Prise en charge chirurgicale des cancers de l ovaire

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1 Prise en charge chirurgicale des cancers de l ovaire Dr Sandrine Martin-Françoise Chirurgie gynécologique Centre François Baclesse CAEN Le 21 Novembre 2015

2 Généralités 4000 nouveaux cas par an 5 ème cancer féminin ( après sein, colon/rectum/poumon/ endomètre ) Pronostic sombre, diagnostic tardif ( 75% de découverte stade III et IV) 30% de survie à 5 ans stades III et IV Age médian 65 ans Prédispositions génétiques (BRCA)

3 Survie selon les stades 1,0 1,0 85% Stades I,8,6 62% Stades II,4 33% Stades III STADE IV Probabilité,2 0, % Stades IV STADE III STADE II STADE I Temps en mois

4 Les stades 1 et 2 Une prise en charge chirurgicale première complète est le traitement standard pour les stades I II Protocole ovaire classique Cytologie Hystérectomie totale avec annexectomie bilatérale Omentectomie Curage lomboaortique et pelvien Atteinte ganglionnaire dans les stades précoces ( stade1 10%,stade 2 20% ) Fournier M et Al Int J Gynecol Cancer 2009 Appendicectomie On pourra discuter d un traitement conservateur dans les stades 1A grade 1

5 Stade 1

6 Stades 3 et 4 75% des cancers de l ovaire dépistés tard (ascite et carcinose péritonéale) Traitement de choix : Chirurgie et chimiothérapie +++ mais dans quel ordre? Le dilemme : chirurgie première ou chimiothérapie néo adjuvante???? Facteur pronostic principal : Résidu tumoral +++ L objectif principal de la chirurgie dans le cancer de l ovaire c est le résidu tumoral nul, la chirurgie complète ou CC0!!!! La chirurgie optimale ou incomplète est à proscrire!

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9 Stades 3 et 4 DONC : Objectif primordial Une chirurgie qui soit complète quelque soit le moment de sa réalisation initiale ou d intervalle

10 Stades 3 et 4 Evaluation pré-thérapeutique de la résécabilité +++ Evaluation clinique prenant en compte l état général (score ECOG ou index de Karnofsky), l état nutritionnel (mesure du poids, de l albumine et la préalbumine) Evaluation anesthésique (score ASA) Evaluation biologique : CA 125, CA 19-9 si mucineux

11 Stades 3 et 4 Evaluation radiologique : Scanner thoraco-abdomino-pelvien L IRM n est pas recommandée en standard Le TEP-scan n est pas recommandé en standard pour les stades III, en option pour certains stades IV

12 Stades 3 et 4 La coelioscopie s impose comme le meilleur outil pour l évaluation de la résécabilité initiale Complémentaire de l imagerie et de la biologie Elle permet en outre le diagnostic histologique (biopsie) indispensable avant toute décision thérapeutique Score d évaluation de l extension de la carcinose péritonéale +++

13 Stade 3

14 Stades 3 et 4 Scores d évaluation de l extension de la carcinose : Score coelioscopique de Fagotti (2008) Atteinte massive du grand épiploon Carcinose péritonéale Carcinose diaphragmatique Rétraction mésentérique Infiltration de l estomac Métastases hépatiques Chaque item est coté de 0 à 2 La chirurgie d exérèse est incomplète chez 100% des patientes dont le score est à 8

15 Score d extension de Sugarbaker ( 0à 39)

16 Compte rendu coelioscopique Doit être détaillé Indiquer le PCI Décrire les gestes réalisés ( biopsies, position des trocarts ) Doit comporter une conclusion avec l indication d une chirurgie première si chirurgie R0 possible ou une chimiothérapie première si non résécabilité Photos importantes ( comparaison )

17 Si chirurgie première envisageable Le geste chirurgical doit comporter au minimum : Une cytologie Une hystérectomie totale non conservatrice Une omentectomie totale infra gastrique Appendicectomie Un curage ganglionnaire pelvien et lombo-aortique Protocole ovaire classique

18 Si chimiothérapie néo adjuvante 3 cures de carbo taxol Réévaluation par TAP, marqueurs Nouvelle cœlioscopie d évaluation puis chirurgie d'intervalle si devenue résécable puis chimiothérapie Délai 4 à 6 semaines après la dernière cure Étroite collaboration entre chirurgien et oncologue

19 CRO (critère de qualité de la chirurgie ) ATCD utiles (ex: hystérectomie pour fibrome) La description de la stratégie de traitement (chirurgie première ou d intervalle après X cures) Le score PCI de Sugarbaker Le Stade FIGO La description des gestes réalisés Le score CCR décrivant la taille du reliquat tumoral en fin d intervention

20 CARACO Essais Actuellement dans la prise en charge initiale Curage Aortico cave et pelvien Randomisé phase III pour les Cancers avancés de l Ovaire (C.A.R.A.C.O). Étude CARPEMAN PHRC Dr Le brun Intérêt de l exploration manuelle en complément de la cœlioscopie dans l évaluation de la résécabilité de la carcinose péritonéale

21 ETUDE CARPEMAN (CArcinose PEritonéale MANuelle) Incision pariétale de la largeur de la main Mise en place du dispositif: écarteur d Alexis puis disque de gel silicone Insufflation et introduction prudente de la main dans la cavité péritonéale

22 Demain Chirurgie de clôture après 6 cycles de chimiothérapie (PHRC à venir Jean Marc Classe )

23 Conclusion Chirurgie complète quel que soit le moment de la chirurgie = résidu tumoral nul Chirurgie incomplète délétère Effort chirurgical maximal Dans des équipes habituées à cette chirurgie Étroite collaboration entre chirurgiens et oncologues ( RCP +++)

24 Merci de votre attention