Les enseignements de la recherche-action CAPEDP.

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1 De la prévention à la prise en charge: expériences de terrain Les enseignements de la recherche-action CAPEDP. Une intervention à domicile destinée aux familles les plus fragiles Romain Dugravier, pédopsychiatre Centre Hospitalier Sainte-Anne, Inserm U669 et l équipe CAPEDP

2 L équipe de recherche Romain Dugravier Antoine Guedeney Thomas Saias Florence Tubach Tim Greacen Susana Tereno &The CAPEDP Study Group

3 La prévention périnatale en France Très variable selon les territoires Articulation parfois difficile entre les différentes institutions (PMI, maternités, CMP ) Des disparités fortes selon la population accueillie: temps de consultation du simple au double/ accent plus ou moins fort sur la VAD Malgré des outils riches (carnet de santé, examens de santé systématiques, entretien prénatal précoce) et une couverture du territoire par la PMI, les services de psychiatrie de l enfant et adulte 3

4 4 Le projet CAPEDP ( )

5 Les partenaires institutionnels Services de psychiatrie (APHP, Ville-Evrard, Maison-Blanche) Laboratoire de recherche de l Hôpital Maison- Blanche URC Paris-Nord 10 maternités AP-HP PMI de Seine-Saint-Denis PMI des Hauts-de-Seine Financement : PHRC National + INPES 5

6 Les origines du projet CAPEDP Un colloque: prévenir et intervenir en santé mentale en octobre 2003: R.Tremblay, T.B.Brazelton, H.Davis Une problématique de recherche issue de la pratique clinique de pédopsychiatres sur des territoires défavorisés ü Inégalité d accès aux soins ü Engagement incertain des familles avec la PMI ü Accueil trop tardif en service de pédopsychiatrie

7 Les recherches pionnières «Fantômes dans la chambre d enfant», S.Fraiberg, 1975 «Psychothérapie mère-nourrisson dans les familles à problèmes multiples». Stoleru, Morales-Huet, 1990 Nurse Family Partnership, Olds,1991

8 Modèles théoriques du projet CAPEDP La psychologie communautaire (Rappaport) La théorie de l attachement (Bowlby, Lyons-Ruth ) Le modèle écologique (Bronfenbrenner) La videoscopie (Downing, VIPP, STEEP)

9 Les objectifs de CAPEDP: multiples Objectifs principaux: ü Prévenir la dépression postnatale (à 3 mois) ü Amélioration de l environnement à domicile (à 18 mois) ü Prévenir les troubles du comportement de l enfant à 2 ans Multiples objectifs intermédiaires ü Soutien social ü Usage des services (PMI ) ü Attachement mère-enfant, santé de la mère 9

10 CAPEDP une intervention préventive précoce Des familles intégrées dans l étude avant la naissance de l enfant, à partir de facteurs de risque identifiés 440 femmes recrutées puis randomisées ü Un groupe «intervention», bénéficiant des VAD ü Un groupe «suivi comme d habitude» Des visites d évaluation régulières jusqu aux deux ans de l enfant

11 Critères d inclusion Enceintes de moins de 27 semaines Moins de 26 ans Primipares ET au moins l un de ces 3 critères : ü < 12 années de scolarité ü Faibles revenus ü Se déclarant socialement isolée. Parlant suffisamment le français pour bénéficier de l intervention

12 CAPEDP : une intervention spécifique Intervention précoce (< 27e semaine d'aménorrhée) Intervention soutenue (2 à 4 x/mois pendant la 1ere année) Intervention durable (27 mois d intervention) Intervention évaluée (6 temps de l inclusion jusqu aux 2 ans de l enfant) Intervenantes (psychologues) supervisées

13 Zone d étude 13

14 Recrutement 27 mois de recrutement Bonne acceptation par les institutions et les familles concernées 50% d acceptation en maternité (~850 personnes éligibles rencontrées) 50% de perdus de vue à 18 mois de vie 14

15 Rythme des VAD Fréquence des VAD N VAD 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0, Mois d'intervention Une intervention plutôt intense en périnatal Décroissant progressivement Adaptée à chaque famille 15

16 Description de la population de CAPEDP Des mères jeunes: 22.3 ans 82.2% avec un faible niveau d études 45.4% éligibles pour la CMU/AME 24.7% seules pour élever leur enfant 44.2% ne vivent pas en couple 50 % de grossesses non planifiées 40.9% d interruptions de grossesse préalables (IVG, FCS) 52.3 % nées hors de France (migrantes 1 ère génération) 16

17 Résultats: la dépression périnatale (EPDS) Pas d effet significatif de l intervention sur la DPN à 3 mois Prévalences estimées de la dépression périnatale: ü Dépression prénatale (3 ème tri.) très élevée : 44.4 % ü DPN (3 mois post-partum) : groupe contrôle : 35.4% groupe intervention : 33.1% Significativité de l intervention pour: ü Les femmes qui ne comptent pas être seules pour élever leur enfant ü Les femmes ayant un niveau d études < BEPC Plus généralement, une tendance à être plus efficace quand il y a moins de FDR 17

18 DPN: tendances selon les FDR 18

19 Résultats: les parents Moins d interactions parent-enfant dysfonctionnelles à 6 mois (PSI p=0.03) Plus de sentiment de compétence des parents à 12 mois (PACOTIS: p<0.001 ) Parents plus proches et jouant plus avec leur enfant à 18 mois (HOME p<0.001) Soutien social et appui sur le réseau de proches croissant à 12 mois Parents plus en contact avec la PMI de 6 à 24 mois Parents plus demandeurs de soutien par psychiatres/ psychologues à 12 mois et 24 mois 19

20 Alcool et CAPEDP Avez-vous bu de l alcool depuis que vous êtes enceinte? ü T1: N=358; GC: 6.7% et GI: 9.6% (de temps en temps) ü T2: N=239; GC: 12.9% et GI: 19.5% ü T3: N=252; GC: 24.6% et GI: 26.9% ü T4: N=202; GC: 24.2% et GI: 36.0% Si oui, avez-vous déjà ressenti le besoin de diminuer votre consommation de boissons alcoolisées? Votre entourage vous a-t-il, déjà fait des remarques Avez-vous déjà eu l impression que vous buviez trop? (non:100%) Avez-vous déjà eu besoin d alcool le matin?

21 Enseignements de CAPEDP: la DPN ü ü 21

22 Enseignements de CAPEDP ü ü ü 22

23 Les limites Travail en réseau pas assez évalué Une intervention supplémentaire, pas assez inscrite dans le système existant (PMI, CMP) Manque d une expérimentation insérée dans un dispositif de droit commun 23

24 Bibliographie

25 Bibliographie 25

26 De la prévention à la prise en charge: expériences de terrain Les enseignements de la recherche-action CAPEDP. Une intervention à domicile destinée aux familles les plus fragiles Romain Dugravier, pédopsychiatre Centre Hospitalier Sainte-Anne, Inserm U669 et l équipe CAPEDP