Varicelle pendant la grossesse : mise au point

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1 05_Varicelle.fm Page Vendredi, 8. février 08 6:2 8 Journal de Gynécologie Obstétrique et Biologie de la Reproduction 37 (08) - Suppl. - FF7 FORMATION MÉDICALE CONTINUE Varicelle pendant la grossesse : mise au point G. Macé a, V. Gallot a,b,c, C. Vauloup-Fellous d, Olivier Picone a,b,c * a INSERM, U 782, Clamart. b Université Paris Sud, UMR-S0782, Clamart. c Service de gynécologie-obstétrique, Hôpital Antoine-Béclère (AP-HP), Clamart. d Laboratoire de microbiologie-immunologie biologique, Hôpital Antoine-Béclère (AP-HP), Clamart. L infection par le virus de la varicelle (VZV) est fréquente et le plus souvent bénigne mais peut être à l origine de complications sévères chez l adulte, donc chez la femme enceinte, et chez le fœtus. L existence d anomalies congénitales, en relation avec une varicelle maternelle, a été décrite pour la première fois par Laforêt et Lynch [] en 947, et la notion de syndrome de fœtopathie varicelleuse fut introduite en 987 par Alkalay [2]. À ce jour, plus d une centaine d observations a été rapportée dans la littérature, dont une vingtaine avec une description échographique prénatale [3]. En cas de varicelle maternelle périnatale, entre 5 jours avant et 2 jours après la naissance, le risque néonatal est maximal. Ce risque est alors de 62 % d atteinte fœtale conduisant à une mortalité de 30 % [4]. L objectif de ce travail est de proposer, à partir d une revue de la littérature, une prise en charge raisonnée de l infection à VZV en cours de grossesse. Physiopathologie L agent responsable de la varicelle et du zona est un virus à ADN, dermo-neurotrope, appartenant à la famille des herpesviridae. Son réservoir est strictement humain. La contagion interindividuelle se fait essentiellement par voie aérienne mais aussi par contact direct avec le liquide intra-vésiculaire. Cette contagiosité débute deux jours avant l éruption et se poursuit jusqu à la chute des croûtes. (Figure ). Un sujet peut donc être contagieux alors qu il n a encore aucun symptôme de la maladie. L incubation dure environ 4 jours pendant lesquels, une double virémie a lieu, responsable du tropisme particulier de ce virus. La première virémie est précoce et conduit à l envahissement du système réticuloendothélial (ganglions, foie, rate..). La deuxième est plus intense et se produit quelques jours plus tard. L apparition des anticorps débute en moyenne cinq jours après l éruption. La traduction clinique de la primo-infection varicelleuse est l éruption caractéristique papuleuse puis vésiculeuse généralisée, Épidémiologie La varicelle est une maladie infectieuse fréquente et le plus souvent bénigne. Elle survient habituellement entre 2 et 0 ans, et environ 90 % de la population de plus de 5 ans dans les pays tempérés a développé une primo-infection [5-8]. L incidence réelle de l infection pendant la grossesse est méconnue mais on peut l estimer en fonction du nombre de femmes en âge de procréer et du risque d exposition pendant la grossesse. En Grande Bretagne, elle est de 0,2 à 0,3 % et aux Etats- Unis, elle est de 0,6 à 0,46 % [9]. En France, environ 500 femmes enceintes sont infectées par an [0], soit 0,06 %. ANTICORPS J+5 < J-2 < CONTAGIOSITE >chûte des croûtes VIREMIE J-2 < > J+5 I <- Incubation -> J0 = 4 j RASH CONTAGE Figure. Chronologie de l infection à VZV. * Olivier Picone, Service de gynécologie obstétrique, Hôpital Antoine-Béclère, 57, rue de la Porte-de-Trivaux, 924 Clamart cedex. Adresse olivier.picone@abc.aphp.fr 08 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

2 05_Varicelle.fm Page 2 Vendredi, 8. février 08 6:2 8 2 G. Macé et al. alors que le zona correspond à la réactivation du virus resté quiescent dans un ganglion sensoriel avec une atteinte cutanée localisée dans le territoire d un dermatome. Une primo-infection confère dans la majorité des cas une immunité à vie mais des réinfections sont possibles, et estimées entre 4 et 3 % []. La varicelle maternelle L infection à VZV est potentiellement grave pour la mère elle-même du fait de l atteinte pulmonaire. Cette atteinte pulmonaire n est pas plus fréquente que chez l adulte non enceinte [3], mais serait plus sévère, notamment du fait de difficultés ventilatoires liées au volume utérin. Elle est plus fréquente au troisième trimestre de la grossesse et se manifeste par de la fièvre, une toux sèche et une dyspnée pouvant rapidement aboutir à une hypoxie et justifiant une hospitalisation (hors maternité du fait du risque de contage pour les autres patientes hospitalisées). Les facteurs de risques sont le tabac, la présence de plus de 00 lésions cutanées, l âge gestationnel avancé, les antécédents d immunodépression et de broncho-pneumopathie obstructive. Le traitement antiviral par Valaciclovir IV et les progrès de réanimation ont permis de réduire la mortalité de -45 % à 3-4 % [3]. Situations à risque de varicelle congénitale En pratique, il convient d envisager 4 situations différentes : les cas de contage maternel au cours de la grossesse et en péripartum, et les cas d éruption varicelleuse maternelle en cours et en fin de grossesse. Contage Les deux armes thérapeutiques envisageables en cas de contage pendant la grossesse sont les immunoglobulines et le valaciclovir. Les immunoglobulines varicelle-zona (Varitect ) sont des anticorps polyvalents qui semblent diminuer l infection si elles sont injectées dans les 4 jours qui suivent le contage. Leur efficacité après 96 h n a pas été étudiée [2]. Le but est de diminuer le risque de varicelle maternelle et ses complications. Par ailleurs, sur le plan de la fœtopathie varicelleuse, Enders et al. n ont retrouvé aucun syndrome de varicelle congénitale ni de zona dans la petite enfance dans un groupe de 97 enfants nés de femmes ayant fait une varicelle après injection d immunoglobulines, mais l étude manque de puissance pour être significative [3]. L innocuité du Valaciclovir est reconnue pendant la grossesse (il est largement prescrit en cas d herpès génital ou labial), il peut être proposé aux patientes de prendre ce médicament. Son premier intérêt prouvé est de diminuer le risque de varicelle grave chez la mère [4]. Le deuxième intérêt (théorique) serait de diminuer la transmission materno-fœtale du VZV, surtout si le traitement est pris avant ou au moment de la première virémie. Conduite à tenir en cas de contage varicelleux avant terme Plus de 90 % des femmes sont immunisées, même si elles ignorent avoir eu la varicelle. En cas de statut immunitaire inconnu, il faut vérifier la sérologie (Ig G anti-vzv) dont le résultat est rendu dans les 24 heures. En cas de sérologie négative, un contrôle sérologique ultérieur est inutile: le diagnostic de la varicelle est clinique, après une incubation de 4 à 2 jours. L utilisation des immunoglobulines est discutée pendant la grossesse en raison de leur délai d obtention, de leur coût (pas d AMM, sous ATU) et de leur efficacité incertaine. Du fait de l innocuité du valaciclovir, nous privilégions sa prescription en cas de contage, au moins jusqu au résultat de la sérologie. Si celle-ci est positive, le traitement peut être arrêté, dans le cas contraire, il sera poursuivi. En cas de menace d accouchement avant 34 SA, une tocolyse doit être mise en place. En cas de menace d accouchement prématuré entre 34 et 37 SA, il paraît légitime de ne pas retarder l accouchement. En effet, les complications liées à la prématurité sont de moindre gravité comparativement à celle liée à une varicelle congénitale grave. Enfin, chez les patientes séropositives pour le VZV avant 37 SA, il est licite de proposer une surveillance clinique simple et de limiter les contacts avec la personne infectée. Conduite à tenir en cas de contage varicelleux à terme Lorsque l immunité maternelle est inconnue et à un terme supérieur à 37 SA, il peut être proposé de programmer un accouchement dans les 0 jours qui suivent le contage, idéalement 6 jours (surtout s il s agit, comme c est souvent le cas, d un enfant aîné dont le contage doit être retenu 48 heures avant l apparition de ses symptômes). Lorsque le contage date de moins de 72 heures (en prenant en compte l existence d une contagiosité 48 heures avant l éruption), pour certains une injection d immunoglobulines (Varitect ) peut être indiquée au prix d une prolongation de la période d incubation (jusqu à 28 jours). Sinon, une prescription de valaciclovir, comme nous l avons vu plus haut, peut se discuter. Il faut garder à l esprit que même chez les femmes séropositives pour le VZV, il existe un risque de réinfection qui est d autant plus important qu il s agit d une immunité post-vaccinale.

3 05_Varicelle.fm Page 3 Vendredi, 8. février 08 6:2 8 Varicelle pendant la grossesse : mise au point 3 Conduite à tenir en cas de contage Vérifier la notion de varicelle antérieure ; Si absence de varicelle antérieure ou information non disponible : Faire une sérologie spécifique et mise sous valaciclovir ; Si la sérologie est négative, < 37 SA, poursuivre le valaciclovir et expectative ; Si la sérologie est négative > 37 SA, poursuivre le valaciclovir et discuter une naissance < 0 jours après le contage. Éruption En cas d éruption il faut éviter au maximum l hospitalisation en maternité sinon, un isolement est nécessaire. Il ne faudra pas négliger le risque maternel. Les conséquences fœtales de cette infection varient essentiellement en fonction de la date de l éruption maternelle par rapport à l accouchement. En effet, le risque néonatal est maximal lorsque le rash maternel survient entre 5 jours avant et 2 jours après la naissance. Dans cet intervalle, le pronostic néonatal est grave avec 62 % d atteinte fœtale conduisant à une mortalité de 30 % en l absence de traitement [4]. Conduite à tenir en cas d éruption maternelle avant terme La fœtopathie varicelleuse ou «fetal varicella syndrome» (FVS) est un terme introduit en 987 par Alkalay [2]. Le FVS décrit un syndrome pédiatrique de pronostic sévère. La mortalité est de 30 % à 2 ans. Le tableau clinique évocateur comprend des anomalies cutanées suivant une distribution en dermatome, des anomalies neurologiques, ophtalmologiques ou musculosquelettiques (tableau ) [2, 3, 9]. Plus rarement, il a été décrit des atrésies et des sténoses intestinales, ainsi que des hydronéphroses et des reflux vésicourétéraux [5, 6]. Il est admis, dans de nombreuses études, que le risque malformatif lié au VZV lors d une infection survenant avant SA est de l ordre de 2 %. Cependant sur les 3 études à plus grands effectifs, celui-ci est estimé à moins de % [9, 7, 8] (tableau 2). Les données de ces mêmes études ne retrouvent aucun cas de fœtopathie après SA, cependant, il existe dans la littérature de très rares cas rapportés de malformation fœtale avec tableau néonatal typique pour des infections maternelles apparues jusqu à 28 SA [9, ]. Une amniocentèse peut éventuellement se discuter avec les parents (6 semaines après l éruption) pour faire le diagnostic de contamination fœtale bien qu il n existe pas actuellement de recommandations en ce sens. Pour notre part, nous ne la proposons pas car un résultat positif ne changera pas la prise en charge de la grossesse, et que le risque de syndrome de varicelle fœtale est rare. Par la suite, une surveillance échographique mensuelle est recommandée à la recherche des signes de fœtopathie varicelleuse. Les progrès en échographie obstétricale ont permis de faire une corrélation anatomique de ces anomalies pour la forme fœtale de ce syndrome. Il est donc indispensable, en cas d infection maternelle de rechercher à l échographie de manière systématique et répétée un retard de croissance intra-utérin, des hypo- Tableau. Caractéristiques néonatales des «fetal varicella syndrome», simplifié. Système Signes cliniques Alkalay et al. [2] N = 22 % Sauerbrei et al. [3] N = 2 % Enders et al. [3] N = 25 % Moyenne % Cutané Neurologique Ophtalmologique Musculo-squelettique Autres : gastro-intestinal génito-urinaire Parésie des membres Hydrocéphalie Microcéphalie Retard mental Choriorétinite Microphtalmie Cataracte Hypoplasie des membres Hypotrophie des muscles Malpositions

4 05_Varicelle.fm Page 4 Vendredi, 8. février 08 6:2 8 4 G. Macé et al. Tableau 2. Incidence de la fœtopathie varicelleuse en cas d infection à VZV avant SA. Enders et al. [3] Pastuszak et al. [7] Harger et al. [8] Moyenne N/Total 7/86 /86 0/90 8/ 092 % 0,86,6 0 0,78 plasies des membres ou autres anomalies squelettiques, des malpositions des extrémités, des anomalies cérébrales de taille, corticales, ou ventriculaires ainsi que des calcifications viscérales et intracrâniennes (tableau 3). Au moindre doute à l échographie, une Imagerie par Résonnance Magnétique (IRM) pourra être demandée afin d examiner le cerveau fœtal en complément des échographies spécialisées [2] (figure 2). Après SA, le risque fœtal est beaucoup plus faible puisque les syndromes de varicelle congénitale sont exceptionnels, permettant de tenir un discours rassurant aux parents. Le risque principal est alors celui de faire un zona dans la première année de vie. L amniocentèse n a alors pas d indication, et une surveillance échographique doit quand même être réalisée de façon mensuelle. Conduite à tenir en cas d éruption maternelle a terme Lorsque la naissance a lieu moins de 5 jours après ou moins de 2 jours avant l éruption maternelle, la transmission du VZV lors de la virémie a lieu sans que les Tableau 3. Anomalies échographiques liées au VZV décrites en cours de grossesse. Pons et al. [6] Lecuru et al. [25] Boumahi et al. [26] Harger et al. [8] Pasteszack et al. [7] Mirlesse et al. [27] Verstralen et al. [2] Katz et al. [28] Meyberg et al. [] Ong et al. [29] Hofmeyr et al. [30] Huang et al. [3] Petignat et al. [9] RCIU Hypoplasie des membres SNC Calcifications viscérales Placenta échogène Hydramnios Autres N = 9 (calcifications) Hydrops 2 (pied bot) (VM) Méningocèle 4 (pachygyrie, hypoplasie cérébelleuse) (intestin hyper- échogène) (hépatique + intestin hyper- échogène) Pyelectasie (VM) Méningocèle, CIA (VM, calcifications) (porencéphalie) (hépatiques + thoraciques) (thoraciques) Atrésie sigmoide, omphalocèle? Total

5 05_Varicelle.fm Page 5 Vendredi, 8. février 08 6:2 8 Varicelle pendant la grossesse : mise au point 5 IgG positives : immunité ancienne Sérologie IgG/IgM IgG négatives VZV Ig possible < J4 Valaciclovir 4 jours Rassurer la patiente (2 % de syndrome de varicelle congénitale) Contage maternel Éruption MATERNELLE INCUBATION INFECTION Amniocentèse à discuter PCR négative PCR positive Rassurer la patiente normales Anomalies morphologiques : Interruption Médicale de Grossesse discutable Échographies ciblées mensuelles ± IRM cérébrale Examens normaux : examen pédiatrique (séquelles neurologiques, ophtalmologiques) Figure 2. Conduite à tenir en cas de contage ou d éruption avant SA. Management of VZV infection prior to WG. - ± INFECTION FOETALE Conduite à tenir en cas d éruption maternelle au cours de la grossesse - Le risque de foetopathie avec malformation est estimé à > % avant SA, puis diminue. - Il ne justifie pas de diagnostic invasif, mais une surveillance échographique mensuelle. IgG maternelles n aient pu être transmises au fœtus. Il peut en résulter une varicelle généralisée congénitale parfois foudroyante, avec atteinte pulmonaire et cérébrale aboutissant à environ 30 % de décès néonataux en l absence de traitement [4, 22]. En per partum ou dans les 5 jours suivant le post-partum immédiat, l apparition d une éruption varicelleuse s accompagne donc d un risque majeur de varicelle néonatale maligne congénitale (car contractée in utero) par contamination hématogène. Ceci impose l hospitalisation de l enfant, même asymptomatique, et un traitement par aciclovir. L administration précoce d immunoglobulines antivzv au nouveau né a permis de diminuer cette mortalité (environ 0 %). En cas d éruption associée à un accouchement qui risque d être imminent, une tocolyse doit être prescrite. Toute varicelle implique la mise sous valaciclovir afin de diminuer les risques de complications maternelles. Si l accouchement a lieu plus de 5 jours après l éruption maternelle, le risque néonatal est une varicelle clinique bénigne (de l ordre de 23 %) du fait d une

6 05_Varicelle.fm Page 6 Vendredi, 8. février 08 6:2 8 6 G. Macé et al. immunité acquise par transmission des anticorps maternels. Lors d une éruption maternelle après le deuxième jour du post-partum, la contagion est pharyngée ou cutanée et il s agit alors d une forme néonatale relativement bénigne après 4 jours d incubation. Un traitement pédiatrique par aciclovir est alors à discuter. Conduite à tenir en cas d éruption maternelle en fin de grossesse - Risque maximal entre -5 et +2 jours de la naissance - Traitement maternel par valaciclovir - Traitement néonatal systématique Cas particulier du zona maternel La prévalence du zona, en cours de grossesse, est de,5/ Cependant, un zona maternel ne peut être responsable d une varicelle congénitale puisque qu il n existe pas de virémie maternelle et donc, pas de transmission in utero du VZV [4, 3, 23]. Par ailleurs, le zona maternel en péri partum peut être à l origine d une varicelle bénigne du nouveau-né par contact direct avec les lésions cutanées en post-partum. Une éruption ou un zona ne sont pas des contreindications à la pose d une analgésie péridurale. Seules une fièvre importante (> 39 C) ou une éruption en regard du point de ponction de l analgésie péridurale récusent cette anesthésie en per partum. De même, un zona maternel en post-partum n est pas une contreindication à l allaitement tant que l éruption n intéresse pas les seins. Cependant, un pansement occlusif doit être mis en place sur les lésions maternelles afin d empêcher toute transmission directe à l enfant. Immunité anti-vzv et diagnostic biologique Le diagnostic de l infection maternelle est essentiellement clinique, mais, il peut être utile, en cas de contage de connaître le statut immunitaire de la femme enceinte vis à vis de cette infection, ou en cas d éruption atypique de pratiquer la recherche directe du virus par PCR. Attention, les tests sérologiques visant à mettre en évidence les anticorps anti-vzv sont, pour la plupart, insuffisamment sensibles et insuffisamment spécifiques. De plus, il n y a pas de relation étroite entre la concentration des anticorps et la protection. La vaccination qui a pu être pratiquée avant la grossesse ne protège efficacement que contre les formes graves de varicelle et n exclut pas l éventualité de développer une varicelle clinique ultérieurement. En cas de contage, il est recommandé d effectuer la recherche des IgG anti-vzv pour savoir si la patiente a été précédemment en contact avec le VZV. L absence d IgG indique que la patiente n est pas immunisée. La présence d IgG indique que la patiente est immunisée mais ne permet pas d exclure la possibilité d une réinfection par le VZV. Il est donc recommander de limiter les contacts avec la personne infectée. L apparition des anticorps spécifiques se produit 2 à 5 jours après le début de l éruption. En cas d éruption, une recherche d IgM spécifiques peut être effectuée sachant qu un prélèvement sérique réalisé dès les premiers jours de l éruption peut s avérer trop précoce pour retrouver des anticorps. Même si elles sont pratiquement toujours mises en évidence dans les primoinfections récentes, on peut également détecter des IgM spécifiques au cours d une réinfection, d une réactivation (zona), ou à l occasion d une autre infection évolutive entraînant une stimulation polyclonale du système immunitaire. C est pourquoi, notamment en cas d éruption douteuse, il est important de prélever le liquide vésiculaire pour pratiquer la recherche directe de virus et ainsi établir le diagnostic avec certitude. Enfin, en cas de survenue d une infection varicelleuse au cours de la grossesse, la recherche des IgM chez l enfant à la naissance n est pas un marqueur suffisamment fiable pour permettre d exclure une infection acquise in utero [3]. Vaccination Le vaccin anti-varicelle est disponible en France depuis 04 (Varivax/Varilix ). Le Conseil supérieur d hygiène publique ne recommande pas encore la vaccination généralisée des jeunes enfants. En revanche, il est recommandé de vacciner les personnes séronégatives exerçant une profession en relation avec la petite enfance ou en contact avec des immunodéprimés, et les femmes en âge de procréer. Le vaccin peut également être administré aux personnes séronégatives dans les trois jours qui suivent le contage. La vaccination selon le protocole en deux doses protège à plus de 95 % contre les varicelles modérées à sévères et environ 7 % contre les autres formes de varicelle. Aux Etats-Unis, la vaccination généralisée des enfants a diminué en 5 ans l incidence de varicelle de 75 % [24]. Le vaccin est contre- indiqué pendant la grossesse comme tous les vaccins vivants atténués et il est recommandé de ne pas débuter une grossesse pendant un délai minimum de 4 semaines après la vaccination. Conclusion Une collaboration multidisciplinaire associant obstétriciens, biologistes, pédiatres, et réanimateurs est indispensable afin de limiter au maximum les conséquences potentiellement graves de l infection à VZV

7 05_Varicelle.fm Page 7 Vendredi, 8. février 08 6:2 8 Varicelle pendant la grossesse : mise au point 7 pendant la grossesse. Cette maladie considérée souvent comme bénigne peut avoir des conséquences redoutables pendant la grossesse et une connaissance des principes de prise en charge de cette maladie est indispensable. Références [] Laforêt EG, Lynch CL. Multiple congenital defects following maternal varicella. Report of a case. N Engl J Med 947;236: 534. [2] Alkalay AL, Pomerance JJ, Rimoin D. Fetal varicella syndrome. J Pediatr 987;:3-3. [3] Sauerbrei A, Wutzler P. Fetales varizellensyndrom. Monatsschr kinderheiledkd 03;5:9-3. [4] Miller E, Cradock-Watson JE, Ridehalgh MK. Outcome in newborn babies given anti-varicella-zoster immunoglobulin after perinatal maternal infection with varicella-zoster virus. Lancet ;2:37-3. [5] Canada Communicable Disease Report. Statement on recommended use of varicella virus vaccine. 999;25 (ACS). [6] World Health Organisation (WHO). Epidemiology of chickenpox, Wkly Epidemiol Rec 992;67:8-9. [7] Wutzer P, Farber I, Wagenpfeil S, Bisanz H, Tischer A. Seroprevalence of varicella-zoster virus in the German population. Vaccine 0;:2-4. [8] Fairley CK, Miller E. Varicella-zoster virus epidemiology- a changing scene? J Infect Dis 996;74:S34-9. [9] Enders G, Miller E. Varicella and herpes zoster in pregnancy and the newborn. In: Arvin AM and Gershon AA, eds. Varicellazoster virus virology and clinical management. UK:Cambridge University Press;00: [0] Mirlesse V, Lebon P. Varicelle et grossesse. In «Les virus transmissibles de la mère à l enfant». Denis F. Ed John Libbey Eurotext. Montrouge 999, p [] Hall S, Maupin T, Seward J, Jumaan AO, Peterson C, Goldman G, et al. Second varicella infections: Are they more common than previously thought? Pediatrics. 02;09: [2] Tan MP, Koren G. Chickenpox in pregnancy: revisited. Reprod Toxicol. 06;2:40-. [3] Enders G, Miller E, Cradock-Watson J, Bolley I, Ridehalgh M. Consequences of varicella and herpes zoster in pregnancy: prospective study of 739 cases. The Lancet. 994;343:548-. [4] Brossard RC, Rayne DK, Georege RB. Treatment with acyclovir of varicella pneumoniae in pregnancy Chest 99; 99: [5] Birthistle K, Carrington D. Fetal Varicella Syndrome, a reappraisal of the literature. J Inf. 998;36:25-9. [6] Pons JC, Vial P, Rozenberg F, Daffos F, Lebon P, Imbert MC, et al. Diagnostic prenatal de la foetopathie varicelleuse au deuxième trimester de la grossesse. J Gynecol Obstet Biol Reprod. 995;24: [7] Pastuszak B, Levy M, Schick B, Zuber C, Feldkamp M, et al. Outcome after maternal varicella infection in the first 29 weeks of pregnancy. N Engl J Med 994;330:90-5. [8] Harger JH, Ernest JM, Thurnau GR, Moawad A, Thom E, Landon MB et al. Frequency of congenital varicella syndrome in a prospective cohort of pregnant women. Obstet Gynecol 02;00: [9] Petignat P, Vial Y, Laurini R, Hohlfeld P. Fetal varicella-herpes zoster syndrome in early pregnancy : ultrasonographic and morphological correlation. Prenat Diagn 0;2:2-4. [] Meyberg-Solomayer GC, Fehm T, Muller-Hansen I, Enders G, Poets C, Wallwiener D, et al. Prenatal ultrasound diagnosis, follow-up, and aoutcome of congenital varicella syndrome. Fetal Diagn Ther 06;2: [2] Verstraelen H, Vanzieleghem B, Defoort P, Vanhaesebrouck P, Temmerman M. Prenatal Ultrasound and magnetic resonance imaging in fetal varicella syndrome: correlation with pathology findings. Prenat Diagn 03;23: [22] Sauerbrei A, Wutzler P. Neonatal varicella. J Perinatol 0; 2: [23] Paryani SG, Arvin AM. Intrauterine infection with varicellazoster virus after maternal varicella. N Engl J Med. 986;34: [24] Seward JF, Watson BM, Peterson CL et al. Varicella disease after introduction of varicella vaccine in the United States, JAMA 02;287:606-. [25] Lécuru F, Taurelle R, Bernard JP, Parrat S, Lafay-Pillet MC, Rozenberg F, et al. Varicella zoster virus infection during pregnancy: the limits of prenatal diagnosis. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 994;56:67-8. [26] Boumahni B, Kauffmann E, Laffitte A, Randrianaivo H, Fourmaintraux A. Congenital varicella: limits of prenatal diagnosis. Arch Pediatr 05;2:36-3. [27] Mirlesse V, Duguy N, Cynober E, Magny JF, Daffos F. Alphafoetoprotein and acetylcholinesterase in amniotic fluid as a factor suggesting fetal skin and nerve lesions in a case of congenital varicella syndrome. Prenat Diagn 04;24: [28] Katz VL, Kuller JA, MacMahon MJ, Warren MA, Wells GF. Varicella during pregnancy. Maternal and fetal effects. West J Med 995;63: [29] Ong CL, Daniel ML. Antenatal diagnosis of porencephalic cyst in congenital varicella-zoster virus infection. Pediatr Radiol 998;28:94-5. [30] Hofmeyr GJ, Moola S, Lawrie T. Prenatal Sonographic diagnosis of Congenital varicella syndrome: a case report. Prenat Diagn 996;6:48-5. [3] Huang CS, Lin SP, Chin NC, Hong HY. Congenital varicella as an unusual case of congenital malformation: report of a case. Acta Paediatr Taiwan 0;4: