Tuberculose dans une collectivité de

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1 Tuberculose dans une collectivité de sujets âgés

2 Remerciements Documents et diapositives de la DDASS Société celeris INVS

3 Les limites du sujet Epidémiologie ++ Organisation de la prise en charge et du dépistage ++ Apport des nouvelles techniques de diagnostic + Clinique et thérapeutique -/+

4 Préambule bactériologique Coloration Culture Croissance

5 Préambule clinique Infection latente Tuberculose maladie

6 Epidémiologie La tuberculose du sujet âgé est et restera d actualité. Maladie contagieuse à déclaration Maladie contagieuse à déclaration obligatoire impliquant un dépistage des sujets contacts

7 Données récentes BEH beh_12_13_2009.pdf

8 Incidence de la tuberculose déclarée, France métropolitaine, Pour habitants

9 Évolution des cas de tuberculose déclarés en France de 1984 à 2002 Nombre de cas

10 Nombre de cas déclarés de tuberculose dans le Finistère de 1986 à Année Nombre de ca as

11 Tuberculose année 2003 Finistère Ages Nombre < 14ans ans ans ans et + 28 TOTAL 84 Femmes Hommes 33 51

12 Répartition par âge des cas déclarés dans le Finistère en 2003 (N=84) 7% 4% 50% <14ans ans 39% 25-59ans >60ans

13 Taux d'incidence par département Total Hommes-Femmes - >= 75 ans

14 Année malades avec des résistances 12 cas résidant en collectivité dont 7 en établissement pour personnes âgées (7 formes pulmonaires) les déclarants sont les médecins hospitaliers (65%), les pneumologues libéraux (26%) quelques DO de généralistes et biologistes

15 Cas Clinique

16 Cas clinique Femme de 83 ans Antcdts :Polyarthrite rhumatoïde, DDB Vit en maison de retraite Autonomie limitée, prend ses repas en commun avec aide, toilette complète, déplacée en fauteuil roulant Poids 43 kgs Hospitalisée pour AEG et bronchopathie persistante

17 Le circuit hospitalier Passage par les urgences Admission 48 h en UHCD Transfert en med gériatrique chambre double Diagnostic porté à J10 sur examen direct lors d une fibroscopie: Très nombreux bacilles fluorescents Confirmation par PCR

18 Houla la la la

19 Un peu de méthode Isolement Le CLIN La Déclaration obligatoire Le Clat

20

21 Prévention de la transmission en milieu de soin Prévention: isolement, masques a) Les masques «chirurgicaux» Barrière : Barrière : piège les gouttelettes émises lors de l expiration par le patient

22 Prévention de la transmission en milieu de soin b) Les masques de protection respiratoire : FFP2 Limiter l inhalation d aérosols de particules et gouttelettes en suspension dans l air Protection du soignant et du visiteur D. Abiteboul

23 CLIN Signalement de tout risque de maladie ayant pu être transmise à l occasion de soins ou d un séjour en établissement de soins Assure l information et le dépistage pour les patients et les visiteurs

24 Lutte contre la tuberculose Cadre législatif Déclaration obligatoire (décret de mai 1999) Signalement au médecin inspecteur de santé publique (décret 2001). Mise en œuvre des mesures de prévention sans délai Notification au médecin inspecteur de santé publique sur une fiche dont le modèle est fixé par arrêté ministériel.

25 Déclaration obligatoire fiche_tuberculose.pdf Disponible sur le site gouv.com Ou sur google Déclaration obligatoire tuberculose Faxer et adresser à la DDASS le jour même!

26 Saisie du CLAT La DDASS missionne le CLAT du domicile du patient pour organiser la prévention Possibilité de saisie direct du CLAT par le Possibilité de saisie direct du CLAT par le médecin qui porte le diagnostic

27 ARGOL BERRIEN BODILIS BOHARS BOLAZEC BOTMEUR BOTSORHEL BOURG-BLANC BRASPARTS BRELES BRENNILIS BREST BRIGNOGAN-PLAGE CAMARET-SUR-MER CARANTEC CARHAIX-PLOUGUER CHATEAULIN CLEDEN-POHER CLEDER CLOITRE-PLEYBEN CLOITRE-SAINT-THEGONNEC COAT-MEAL COLLOREC COMMANA CONQUET CROZON DAOULAS DINEAULT DIRINON DRENNEC FAOU FEUILLEE FOLGOET FOREST-LANDERNEAU GARLAN GOUESNOU GOULVEN GUERLESQUIN GUICLAN GUILERS GUIMAEC GUIMILIAU GUIPAVAS GUIPRONVEL GUISSENY HANVEC HENVIC HOPITAL-CAMFROUT HUELGOAT ILE-DE-BATZ ILE-MOLENE IRVILLAC KERGLOFF KERLOUAN KERNILIS KERNOUES KERSAINT-PLABENNEC LAMPAUL-GUIMILIAU LAMPAUL-PLOUARZEL LAMPAUL-PLOUDALMEZEAU LANARVILY LANDEDA LANDELEAU LANDERNEAU LANDEVENNEC LANDIVISIAU LANDUNVEZ LANHOUARNEAU LANILDUT LANMEUR LANNEANOU LANNEDERN LANNEUFFRET LANNILIS LANRIVOARE LANVEOC LENNON LESNEVEN LOC-BREVALAIRE LOC-EGUINER-SAINT-THEGONNEC LOC-EGUINER LOCMARIA-BERRIEN LOCMARIA-PLOUZANE LOCMELAR LOCQUENOLE LOCQUIREC LOGONNA-DAOULAS LOPEREC LOPERHET LOQUEFFRET MARTYRE MESPAUL MILIZAC MORLAIX MOTREFF OUESSANT PENCRAN PLABENNEC PLEYBEN PLEYBER-CHRIST PLOMODIERN PLONEVEZ-DU-FAOU PLOUARZEL PLOUDALMEZEAU PLOUDANIEL PLOUDIRY PLOUEDERN PLOUEGAT-GUERAND PLOUEGAT-MOYSAN PLOUENAN PLOUESCAT PLOUEZOCH PLOUGAR PLOUGASNOU PLOUGASTEL-DAOULAS PLOUGONVELIN PLOUGONVEN PLOUGOULM PLOUGOURVEST PLOUGUERNEAU PLOUGUIN PLOUIDER PLOUIGNEAU PLOUMOGUER PLOUNEOUR-MENEZ PLOUNEOUR-TREZ PLOUNEVENTER PLOUNEVEZEL PLOUNEVEZ-LOCHRIST PLOURIN-LES-MORLAIX PLOURIN PLOUVIEN PLOUVORN PLOUYE PLOUZANE PLOUZEVEDE PONTHOU PORSPODER PORT-LAUNAY POULLAOUEN RELECQ-KERHUON ROCHE-MAURICE ROSCANVEL ROSCOFF ROSNOEN SAINT-DERRIEN SAINT-DIVY SAINT-ELOY SAINT-FREGANT SAINT-HERNIN SAINT-JEAN-DU-DOIGT SAINT-MARTIN-DES-CHAMPS SAINT-MEEN SAINT-NIC SAINT-PABU SAINT-POL-DE-LEON SAINT-RENAN SAINT-RIVOAL SAINT-SAUVEUR SAINT-SEGAL SAINT-SERVAIS SAINTE-SEVE SAINT-THEGONNEC SAINT-THONAN SAINT-URBAIN SAINT-VOUGAY SANTEC SCRIGNAC SIBIRIL SIZUN TAULE TELGRUC-SUR-MER TREBABU TREFLAOUENAN TREFLEVENEZ TREFLEZ TREGARANTEC TREGARVAN TREGLONOU TREHOU TREMAOUEZAN TREOUERGAT TREZILIDE PONT-DE-BUIS-LES-QUIMERCH ARZANO AUDIERNE BANNALEC BAYE BENODET BEUZEC-CAP-SIZUN BRIEC CAST CHATEAUNEUF-DU-FAOU CLEDEN-CAP-SIZUN CLOHARS-CARNOET CLOHARS-FOUESNANT COMBRIT CONCARNEAU CORAY DOUARNENEZ EDERN ELLIANT ERGUE-GABERIC ESQUIBIEN FORET-FOUESNANT FOUESNANT GOUESNACH GOUEZEC GOULIEN GOURLIZON GUENGAT GUILER-SUR-GOYEN GUILLIGOMARC'H GUILVINEC ILE-DE-SEIN ILE-TUDY JUCH KERLAZ LANDREVARZEC LANDUDAL LANDUDEC LANGOLEN LAZ LEUHAN LOCRONAN LOCTUDY LOCUNOLE LOTHEY MAHALON MEILARS MELGVEN MELLAC MOELAN-SUR-MER MOTREFF NEVEZ PENMARCH PEUMERIT PLEUVEN PLOBANNALEC PLOEVEN PLOGASTEL-SAINT-GERMAIN PLOGOFF PLOGONNEC PLOMELIN PLOMEUR PLOMODIERN PLONEIS PLONEOUR-LANVERN PLONEVEZ-PORZAY PLOUHINEC PLOVAN PLOZEVET PLUGUFFAN PONT-AVEN PONT-CROIX PONT-L'ABBE POULDERGAT POULDREUZIC POULLAN-SUR-MER PRIMELIN QUEMENEVEN QUERRIEN QUIMPER QUIMPERLEREDENE RIEC-SUR-BELON ROSPORDEN SAINT-COULITZ SAINT-EVARZEC SAINT-GOAZEC SAINT-HERNIN SAINT-JEAN-TROLIMON SAINT-THOIS SAINT-THURIEN SAINT-YVY SCAER SPEZET TOURCH TREFFIAGAT TREGOUREZ TREGUENNEC TREGUNC TREMEOC TREMEVEN TREOGAT TREVOUX

28 Définitions Cas index : cas de tuberculose signalé qui déclenche l enquête Sujet contact : personne identifiée dans l entourage du cas index et devant être dépistée Cas secondaire : cas d ITL ou de TM considéré comme ayant été infectée par le cas index Cas source : cas de TM à l origine de cas secondaires

29 Pourquoi une enquête? - pour dépister et traiter précocement les cas - de tuberculoses maladies - et d infections latentes autour d un cas de tuberculose contagieuse - pour dépister le cas source (contaminateur) dans certains cas - Biologie moléculaire et génotypage du BK

30 La tuberculose maladie n est que la partie visible de l iceberg Tuberculose maladie Tuberculose infection latente

31 Qu est ce qui doit impliquer une déclaration obligatoire? Tout cas de tuberculose maladie ou toute infection latente chez les enfants de moins de 15 ans, via la procédure de signalement immédiat (faite dans les 48h par tout médecin ou laboratoire ayant connaissance d un cas de tuberculose).

32 Maladies à déclaration obligatoire Flux des notifications Médecins biologistes Signalement Déclaration De l'information.... DDASS Validation prévention Traitement Investigation... pour l'action Programmes de santé Surveillance InVS Rétro-information InVS Analyse

33 Déroulement des enquêtes (2) Entretien avec le médecin déclarant: renseignements cliniques, évolution, contagiosité, devenir, prise en charge, Entretien avec le cas index par personnel formé: infirmier(e) ou médecin du CLAT Accord éclairé du patient utilisation d un guide / questionnaire

34 Déroulement des enquêtes (3) Entretien avec le cas index à l hôpital dans les 3 jours puis à domicile : environ 15 jours après - information au cas index (maladie, contagiosité, ) - identification des sujets exposés (même pièce, ou «bulle» de 2 m à l extérieur) et évaluation de leur risque

35 Sélectionner les sujets contact à investiguer (1) Faire la liste les lieux fréquentés par le cas index: famille, travail, loisir, Recueillir l information sur les risques individuels des sujets exposés (enfants, immunodéprimés,...) la sélection des sujets contacts parmi tous les sujets exposés identifiés

36 Sélectionner les sujets contact à investiguer (2) Utilisation d un algorithme d aide à la sélection des sujets contacts, intégrant les différents facteurs de risque Liste finale des sujets contact à dépister établie en synthèse par le CLAT et partenaires

37 NON Sujet contact connu comme ayant un risque avéré de progression vers la maladie (1) OUI Investigation et suivi Cas index avec caverne ou EM positif ou TB laryngée NON OUI Contact de durée significative (2) OU confinement ou proximité OUI NON Contact de durée significative (2) ET confinement (3) ou proximité NON OUI Investigation et suivi OUI Confirmation de la TB du cas index NON STOP OUI STOP Poursuite investigation et suivi

38 Les sujets contacts!!

39 Les sujets contacts!! Ne toussez pas!

40 Les sujets contacts en MDR Apprécier la mobilité Les autres pensionnaires Le personnel y compris médical! Les intervenants extérieurs La famille Sur une période de trois mois précédent de diagnostic et parfois plus

41 Facteurs influant sur le risque de Liés au sujet source - EM+ - Caverne - Toux contamination Liés au sujet contact - Durée d exposition (>8 heures) - Confinement - Immunodépression, âge < 2ans

42 Recherche du contaminateur Chez les sujets âgés vivant en institution Peu fréquent Le plus souvent ré infestation après tuberculose ou infection tuberculeuse latente

43 Préalable au dépistage Liste des sujets contacts Information générale: lettre, affiche, réunion publique (à adapter au nombre de contacts) Information ciblée: aux sujets contacts Collaboration : Médecine générale Clin DDASS Administration Médecine du travail

44 Organisation pratique du dépistage Visite initiale Examen clinique IDR tubertest 5 UI: lecture 72ème heure RP Visite à 3 mois Idem Visite à un an :RP

45 Les limites chez le sujet âgé IDR: souvent ininterprétable, intérêt nul après 80 ans, témoin d une ITL parfois très ancienne, influencée par EG et médicaments. Nécessite 2 passages en 3jours RP: réalisation pratique difficile, pathologie pulm ou cardiaque concominante ou séquellaire.qualité du cliché.intérêt des documents de référence

46 Le personnel Facteur de stress Est ce que je suis contagieux (se) Est ce que je peux transmettre la maladie à la maison Intrusion dans la vie privée Antécédents de maladie Traitements Refus «des rayons»

47 Résultats Toute anomalie radiographique doit être «bilantée» IDR> 15 mm sujet vacciné > 10 mm sujet non vacciné ( d accroissement récent ou si pas de notion d antériorité) Infection tuberculeuse latente

48 Les limites de l IDR Lecture difficile à standardisée Antécédents vaccinaux

49 Les limites de l IDR l'idr présente des problèmes de performance et de logistique : Subjectivité Sensibilité moyenne Effet Booster Nécessité de 2 visites, ou de 4 visites lors de contage La faible spécificité est sans doute l inconvénient majeur : Réaction croisée avec le BCG Mycobactéries non tuberculeuses (NTM) 49

50 Réponse immunitaire à l infection et à la maladie REPONSE Immunité par médiation cellulaire Charge bactérienne Anticorps Infection Infection latente Maladie Temps 50

51 Principe de la réaction immunitaire 51

52 Mesure de l IFN-γ La production d IFN- γ témoigne de la réponse cellulaire. Les lymphocytes T produisent de l IFN- γ lorsqu ils sont stimulés par des antigènes Sécrété, mesurable et stable Dans la plupart des cas, absent de la circulation Littérature démontrant le rôle important de l IFN- γ dans l infection tuberculeuse 52

53 Les nouvelles méthodes de diagnostic de la TB s appuient sur la séléction d antigènes spécifiques Antigènes du BCG 53

54 Les nouvelles méthodes de diagnostic de la TB s appuient sur la séléction d antigènes spécifiques Antigènes spécifiques de M. tuberculosis Codage par les gènes de la région RD-1 Antigènes communs avec le BCG 54

55 Tests in vitro Quantiferon gold IT TB spot

56 Antigènes spécifiques de la TB: ESAT-6, CFP-10 et TB 7.7 Absents du BCG Absents dans la plupart des MNT Induisent la sécrétion d IFN-γ 56

57 Specificité d ESAT-6 et de CFP- 10 Complex Tuberculosis ESAT Antigènes CFP M tuberculosis + + M africanum + + M bovis + + Souches BCG gothenburg - - moreau - - tice - - tokyo - - danish - - glaxo - - montreal - - pasteur - - Mycobactéries non -TB ESAT Antigènes CFP M abcessus - - M avium - - M branderi - - M celatum - - M chelonae - - M fortuitum - - M gordonii - - M intracellulare - - M kansasii + + M malmoense - - M marinum + + M oenavense - - M scrofulaceum - - M smegmatis - - M szulgai + + M terrae - - M vaccae - - M xenopi

58 QuantiFERON -TB Gold IT Etape 1: incubation sur sang total hépariné Nil Control ESAT-6 CFP-10 Mitogen Control 1. 1mL de sang (X3) et incubation à 37ºC pdt h. Etape 2: Dosage ELISA de l IFN-γ 2. Centrifugation pdt 15 minutes. IFN-γ stable à 4 pdt au moins 8 semaines. 3. Plasma +conjugué. Incubation 2H à température ambiante. 4. Lavage puis addition du substrat.lecture des DO après 30mn. 5. Calcul et ilmpréssion des résultats L étape ELISA est facilement automatisable sur les appareils existants au laboratoire. 58

59 Le rêve du pneumologue Dosage sanguin Nouveau dosage V3 positif négatif Radio normale ITL traitement anormale Recherche BK/traitement

60 Mais! Les tests sanguins (Quanti/ TB spot) n ont pas une sensibilité de 100% surtout chez le sujet âgé Malgré tout il semble que Quantiféron soit >> IDR chez le sujet âgé TB in elderly Kobashi_Chest_2008 (1).pdf

61 conclusion La tuberculose du sujet âgé reste d actualité Le dépistage des cas secondaires reste d une organisation difficile Les dosage biologiques sont en cours d évaluation mais semblent plus pertinents que le standard actuel