FOIE ET GROSSESSE. Actualités. Jean-Marie Péron Service d Hépato-Gastro-Entérologie Hôpital Purpan et INSERM U-531
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1 FOIE ET GROSSESSE Actualités Jean-Marie Péron Service d Hépato-Gastro-Entérologie Hôpital Purpan et INSERM U-531
2 Le foie au cours de la grossesse normale Vomissements «physiologiques» Pas d altération de l état général Pas d anomalie biologique Vomissements pathologiques Début après le 1er trimestre Angiomes stellaires et érythrose palmaire : pas liés à l insuffisance hépatique
3 Tests non modifiés Tests hépatiques au cours de la grossesse Transaminases (ALAT, ASAT) Taux de prothrombine Acides biliaires (à jeun)
4 Tests non modifiés Tests hépatiques au cours de la grossesse Transaminases (ALAT, ASAT) Taux de prothrombine Acides biliaires (à jeun) Tests modifiés Phosphatases alcalines (>N) 3ème trimestre Isoenzyme d origine placentaire Albumine (<N) Hémodilution Bilirubine (<N) 1er trimestre Gamma-GT (<N)
5 MALADIES DU FOIE ET GROSSESSE classification Hépatopathies chroniques Préexistantes à la grossesse Peuvent être diagnostiquées durant la grossesse Hépatopathies intercurrentes Hépatites virales (hépatite E, herpes), hépatites médicamenteuses Cholestase d origine infectieuse : infection urinaire +++ Hépatopathies gravidiques (spécifiques)
6 Hépatopathies intercurrentes : hépatite herpétique Herpes Simplex Virus Rare mais sévère Diagnostic : Fièvre Hypertransaminasémie importante : > 1000 Leucopénie ASAT/ALAT > 1 Présence de vésicules sur la peau ou les muqueuse Sérologie, PCR Traitement : Aciclovir IV
7 Hépatopathies intercurrentes : hépatite E
8 VHE : Caractéristiques virologiques Virus à ARN monocaténaire Non enveloppé Transmission : Féco-orale Verticale Zoonose
9 Epidémiologie : distribution géographique Cas sporadiques
10 Adolescents et adultes jeunes Incubation de 40 jours Asymptomatique : 50% Manifestations cliniques : 50% Phase prodromique de 3 à 7 jours Phase ictérique de 1 à 2 semaines Pas de formes chroniques Hépatites sévères et fulminantes Mortalité de 0,5 à 4% pop générale 10 à 42% femmes enceintes
11 VHE dans les selles VHE dans le foie ALAT VHE dans le sang IgG anti-vhe semaines contamination
12 Expérience Toulousaine 23 patients sur une période de 13 mois (août 2001-sept 2002) 6 femmes 17 hommes 15 cas par an depuis Hépatite aiguë cytolytique Diagnostic : Présence d IgG anti-vhe (technique immunoenzymatique) Mise en évidence du virus dans le sang ou les selles par PCR
13 Comparaison à l hépatite A 23 patients avec une hépatite E comparés à 23 patients avec une hépatite A Age des patients (54.4 ± 16.6 x N pour le VHE vs 24.5 ± 16.6 pour le VHA, p < 0.05) ALAT (55.4 ± 48.6 pour le VHE vs ± 82.8 pour le VHA, p< 0.05) Origine ethnique (100% d européens pour le VHE vs 38% d Afrique du Nord pour le VHA) Récent voyage en dehors de l Europe (13% dans le groupe VHE vs 55% dans le groupe VHA, p< 0.05). Mansuy JM, Péron JM, J Med Virol 2004 Péron JM, Mansuy JM, GCB 2005
14 HEPATOPATHIES GRAVIDIQUES 1. Hyperemesis gravidarum 2. Stéatose Hépatique Aiguë Gravidique (SHAG) 3. Lésions hépatiques de la pré-éclampsie 4. Cholestase Intrahépatique Gravidique (CIG)
15 Hyperemesis gravidarum Rare (0,3 % des femmes) Vomissements incoercibles de la grossesse 1er trimestre Motivent l hospitalisation Absence de prise de poids Troubles ioniques et carence en vitamine B1 Anomalies des tests hépatiques ALAT 50 N (1500 UI) Ictère Diagnostic différentiel : hépatites virales
16 Psychothérapie Isolement Hyperemesis gravidarum : traitement Correction des troubles ioniques Vitaminothérapie B1 Anti-émétiques Corticothérapie Nutrition parentérale prolongée
17 HEPATOPATHIES GRAVIDIQUES 1. Hyperemesis gravidarum 2. Stéatose Hépatique Aiguë Gravidique (SHAG) 3. Lésions hépatiques de la pré-éclampsie 4. Cholestase Intrahépatique Gravidique (CIG)
18 Stéatose aiguë gravidique : CLINIQUE 3ème trimestre +++ Nausées et vomissements Douleurs abdominales Polydipsie et polyurie sans diabète sucré HTA et/ou protéinurie : 50% Ictère (le plus souvent sans prurit) Encéphalopathie hépatique
19 Stéatose aiguë gravidique : BIOLOGIE Hypertransaminasémie modérée : < 10N Thrombopénie (avec ou sans CIVD) Fréquente, peut révéler la maladie Hyponatrémie Hyperuricémie Insuffisance rénale (d origine fonctionnelle) Insuffisance hépatocellulaire, hypoglycémie
20 Stéatose aiguë gravidique : DIAGNOSTIC Echographie : foie hyperéchogène TDM abdo : densité hépatique égale ou inférieure à celle de la rate Amélioration rapide des symptômes et de la biologie après l accouchement +++ Biopsie hépatique : par voie transjugulaire Rarement indiquée
21 observation (1) 24 ans, I-pare, grossesse normale 39 SA : Vomissements et douleurs abdominales Echographie abdominale normale Plaquettes = /mm3, TP = 100%
22 observation (1) 24 ans, I-pare, grossesse normale 39 SA : Vomissements et douleurs abdominales Echographie abdominale normale Plaquettes = /mm3, TP = 100% ALAT = 350 UI/l (N<40)
23 observation (1) 24 ans, I-pare, grossesse normale 39 SA : Vomissements et douleurs abdominales TA normale Echographie abdominale normale Plaquettes = /mm3, TP = 100% ALAT = 350 UI/l (N<40) Césarienne transfusions de plaquettes
24 observation (2) JO césarienne J1 J3 J9 J ALAT (XN) 10N 3,5 <N <N Plaq. (G/L) TP (%)
25 Stéatose aiguë gravidique : PRONOSTIC Le pronostic est lié à la précocité de l accouchement La récidive est possible
26 Stéatose aiguë gravidique : ETIOLOGIE La cause est inconnue Groupe des stéatoses microvacuolaires Association à des déficits héréditaires de la bétaoxydation des acides gras Long-Chain 3-Hydroxyacyl-CoA Dehydrogenase Mutation sur le gène codant pour la LCHAD (G1528C) Parents hétérozygotes et enfant homozygote Association non retrouvée en France
27 Stéatose aiguë gravidique : TRAITEMENT Interruption de la grossesse en urgence Mesures de réanimation Correction de l hypovolémie et des troubles ioniques Correction des troubles de l hémostase Prévention de l hypoglycémie Traitement des infections bactériennes
28 HEPATOPATHIES GRAVIDIQUES 1. Hyperemesis gravidarum 2. Stéatose Hépatique Aiguë Gravidique (SHAG) 3. Lésions hépatiques de la pré-éclampsie 4. Cholestase Intrahépatique Gravidique (CIG)
29 Pré-éclampsie (Toxémie gravidique) 1 à 10% des femmes Maladie systémique de la fin de la grossesse SNC Rein Foie Lésions hépatiques dans 2 à 5 % des cas Plus fréquente chez la nullipare Peut récidiver
30 Pré-éclampsie (Toxémie gravidique) HTA et protéinurie Douleurs épigastriques en barre Ictère rare contrairement à la stéatose aiguë gravidique Complications neurologiques (convulsions) Souffrance fœtale aiguë ou chronique Insuffisance rénale et hyperuricémie Syndrome HELLP
31 Syndrome HELLP Hémolyse Hypertransaminasémie Thrombopénie Syndrome of Hemolysis, Elevated Liver enzymes, and Low Platelets count Weinstein L et al. Am J Obstet Gynecol 1982;142:159
32 Lésions hépatiques de la pré-éclampsie Dépots intravasculaires de fibrine Nécroses hépatocytaires Infarctus hépatiques Hémorragies intrahépatiques Hématomes sous capsulaires Rupture spontanée du foie
33 Observation (1) 24 ans, I geste, I pare 18 avril (29 SA) : albuminurie 25 avril : PA =180/110 mm Hg, OMI 28 avril : Douleurs de l hypochondre droit ALAT = 629 UI/l, ASAT = 415 UI/l Plaquettes = , TP = 100% Uricémie = 458 µmol/l
34 Observation (2) 29 avril : Césarienne (EVSF, 965g) transfert en réanimation Epanchement pleural et hypoxémie Insuffisance rénale (albuminurie>3g/l) Douleurs abdominales (Cholécystite?)
35 PRE-ECLAMPSIE : TDM
36 HEPATOPATHIES GRAVIDIQUES 1. Hyperemesis gravidarum 2. Stéatose Hépatique Aiguë Gravidique (SHAG) 3. Lésions hépatiques de la pré-éclampsie 4. Cholestase Intrahépatique Gravidique (CIG)
37 Cholestase Intrahépatique Gravidique : CLINIQUE Antécédent de CIG, entre 2 et 7 /1000 accouchements Prurit (2ème ou 3ème trimestre) Lésions de grattage Ictère (10-20% des cas), apparition après le prurit Examen clinique normal par ailleurs Amélioration après l accouchement : amélioration du prurit dans les heures qui suivent
38 Cholestase Intrahépatique Gravidique : BIOLOGIE ALAT : 10 à 30 N (90% des cas) Acides biliaires totaux sériques : > N (90%) Utile que si les transas sont normales en présence d un prurit GGT : < N ou modérément augmentée Bilirubinémie : < N ou > N (10%) TP : rarement diminué (Facteur V = 100%) Hémogramme avec plaquettes : normal Créatininémie : normale
39 PRURIT ALAT < N ALAT ALAT > N dermatose ou CIG débutante CIG Avis du dermatologue Dosage des acides biliaires sériques Contrôle ultérieure de l ALAT
40 Cholestase Intrahépatique Gravidique : PRONOSTIC MATERNEL Pas de risque vital (si TP normal) Risque de récidive lors des grossesses ultérieures Risque de récidive au cours d une contraception orale
41 Cholestase Intrahépatique Gravidique : PRONOSTIC FOETAL Prématurité Mortalité péri-natale Mortalité post-natale précoce Mort in utero brutale
42 Cholestase Intrahépatique Gravidique : TRAITEMENT MEDICAL Hydroxyzine (Atarax ) Vitamine K par voie parentérale Cholestyramine (Questran ) S-adénosyl-L-méthionine (SAMe)? Dexaméthasone? Acide ursodéoxycholique (AUDC) Kondrackiene J et al Gastroenterology 2005
43 Cholestase Intrahépatique Gravidique : SURVEILLANCE Surveillance maternelle : Taux de prothrombine Tests hépatiques de routine (ALAT, bilirubine) acides biliaires sériques Hors nomenclature Laboratoire spécialisé Prélèvement avant la prise de l'acide ursodésoxycholique Surveillance fœtale : Mouvements actifs fœtaux rythme cardiaque fœtal Indications de l hospitalisation pour la surveillance?
44 Cholestase Intrahépatique Gravidique : CONDUITE À TENIR OBSTETRICALE Déclenchement systématique ou césarienne A 38 SA en l absence d ictère A 36 SA en cas d ictère (BT>30µmol/L) si la maturation pulmonaire est atteinte Selon Rioseco et al, Am J Obstet Gynecol 1994;170:890-5 (Etude cas-témoins incluant 320 patientes avec CIG).
45 Prurit CONCLUSION
46 CONCLUSION Prurit ALAT
47 CONCLUSION Prurit ALAT Cholestase intrahépatique gravidique
48 CONCLUSION Prurit ALAT Cholestase intrahépatique gravidique Douleurs abdominales 3ème trimestre
49 CONCLUSION Prurit ALAT Cholestase intrahépatique gravidique Douleurs abdominales 3ème trimestre ALAT TA Protéinurie
50 CONCLUSION Prurit ALAT Cholestase intrahépatique gravidique Douleurs abdominales 3ème trimestre ALAT TA Protéinurie Stéatose aiguë gravidique Toxémie gravidique
51 CONCLUSION Prurit ALAT Cholestase intrahépatique gravidique Douleurs abdominales 3ème trimestre ALAT TA Protéinurie Stéatose aiguë gravidique Toxémie gravidique Cytolyse > 1000 UI
52 CONCLUSION Prurit ALAT Cholestase intrahépatique gravidique Douleurs abdominales 3ème trimestre Cytolyse > 1000 UI ALAT TA Protéinurie Hépatite E Herpes Stéatose aiguë gravidique Toxémie gravidique PCR VHE sang, selles Aciclovir
53 CONCLUSION Prurit ALAT Cholestase intrahépatique gravidique Douleurs abdominales 3ème trimestre Cytolyse > 1000 UI ALAT TA Protéinurie Hépatite E Herpes Stéatose aiguë gravidique Toxémie gravidique PCR VHE sang, selles Aciclovir
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