Injection Intra-thécale de Chimiothérapie

31 Autres Urgences LA Le Cas de la LAM3 : Leucemie aigue Promyélocytaire Presentation clinique souvent plus hémorragique Biologie: Fréquence des formes leucopéniques et critère hyperleucocytaire (GB: /mm3) Fréquence de la CIVD associée Traitement: Dés suspicion: ATRA (Vesanoid ) 45 mg/m2/j (Non délétère si fait par excés) Prise en charge CIVD (cf) Si GB >10.000/mm3 Chimiothérapie en urgence Dexamethasone 10 mg x2/j

32 Autres Urgences LA Gros Médiastin / Syndrome Cave Supérieur Association LAL-T / Sarcome Prise en charge: LAL: Corticothérapie Sarcome: Chimiothérapie Tjrs si signes de compression gros vaissaux= Anticoagulation avec transfsusion plaquettaire pour maintenir Plaquettes >50.000/mm3

33 SANS OUBLIER Les leucémies aiguës sont des urgences thérapeutiques. Dans ce cadre, le dispositif d annonce peut être adapté : - dans un premier temps, annonce de l urgence de la situation et de la mise en route du traitement - dans un second temps, annonce du diagnostic précis avec les résultats biologiques complets et l avis rendu en réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP)8. Faire tous les prélèvements du diagnostic: Caryotype Prélevement pour Biologie Moléculaire Pas forcement nécessaire dans le choix initial Fondamental dans les chois thérapeutiques ultérieurs.

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36 Historiquement, les hémorragies étaient une cause majeure de décès lorsque le support transfusionnel n était pas aussi développé qu actuellement. Les recommandations de transfusion prophylactique en concentrés plaquettaires ont contribué à l amélioration de ces complications (18, 19). Les localisations cérébrales des hémorragies concernent 5 à 10 % des LAM et jusqu à 18 % des LAM3 (leucémie aiguë promyélocytaire) avec une mortalité de presque 70 % (20). Ainsi un concentré plaquettaire doit être transfusé aux patients sans syndrome hémorragique et présentant un taux de plaquettes inférieur à En revanche la pré- sence d une hémorragie potentiellement sévère tel qu un saignement digestif ou neuroméningé doit faire porter ce seuil à au moins Les hémorragies rétiniennes suspectées (scotomes, flou visuel) ou objectivées au fond d œil doivent aussi faire réévaluer le seuil transfusionnel.