Psycho oncologie et sujet âgé

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1 Psycho oncologie et sujet âgé Dr Julie Rieu Psychiatre Institut Universitaire du Cancer Oncopôle 22/01/2015 1

2 Plan Introduction Vulnérabilité et spécificité psychologiques du sujet âgé Troubles psychopathologiques du sujet âgé Place de la famille Refus de soins 22/01/2015 2

3 Introduction 1/3 patients atteints de cancer>75 ans, ½ en 2050 Cancer = source de bouleversements émotionnels et cognitifs à tout âge Question de la perte autonomie et de capacités d adaptation moindres Influence famille dans la prise de décision 22/01/2015 3

4 Vulnérabilité et spécificité psychologiques du sujet âgé Détresse émotionnelle initiale serait moins grande que chez le sujet jeune espérance de vie plus courte rupture de moins de rôles sociaux/familiaux Mais fréquence de dépression serait similaire 22/01/2015 4

5 Vulnérabilité et spécificité psychologiques du sujet âgé Période de changement et de transition Restrictions physiques, financières, sociales Vieillissement est déjà un ensemble de pertes cumulées Baisse des capacités d adaptation physiques mais aussi PSYCHIQUES La mort n est pas toujours plus facile à envisager que par le sujet jeune Souvent, retraite = période de soulagement, pour «enfin profiter de la vie» Ne pas sous-estimer les angoisses de mort Ne pas sous-estimer le besoin d empathie 22/01/2015 5

6 Vulnérabilité et spécificité psychologiques du sujet âgé Interviendront dans le vécu de la maladie Histoire du sujet, bilan existentiel, sentiment d accomplissement ou non Personnalité, modes habituels de réaction aux événements Rapport à l image corporelle et au sentiment d intégrité (à ne pas négliger du fait de l âge ++) Relation à la dépendance ou la crainte de la dépendance Perception de la situation actuelle comme dangereuse Conditions de vie Qualité des relations familiales et sociales État somatique Interrogations présentes chez le sujet jeune mais avec en plus l idée d irréversibilité 22/01/2015 6

7 Vulnérabilité et spécificité psychologiques du sujet âgé besoin d informations = jeunes impact similaire de la relation médecinmalade vécu de la maladie diffère sentiment de perte de contrôle crainte de la dépendance conscience accrue de la finitude 22/01/2015 7

8 Vulnérabilité et spécificité psychologiques du sujet âgé Question spécifique du vécu de la mastectomie des femmes âgées On l imagine bien plus facile qu à un âge moindre (questions de sexualité, séduction dépassées) Mais Différences inter-individuelles sont grandes Contexte d altération de l image pré existant en lien avec le vieillissement Parfois vécu douloureux et tu par crainte du jugement 22/01/2015 8

9 Cas clinique Mme M, 82 ans, d origine espagnole Mariée, 2 enfants dont un décédé récemment Cancer du sein diagnostiqué dans les suites du décès de son fils et traité par mastectomie Hospitalisée en psychiatrie pour suspicion de dépression mélancolique Présentation mutique voire oppositionnelle 22/01/2015 9

10 Cas clinique Contact très difficile Opposition surtout marquée lors de soins et de la toilette avec une réticence évidente à laisser voir la cicatrice de mastectomie Le traitement antidépresseur permet une amélioration progressive de la dépression Émergence alors de la problématique de la mastectomie La honte qu elle a pu ressentir Gêne de se montrer à son mari N exclut pas l idée d une reconstruction 22/01/

11 Cas clinique Dépression mélancolique dans les suites du décès de son fils et de son cancer du sein Décision de mastectomie n avait été que peu discutée Âge Contexte familial Contexte dépressif Soin de la dépression pré-existante avant geste de mastectomie? Ne pas sous-estimer l impact d une mastectomie chez une patiente âgée 22/01/

12 Troubles psychopathologiques du sujet âgé atteint de cancer Troubles de l adaptation++ Humeur anxieuse ou humeur dépressive Plus fréquents car moins de repères Crainte sous-jacente de la perte d autonomie Résolution avec accompagnement psychologique simple Attention à ne pas prescrire de psychotropes de façon systématique!! 22/01/

13 Cas clinique Monsieur b, 80 ans Ancien ingénieur Veuf depuis 4 ans, épouse décédée d un cancer de façon brutale Diagnostic de cancer ORL, opéré Séquelles à types de troubles de la déglutition Avis psychiatrique demandé car humeur fluctuante et peu réceptif à la rééducation 22/01/

14 Cas clinique Patient de bon contact Rapportant volontiers son histoire Vit seul Plaisir essentiel est celui de pouvoir régulièrement accueillir son petit-fils chez lui Peur de ne plus avoir l autonomie suffisante Grand besoin de contrôle et de maîtrise tout au long de sa vie Situation actuelle = attente de progrès éventuels et du traitement par radiothérapie qu il appréhende car inconnu 22/01/

15 Cas clinique Prise en charge Entretiens autour de l aménagement de ses besoin de maîtrise Objectifs simples et accessibles chaque jour Pas de traitement médicamenteux Discussion avec l équipe soignante Rassuré par le bon déroulement de la radiothérapie Apaisement progressif Se projette à nouveau chez lui Reste le test de la conduite automobile 22/01/

16 Troubles psychopathologiques du sujet âgé Trouble anxieux Attaques de paniques Trouble anxieux généralisé Privilégier la réassurance et le soutien psychologique/psychotropes Syndromes confusionnels Pathologie neuro-dégénarative Ancienne Découverte 22/01/

17 Troubles psychopathologiques du sujet âgé Episode dépressif majeur Prévalence de 10 à 15% Peu de différence/population générale de sujets atteints de cancer De diagnostic déjà difficile chez le sujet âgé Difficulté accrue par le cancer et ses conséquences physiques Tristesse hostilité, irritabilité, émoussement affectif Anhédonie À ne pas confondre avec une baisse/modification des envies due à la fatigue et au vieillissement Permanente, douloureuse Toujours prendre pour repère des activités habituellement agréables et peu éprouvantes Inhibition, repli, désintérêt pour l extérieur 22/01/

18 Troubles psychopathologiques du sujet âgé Épisode dépressif majeur Anxiété Agitation improductive Symptômes phobiques invalidants Sommeil Prendre en compte la douleur et la baisse des besoins physiologiques A quoi sont dus les réveils nocturnes? 22/01/

19 Troubles psychopathologiques du sujet âgé Rechercher aussi Troubles du caractère d apparition récente Anxiété inhabituelle et invalidante Symptômes confusionnels ou troubles mnésiques et attentionnels qui peuvent être en partie liés à une origine dépressive Attention aux sur-diagnostics et sous-diagnostics Prendre le temps d évaluer et de réévaluer sans diagnostic hâtif 22/01/

20 Cas clinique Madame T, 79 ans Vit avec son mari Enfants éloignés Souffre de myélodysplasie depuis plusieurs années Avis psychiatrique demandé devant une suspicion de dépression 22/01/

21 Cas clinique Présentation anxieuse au 1 er plan Absence ATCD psychopathologiques particuliers Hospitalisations récurrentes au cours des derniers mois pour des transfusions ou des complications infectieuses Va mieux physiquement mais ne veut pas rentrer chez elle par peur des complications Ne se projette dans aucune activité agréable Mauvais sommeil Symptômes présents depuis plusieurs semaines 22/01/

22 Cas clinique Diagnostic EDM modéré à présentation anxieuse Introduction seropram 10 puis 20 mg Amélioration régulière lui permettant un retour à domicile dans de bonnes conditions 22/01/

23 Cas clinique Ré hospitalisée quelques semaines plus tard Nouvel avis psychiatrique demandé devant une suspicion de rechute dépressive Présentation différente Anxiété modérée et certaine douleur morale Asthénie forte l empêchant de se lever MAIS Envie d être chez elle où elle se sent bien Envie de se promener dans son jardin Souffrance liée à l inadéquation entre ses envies et son état physique Donc capable de se projeter dans des choses plaisantes Souffrance morale en lien avec conséquences physiques de la maladie et non une rechute dépressive 22/01/

24 Refus de soins Quels soins? Curatifs Palliatifs/accompagnement Eliminer un trouble psychiatrique Mécanisme de défense/maladie Déni/dénégation Colère Refus réfléchi et pondéré : «vrai choix» Crainte d imposer une charge à ses descendants Solitude : crainte effets secondaires des traitements sans soutien Quelle qualité de vie? 22/01/

25 Place de la famille Le plus souvent Conjoint s il est encore en vie Enfants-adultes Petits-enfants Viennent se surajouter aux difficultés habituelles Représentations fréquentes du cancer Maladie grave et potentiellement létale Traitements lourds Désir souvent présent de cacher le diagnostic ou le pronostic au patient «pour le protéger» 22/01/

26 Place de la famille «Dosage» complexe de la place à donner à la famille Dans les décisions L implication (nécessaire mais parfois source de conflit) pour aider le quotidien du patient Fonction de Santé physique et cognitive du patient Qualité et intensité des relations avant la maladie Choix du patient lui-même Prise en charge idéale Ne pas faire l impasse de la famille Ne pas la laisser se substituer au patient dans les échanges et les prises de décision 22/01/

27 Conclusion Nécessité accrue d une bonne évaluation globale (situation de vie, entourage, loisirs ) avant la décision des traitements (chimio ou chirurgie) Autant de dépression que chez les sujets jeunes Autant de besoins en terme d accompagnement psychologique/empathie 22/01/

28 Cas clinique Monsieur A., 85 ans Cancer ORL Traité par laryngectomie Avis psychiatrique demandé devant tristesse et repli Veuf, décès récent de sa fille, un petit-fils 22/01/

29 Cas clinique Laryngectomisé ne parle pas Essai par l écrit difficultés diagnostic retardé d AVC ischémique en péri-opératoire Détresse et isolement+++ Amélioration partielle permettant des échanges Vit seul, assez loin de son petit-fils Principale source de plaisir= copains avec il discute et joue aux cartes 22/01/

30 Cas clinique Quel devenir?? Isolé Privé de son principal plaisir Évaluation initiale plus exhaustive Conditions de vie et centres d intérêt Décision thérapeutique différente Traitement par radiothérapie aurait été possible 22/01/