Méningites,Encéphalites. Dr Jean-Luc Meynard Emma Torres IDE Service des Maladies Infectieuses Hôpital Saint Antoine

Transcription

1 Méningites,Encéphalites Dr Jean-Luc Meynard Emma Torres IDE Service des Maladies Infectieuses Hôpital Saint Antoine 8/11/2013

2 méningites Définition Epidemiologie Signes cliniques Surveillance Traitement Prévention

3 définition Inflammation des méninges d origine infectieuse Les méninges sont les membranes protectrices qui enveloppent: le système nerveux central (SNC), la portion intracrânienne des nerfs crâniens, les racines des nerfs spinaux De la surface vers la profondeur, on distingue: la dure-mère, l'arachnoïde, la pie-mère L arachnoïde séparée de la pie-mère par l espace sous arachnoïdien, est située entre la dure-mère et la pie mère L espace sous arachnoïdien contient le liquide céphalorachidien

4 méningites Définition Epidemiologie Signes cliniques Surveillance Traitement Prévention

5 Epidémiologie (1)

6 Epidémiologie (2) :Agents causals Les méningites bactériennes Agent causal différent selon l âge Tuberculose possible à tous les âges mais terrain particulier Les méningites virales Accompagnant une virose connue (oreillons, VZV) Méningite, expression principale de la maladie ( entérovirus, polio, HSV, VIH) Méningites mycosiques et parasitaires Méningite à cryptocoque chez le patient immunodéprimé

7 Principales bactéries responsables de méningites purulentes aux différents âges de la vie Âge Étiologies principales Adulte > 24 ans Enfant, adolescent, adulte jeune < 24 ans Neisseria meningitidis Streptococcus pneumoniae Listeria monocytogenes Neisseria meningitidis Streptococcus pneumoniae H. influenzae* Nourrisson et enfant 1 à 5 ans Nouveau-né <3 mois * si enfant non ou mal vacciné Streptococcus pneumoniae Neisseria meningitidis H. influenzae* Streptococcus B Entérobactéries Neisseria meningitidis Listeria monocytogenes 43 Méningites

8 meningites Définition Epidemiologie Signes cliniques Surveillance Traitement Prévention

9 Clinique Formes communes Diagnostic aisé en cas de syndrome méningé fébrile

10 Forme typique de méningite aiguë chez l adulte : Syndrome infectieux : fièvre élevée >39C Syndrome méningé : céphalées surtout frontales, déclenchées par bruits (phonophobie) et lumière (photophobie) vomissements en jet Raideur méningée avec attitude antalgique en chien de fusil : Raideur douloureuse à la flexion passive de la nuque Rechercher troubles de conscience La méningite aiguë peut s exprimer différemment selon le terrain

11 SIGNES DE GRAVITE Signes neurologiques témoignant d une atteinte encéphalitique associée : troubles de la conscience, crise d épilepsie, signes déficitaires on parle alors de MENINGO-ENCEPHALITE atteinte du tronc cérébral associée : atteinte des paires crâniennes, désordres cardio-respiratoires MENINGO-RHOMBENCEPHALITE Purpura extensif (extravasation de sang dans le derme et l'hypoderme, caractère essentiel du purpura est que les tâches ne s'effacent pas à la vitropression) Purpura fulminans: purpura dont les éléments s étendent rapidement en taille et en nombre avec au moins un élément nécrotique > 3 mm de diamètre associé à un syndrome infectieux sévère ( hypotension )

12

13

14 Comment affirmer le diagnostic? Ponction lombaire Urgence Pour ne pas retarder l antibiothérapie d une méningite bactérienne L imagerie cérébrale avant la PL ne se discute que Signes de localisation neurologiques Crise d épilepsie focale ou généralisées récentes

15 Conduite à tenir en attendant résultat de la PL Mise en place de la surveillance Pouls, tension, conscience, peau Rechercher signes de gravité Purpura extensif Troubles des fonctions supérieures Signes de localisation Glascow < 8

16 Score de glasgow /15 Ouverture des yeux : Spontanée 4 Sur ordre 3 A la douleur 2 Absence 1 Réponse motrice Sur ordre 6 Localisée vers le stimulus 5 En flexion 4 Décortication 3 Décérébration 2 Absence 1 Réponse verbale : Orientée 5 Confuse 4 Mots inappropriés 3 Incompréhensible 2 Absence 1

17 PONCTION LOMBAIRE 02/12/2010

18 Définition : Introduction d un trocart dans l espace sous-arachnoïdien entre L4-L5 en vue de prélever une fraction de LCR. PERSONNES AUTORISEES Geste médical L infirmière, dans le cadre de son rôle propre article 5 du décret N O2-194 du 11 février La surveillance de patients ayant fait l objet de ponction à visée diagnostic ou thérapeutique.

19 Objectif pédagogique Préparation et surveillance d un patient lors d une ponction lombaire en étant garant de la qualité du soin et de la sécurité pour le patient : préparation psychologique du patient en vue d optimiser les conditions de déroulement de l examen. Favoriser l asepsie du prélèvement de LCR (liquide céphalo-rachidien) Prévenir les complications et incidents à court et moyen terme.

20 Ponction Lombaire Indications à visée diagnostique (analyse de la composition du LCR) : syndrome méningé Prélever une glycémie simultanément à la PL pour l interprétation des résultats (normalement la glycorachie = ½ glycémie) Contre-indications Absolues : Hypertension intracrânienne tumeur intracérébrale ou intra médullaire. Relatives : Infections cutanées localisées plaies présentant des risques de dissémination troubles de l hémostase.

21 Matériels et produits Matériel stérile : une paire de gants à la taille de l opérateur une aiguille à PL compresses champs pansement occlusif 4 tubes non citratés (ou plus selon les pathologies) Chez l adulte : recueillir 10 gouttes maximum de LCR par tube (sauf demande particulière)

22 Matériels et produits Matériel non stérile : gants pour l infirmière tenant les tubes (respect des précautions standards) étiquettes du patient conteneur à aiguilles souillées sacs à déchets (DASRI/DAOM) produits : Antiseptique pour la détersion de la peau : bétadine scrub ou hibiscrub pour le rinçage : sérum physiologique pour l antisepsie terminale : bétadine dermique ou biseptine (sinon double passage de l antiseptique cutané par l opérateur) pommade EMLA selon PM à appliquer 30mn avant le geste si besoin prémédication PO sur PM si besoin

23 Déroulement du soin (au lit) Prévenir le patient l installer assis au bort du lit, jambe pendante ou couché en chien de fusil ; (dans les 2 cas : dos rond bras croisés sur un oreiller maintenu sur l abdomen : tête fléchie, menton sur la poitrine) Hygiène des mains Le médecin effectue son repérage et un premier passage de l antiseptique Le médecin effectue une FHA et les gants stériles Deuxième passage d antiseptique

24 Déroulement du soin (au lit) L infirmière lui tend l aiguille à PL et observe le patient pendant l introduction du trocart L infirmière présente les tubes pour le recueil de LCR Réaliser un pansement sec, stérile, Lavage simple des mains après le retrait des gant ou FHA Faire partir les tubes étiquettes vers les différents laboratoires sans délai Transmettre l acte et circonstances sur dossier de soins

25 Surveillance après la ponction l infirmière explique au patient : l intérêt potentiel pour prévenir le syndrome post PL de rester couché à plat, au mieux en décubitus ventral pendant 2 à 4 heures (ou sur le dos si impossibilité d être sur le ventre) puis de respecter un repos au lit (le patient peut cependant se lever pour aller aux toilettes) l intérêt d une hyper hydratation (boire 2 à 3 litres d eau / 24h) Ces points sont classiques mais n ont pas fait la preuve de leur efficacité ( principal facteur = taille de la brêche, utiliser des aiguilles de petit calibre) l infirmière surveille la température, pression artérielle et pulsations toutes les 4 heures et l administration des antibiotiques si prescrit Des antalgiques peuvent être prescrits si céphalées importantes (caféine IV : vasoconstriction cérébroméningée)

26 Incidents : céphalées post-pl (nausées, vomissements, vision floue, hypoacousie, acouphène, vertiges) déclenchées par l orthostatisme, survenant dans les 24 heurs suivants le geste si les céphalées persistent au-delà de 3 jours, une injection épidurale de sang autologue ou de macromolécules ( si méningite authentifiée) (bloodpacth) est proposé (effet antalgique immédiat) douleur vive irradiant dans le membre inférieur malaise vagal

27 ANALYSE DU LCR Aspect macroscopique: liquide clair= eau de roche, liquide trouble Analyse cytologique: nombres d éléments, formule leucocytaire (PNN, Lymphocytes) Analyse biochimique: protéinorachie, glycorachie, Analyse bactériologique: examen direct et mise en culture Aussi recherche d Ag solubles bactériens, examen parasitologique, mycologique, PCR

28 LCR normal Macroscopie : clair, eau de roche Eléments: <10 éléments/mm3 Glycorachie> 0,5 x Glycémie Protéinorachie < 0,45g/l Examen direct négatif

29 Méningite purulente Macroscopie: trouble Eléments: >1000/mm3 dont >50% de PNN Glycorachie< 0,5 x glycémie Protéinorachie >1g/l Examen direct: + dans 60% des cas, si négatif : méningite décapitée

30 Méningite à liquide clair Macroscopie: clair Eléments: 10 à 1000/mm3 dont >50% de lymphocytes Glycorachie: >0,5 x Glycémie : viral, <0,5 x Glycémie : listéria ou BK Protéinorachie: <1 g/l si virale, >1g/l si bactérien Examen direct négatif si viral, positif parfois si BK ou listéria Méningite virale ou bactérienne (listeria/bk)

31 Résultats PL PL normale Méningites bactériennes Méningites virales Proteinorachie <0.5 g/l > 0.5 g/l > 0.5 g/l Glycorachie > 2/3 glycémie diminuée normale cellularité < 5 éléments augmentée augmentée formule Non faite PNN ( méningo, pneumo, listéria,hémophilus) lymphocytes Lymphocytes : tuberculose ou listériose Examen direct négatif Variable selon le germe négatif culture négatif positive Négative PCR Herpes, Entérovirus, VZV

32 AUTRES EXAMENS Bilan standard CRP Hémocultures Ag solubles bactériens dans sang, urines PCR sur le LCR en fonction du contexte ( Herpes, CMV, VZV, Entérovirus) ECBU Radiographie du thorax, sinus

33 Surveillance Surveiller les constantes : pouls, TA, T, conscience, fréquence respiratoire, revêtement cutané, examen neurologique avec le score de glasgow Surveiller perfusion : l antibiotique passe t il bien? Diffusion? Tolérance antibiotique

34 Méningites à méningocoque (1) Agent causal Diplocoque à Gram négatif PL : méningite purulente hypoglycorachique 5 serotype Serotype B : 59 % Serotype C : 32 % Serotype W 135: 5 % Met en jeu le pronostic vital Mortalité : 5 % si pas de purpura fulminans 20 à 30 % si purpura fulminans Urgence thérapeutique Déclaration obligatoire

35 Méningites à méningocoque (2) Epidémiologie 1000 cas par an en France Réservoir strictement humain (rhinopharynx de l homme) Diffusion par voie hématogène à partir d un portage rhino-pharyngé Responsable de 75 % des méningites bactériennes avant 25 ans Mortalité et morbidité plus importante chez l enfant ( morbidité 43 %) Transmission interhumaine directe par voie aérienne Isolement respiratoire initial

36 Méningites à méningocoque (3) Purpura Fulminans Purpura extensif Choc Hypovolémique Indication a antibiothérapie d extreme urgence Ceftriaxone

37 Méningites à méningocoque (4) Antibiothérapie Méningocoque cefotaxime (200 mg/kg/j) ou ceftriaxone ( mg/kg/j) Les C3G permettent d éradiquer le portage Traitement par voie IV 5 à 7 jours Pas de PL de controle Isolement respiratoire pdt heures Pas d intérêt de la corticothérapie

38 Méningites à méningocoque Prévention Les vaccins disponibles Vaccin polyosidique A+C Prévention de la méningite cérébrospninale A et C Indiqué chez Les sujets se rendant en zone d endémie ( afrique intertropicale) Vaccin méningococcique polyosidique A, C, Y et W135 Recommandé chez les voyageurs se rendant ds une région à risque Pélerinage à la mecque Prévention entourage d un cas d infecrtion systémique à méningocoque de sérgroupe Y ou W 135 Vaccin méningococcique C Indiqué pour l immunisation active des nourrisons à partir de 2 mois, des enfants, des adolescents et des adultes pour la prévention des maladies invasives dues à Neisseria meningitis du serogroupe C

39 Méningites à méningocoque Modalités de la chimioprophylaxie Doit être réalisée autant que possible dans les 24 à 48 heures suivant le diagnostic de cas d infection invasive à méningocoque Rifamicine par voie orale pendant 2 jours Adulte 600 mg, 2 fois par jour Indications : sujets ayant eu contacts étroits et prolongés avec le cas dans les 10 jours précédents Vaccinations Si sérogroupe A, C, Y, W 135

40 Méningites bactériennes Pneumocoque 1 ere étiologie des méningites purulentes chez l adulte Coque Gram + PL: méningite purulente hypoglycorachique Il existe des facteurs de risque : Atcd de trauma cranien, chirurgie endonasale, otoneurochirurgicale Infection des voies respiratoires asplénisme Début brutal Purpura rare Mortalité : %, séquelles ds 30 % des cas Réaliser systématiquement un TDM cérébral ( porte d entrée ORL, brèche)

41 Méningites à S. pneumoniae Traitement antibiotique Céphalosporine de 3 eme génération forte dose Durée de traitement j Pas de PL de contrôle si souche de sensibilité nle à l amoxicilline et évolution favorable Dans le cas contraire PL de contrôle à 48 h avec dosage antibiotique ds le LCR

42 Méningites à S. pneumoniae Corticothérapie initiale ( diminue mortalité) Dexamethasone 10 mg/6h pendant 2 jours 1 ére injection à débuter avant ou au moment de l injection de la première dose d antibiotique Pas de transmission interhumaine donc pas de prophylaxie ni d isolement

43 Méningites bactériennes Listeria Bacille gram + Porte d entrée digestive et envahissement du SNC par voie hématogène 100 cas par an lésions prédominantes au niveau du tronc cérébral Facteurs prédisposants : age avancé, grossesse, éthylisme, déficit immunitaire(corticothérapie, chimiothérapie)

44 Méningites bactériennes Listéria Tableau de rhombencéphalite Début progressif Atteinte du tronc cérébral et des paires craniènes LCR panaché mais peut être purulent ou à prédominance de lymphocytes

45 Méningites bactériennes Listeria Céphalosporines inactives Amoxicilline 200 mg/kg /j IV + genta 3 mg/kg Durée 3 semaines Pas de transmission interhumaine

46 Méningites lymphocytaires hypoglycorachiques de l adulte et de l enfant de plus de 5 ans Méningite tuberculeuse Surtout observé chez les patients immunodéprimés Début progressif Les signes méningés peuvent être au second plan Signes de focalisation fréquents Traitement antituberculeux classique ( durée 12 mois + corticoides ) Méningite à Listeria Méningite à cryptoccoque Méningite ourlienne

47 Méningites lymphocytaires normoglycorachiques de l adulte et de l enfant de plus de 5 ans Méningites aigues Le plus souvent virale Sujets jeunes, contexte épidémique Entérovirus, oreillons Penser à la primo-infection à VIH

48 Méningo-encéphalite (1) Syndrome méningé fébrile Troubles de conscience Signes de localisation ( crise d épilepsie) Étiologies Virales: HSV, VZV, CMV, VIH, Entérovirus, Lyme, Grippe Bactériennes : Tuberculose, Listériose Parasites champignons : paludisme, cryptocoque

49 Méningo-encéphalite (2) Arguments du diagnostic Ponction lombaire Imagerie cérébrale EEG

50 Méningo-encéphalite (3) Méningoencéphalite herpétique Urgence diagnostique et thérapeutique Début brutal PL : Méningite lymphocytaire normoglycorachique PCR herpes sur LCR Traitement Acyclovir IV

51 Conclusion Les agents responsables des méningites varient en fonction de l âge et du terrain Seule la PL permet de les différencier de façon certaine Les méningites bactériennes mettent en jeu le pronostic vital Le purpura fulminans justifie le début de l antibiothérapie avant la PL Les sujets en contacts étroits avec un patient ayant une méningite à méningocoque doivent recevoir une prophylaxie Parmi les causes de méningo-encéphalite, la méningoencéphalite herpétique est la plus grave et doit être systématiquement suspectée

52 BACK UP

53

54 Etiologie des méningites en fonction de l âge 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% S. agalactiae S. pneumoniae L. monocytogenes N. meningitidis H. influenzae 30% 20% 10% 0% < 2 mois 2-11 mois 1-2 ans 3-14 ans ans ans ans > 64 ans Total Adultes * Cas redressés et corrigés, Réseau EPIBAC, InVS

55 Méningites à méningocoque Attitude thérapeutique et suivi En cas de purpura fulminans URGENCE ere injection d antibiotique SAMU (délai +++)

56