Point d Information 28 avril Les infirmiers s engagent avec l Assurance Maladie à améliorer l accès aux soins des assurés

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1 Point d Information 28 avril 2009 Les infirmiers s engagent avec l Assurance Maladie à améliorer l accès aux soins des assurés En 2007, infirmiers exercent en libéral 1. Si leur nombre progresse de 1,9% en moyenne par an depuis 1995, cette augmentation a été de 4,4% entre 2006 et En moyenne, on compte en France 90 infirmières pour habitants mais ce chiffre recouvre d importantes variations entre le Nord et le Sud de la France. La densité est inférieure à 30 dans certains départements d Ile de France, alors qu elle est supérieure à 200 dans le Var, le Gard, l Hérault, les Bouches du Rhône, les Pyrénées Orientales et la Corse. Cette répartition démographique a des conséquences sur l activité des infirmières, moins elles sont nombreuses plus elles pratiquent des actes techniques (AMI) et plus elles sont nombreuses, plus elles réalisent des soins infirmiers (AIS). Ainsi dans l Aube, une infirmière fait en moyenne actes techniques (AMI) par an alors que la moyenne nationale est inférieure à A l inverse, dans le Var, un professionnel compte actes en AIS par an pour une moyenne nationale inférieure à Par ailleurs, si en moyenne une infirmière a 290 patients différents, elle en a 753 dans la Sarthe et seulement 107 dans les Bouches-du-Rhône. Conscientes de cette situation qui pose dans certains endroits des problèmes d accès aux soins aux patients et crée de fortes contraintes pour des infirmières isolées et surchargées de travail, la profession et l Assurance Maladie mettent en œuvre un dispositif innovant pour rééquilibrer la répartition géographique. L accord conventionnel 2 signé en septembre dernier entre en vigueur le 18 avril 2009 et comprend notamment deux dispositifs distincts : - Une régulation de l installation : toute nouvelle installation dans les zones sur dotées est conditionnée au départ d une infirmière de la zone. - Une aide à l équipement : dans les zones sous dotées, l Assurance Maladie facilite l installation et le maintien des infirmières avec une aide à l équipement du cabinet de euros par an et la prise en charge des cotisations familiales pour une période de trois ans Enfin, pour accompagner la profession dans son évolution, l Assurance Maladie poursuit la revalorisation des tarifs des actes infirmiers qui correspond à une augmentation de 5,3% des tarifs des actes. 1 Les infirmiers libéraux représentent 16% du nombre total d infirmiers dont infirmiers sont salariés dans les établissements (source SAE 2006) 2 Avenant n 1 à la convention publié au Journal Offi ciel du 18 octobre 2008 Assurance Maladie 28 avril

2 1. La profession infirmière En 2007, infirmiers exercent en libéral 3. Si leur nombre progresse de 1,9% en moyenne par an depuis 1995, cette augmentation a été de 4,4% entre 2006 et C est une profession largement féminisée : 83,5% de femmes contre 16,5% d hommes. La moyenne d âge est de 45,1 ans pour les femmes et 43,4 ans pour les hommes. Ces professionnels sont tous conventionnés avec l Assurance Maladie et seuls 2,4% d entre eux exercent une activité salariée à temps partiel. L activité Les infirmiers pratiquent deux types de soins : des AIS (actes de soins infirmiers) et des AMI (actes techniques infirmiers). En moyenne, leur activité est constituée de 36,1% d actes en AIS (soit 2 8 actes par an) et de 64% d actes en AMI (5 0 actes par an). Au total, leur activité connaît une croissance annuelle moyenne de 2,7% entre 1995 et 2007 par infirmier et de 3,4% entre 2004 et C est l augmentation des actes techniques (AMI) qui est la plus forte : près de 6,4% entre 1995 et 2007 et de 7,2% entre 2004 et A ces actes, s ajoutent les déplacements auprès de chaque patient qui sont identifiés sous la lettre clé IK et rémunérés en tant que tels. Les honoraires Le total des honoraires des infirmiers libéraux représente plus de 3,9 milliards d euros en Il a augmenté de 7% par an depuis 2004 et de 5,9% par an en moyenne entre 1995 et En neutralisant la contribution de l effet démographique, on constate que les honoraires par professionnel progressent de 4,1% par an entre 1995 et 2007 et de 3,5% entre 2004 et En moyenne une infirmière perçoit ainsi 200 euros d honoraires par an ce qui correspond à un revenu 4 de Les indemnités de déplacements, qui représentent environ 20% du total des honoraires ont enregistré une croissance de 5,3% entre 1995 et 2007 et de 2,6% entre 2004 et La répartition régionale Les infirmiers libéraux sont très inégalement répartis sur le territoire. Au niveau national la densité est de 90 infirmiers pour habitants mais des variations très importantes existent entre le Nord et le Sud de la France. Certains départements d Ile de France comptent moins de 30 infirmières pour habitants alors qu elles sont plus de 200 dans le Var, le Gard, l Hérault, les Bouches du Rhône, les Pyrénées Orientales et en Corse. 3 Les infirmiers libéraux représentent 16% du nombre total d infirmiers dont infirmiers sont salariés dans les établissements (source SAE 2006) 4 Source DREES, Etudes et résultats N avril 2009 Assurance Maladie 28 avril

3 Les conséquences de cette répartition inadaptée Cette répartition très inégale entraîne des conséquences importantes sur l activité des professionnels. En moyenne une infirmière a 290 patients différents, mais elle en a 753 dans la Sarthe et seulement 107 dans les Bouches-du-Rhône. Leur pratique est également fortement différenciée selon les régions. Ainsi dans le Nord de la France, l activité des infirmières est centrée sur les actes techniques, à titre d exemple dans le département de l Aube un infirmier réalise en moyenne actes techniques (AMI) par an alors que la moyenne nationale est inférieure à A l inverse dans le Sud de la France, c est l'activité en AIS (actes de soins infirmiers, dits parfois de "nursing") qui domine : dans le Var un professionnel réalise actes en AIS par an pour une moyenne nationale inférieure à Assurance Maladie 28 avril

4 2. Les engagements de la profession et de l Assurance Maladie pour améliorer l accès aux soins des assurés Conscients d une situation qui pose des problèmes d accès aux soins pour certaines populations, les infirmiers libéraux se sont engagés dans une démarche novatrice. L accord conventionnel signé le 4 septembre 2008 avec l Assurance Maladie prévoit de rééquilibrer la répartition géographique des professionnels. Il s agit d une part de favoriser l installation et le maintien des professionnels dans les endroits où ils ne sont pas assez nombreux et de conditionner toute nouvelle installation à un départ dans les zones où ils sont en surnombre. Pour permettre l entrée en vigueur de ce dispositif, une analyse a été conduite par les Missions Régionales de Santé, ses résultats ont été partagés avec la profession et les services de l Etat. Dans chaque région, les bassins de vie ont été classés en 5 catégories : zone très sous dotée, sous dotée, à densité intermédiaire, très dotée et sur dotée. Ce classement est réalisé en fonction de la densité et de l âge des infirmiers libéraux et de ceux exerçant dans des services de soins infirmiers à domicile (SSIAD), de la structure de la population avec en particulier la part des personnes de plus de 75 ans, et des caractéristiques géographiques. Une condition pour s installer dans les zones sur dotées Dans les endroits où les infirmières conventionnées sont très nombreuses, elles ne pourront s y installer qu à la condition qu une de leurs consoeurs quitte le territoire. L objectif est d enrayer la progression de la démographie infirmière dans ces bassins de vie où leur densité est supérieure aux besoins de la population. Chaque infirmière libérale conventionnée qui décide d arrêter son exercice est, depuis octobre 2008, obligée d en avertir la CPAM dont elle dépend 90 jours avant son départ. Dans les zones sur dotées, c est cette information de cessation d activité qui ouvre à une autre infirmière la possibilité de venir s y installer pour exercer dans le cadre conventionnel. Dans ces zones, une infirmière ayant régulièrement fait des remplacements, avec un minimum de 12 mois (pas nécessairement consécutifs), dans le cabinet concerné par la cessation d activité pourra s y installer dès lors qu elle dispose aussi d une expérience professionnelle de 18 mois dans une structure de soins généraux. Cette disposition diffère de la règle générale du conventionnement qui exige une expérience de 24 mois dans une structure avant une première installation en libéral. L information de la cessation d activité sera publiée sur le site dans la rubrique infirmier de l espace «Professionnels de santé». Le dispositif s applique à l offre de soins infirmiers globale de la zone, ainsi les créations ou extensions des services de soins infirmiers à domicile (SSIAD) sont soumises à des règles similaires et notamment à des critères de besoins non satisfaits y compris par les EPHAD, par exemple pour la prise en charge des personnes atteintes de la maladie d Alzheimer. Un observatoire réunissant les professionnels et l Assurance Maladie réalise un suivi du dispositif et en fera l évaluation au terme de deux ans d existence, soit d ici la fin juin Assurance Maladie 28 avril

5 Un contrat santé solidarité pour aider les infirmières exerçant dans les zones très sous dotées Dans les zones très sous dotées, qui représentent 5% des bassins de vie étudiés, des aides forfaitaires sont destinées à favoriser l installation et le maintien des professionnels. Afin d éviter à la population des ruptures de prise en charge et aux professionnels de réelles contraintes d isolement et de surcharge de travail, les infirmières sont invitées à s installer en groupe. Elles peuvent le faire soit au sein d un cabinet d infirmières, soit dans un cabinet pluridisciplinaire ou encore dans une maison de santé. Et lorsqu un professionnel s installe seul, il s engage à solliciter régulièrement l appui d un remplaçant pour assurer la continuité des soins auprès de ses patients lorsqu il s absente. Concrètement, l Assurance Maladie versera à l infirmière une aide à l équipement de euros par an pendant trois ans, soit au total, elle prendra aussi en charge pendant la même période ses cotisations d allocations familiales qui représentent 5,4% du revenu annuel (soit en moyenne). L infirmière s engage à consacrer la majeure partie de son activité aux patients résidant dans la zone sous dotée. Des services en ligne pour faciliter l installation des infirmiers Pour faciliter l installation des infirmières libérales conventionnées, l Assurance Maladie a conçu deux outils qui sont mis à leur disposition via ameli.fr dans la rubrique «Professionnels de santé». Sur inst@lsanté l infirmière découvre toutes les informations utiles pour réussir son installation, les démarches administratives à réaliser, les différentes possibilités d exercice, les modalités de conventionnement, les aides et financements disponibles dans le département. Et sur c@rtosanté elle peut réaliser une véritable étude de marché avant de décider de son lieu d installation. En effet le service propose des éléments statistiques sur la population résidant dans le canton, et par bassin de vie, ainsi que la part bénéficiant de soins infirmiers. Il détaille aussi l ensemble de l offre de soins et notamment le nombre d infirmiers exerçant dans la zone ou à proximité (les distances sont précisées), l activité moyenne en AIS et en AMI et donc la rémunération prévisible. Le classement des zones est également disponible sur ameli.fr dans la rubrique Infirmier de l espace «Professionnels de santé». Toutes ces informations et les points clés de l accord sont précisés dans la Lettre aux Infirmières n 3 qui a été envoyée mi avril à tous les professionnels libéraux. De plus, infirmières libérales, dont toutes celles qui exercent dans des zones très sous dotées, recevront la visite d un délégué de l Assurance Maladie qui leur présentera l accord conventionnel avec les avantages et les engagements qui en découlent. L Assurance Maladie prévoit également de développer des actions d information dans les Instituts de Formation de Soins Infirmiers (IFSI) pour aider les étudiantes à préparer en amont leur projet personnel. Ainsi celles qui seront attirées par un exercice en libéral seront sensibilisées à la question de la répartition géographique, de son impact sur leur pratique, elles seront aussi au courant de l existence des différentes aides et outils disponibles lorsqu elles auront à faire leur choix. Assurance Maladie 28 avril

6 La revalorisation des tarifs infirmiers L Assurance Maladie poursuit la revalorisation des soins engagée en La réévaluation des actes infirmiers accompagne l engagement de cette profession pour améliorer l organisation des soins. Elle est aussi à mettre en perspective avec son évolution vers une plus grande autonomie. En effet, depuis le 15 avril 2007, les infirmières peuvent prescrire des dispositifs médicaux (pansements, appareils de perfusion, etc) et, depuis octobre 2008, elles peuvent pratiquer la vaccination antigrippale chez les personnes ayant déjà été vaccinées précédemment sur prescription médicale. En moyenne les infirmières ont bénéficié d une hausse de 5,3% de leurs tarifs à partir du 18 avril Concrètement le tarif d un pansement chirurgical (AMI 4) passe de 12 à 12,60 et celui d une séance de soins infirmiers (AIS 3) de 7,50 à 7,95. L indemnité forfaitaire de déplacement, qui est facturée pour chaque patient visité, augmente de 4,55% et les indemnités kilométriques progressent de 16,%. Actes Ancien tarif ( ) Nouveau tarif ( ) AMI 3 3,15 AIS 2,50 2, IFD 2,20 2,30 Assurance Maladie 28 avril

7 Annexe 1 Densité et honoraires des infirmiers libéraux Densité des Infirmiers Libéraux au 31 décembre 2007 Honoraires moyens des Infirmiers APE en 2007 (en milliers d'euros) Mini : Hts de Seine 28 Maxi : Hte Corse 260 France : 90 Mini : Htes Alpes Maxi : Aube 97 France : Paris : 44 Hauts de Seine : 28 Seine St-Denis : 31 Val de Marne : Paris : 75 Hts de Seine : 86 Seine St Denis : 87 Val de Marne : Densité pour habitants Moins de et plus Honoraires par APE en milliers d'euros Moins de - - et plus Assurance Maladie 28 avril

8 Clientèle des Infirmiers libéraux en 2007 Honoraires sans dépassement des Infirmiers par client (en milliers d'euros) Mini : Bouche du rhône 107 Maxi : Sarthe 753 France : 289 Mini : Deux sévres 91 Maxi : Hte Corse 7 France : Paris : 197 Hauts de Seine : 281 Seine St Denis : 264 Val de Marne : Paris : 3 Hauts de Seine : 306 Seine St Denis : 329 Val de Marne : Nbre clients différents / APE Moins de et plus HSD / Client Moins de et plus Assurance Maladie 28 avril

9 Annexe 2 Cartographie des zones Assurance Maladie 28 avril