Anémie et transfusion

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1 Anémie et transfusion DU de prise en charge des Urgences Médico-Chirurgicales Université Paris Descartes Farhad HESHMATI, MD, PhD Cochin,19 Novembre 2012

2 Définition de l anémie Hb < normale pour l âge et le sexe (g/dl) Hb < 13 g/dl chez l homme Hb < 12 g/dl chez la femme

3 Valeurs usuelles Age Nouveauné 7 jours 14 jours 1 mois 3 mois 1 an 3-6 ans 6-12 ans Adulte (homme) Adulte (femme) Hémoglobine (g/dl) 18,5 ± 3 17,5± 2,5 16,5 ± 2 14 ± 1,5 11 ± 1 12 ± 1 12,5 ± 1 13,5 ± 1 15 ± 2 14 ± 2 Erythrocytes (10 12 /l) 5,1 ± 1 5 ± 1 4,9 ± 0,5 4,2 ± 0,5 3,8 ± 0,5 4,5 ± 0,5 4,6 ± 0,7 4,7 ± 0,7 5,2 ± 0,7 4,6 ± 0,6 Hématocrite (%) 57 ± 0,10 55 ± 0,10 52 ± 0,05 45 ± 0,05 35 ± 0,05 36 ± 0,03 37 ± 0,03 40 ± 0,05 47 ± 0,05 41 ± 0,05 VGM 110 ± ± ± ± 5 90 ± 5 78 ± 6 81 ± 6 86 ± 7 90 ± ± 10 (fl) CCMH 33 ± 3 33 ± 3 33 ± 3 33 ± 3 33 ± 3 34 ± 2 34 ± 2 34 ± 2 34 ± 2 34 ± 2 (g/dl) TCMH (pg/cellule) 34 ± 3 34 ± 3 32 ± 4 32 ± 4 30 ± 5 27 ± 4 27 ± 3 29 ± 3 30 ± 2 30 ± 2 D après Dallman, Hinchliffe et Oski

4 Valeurs de la Numération «normale» Adulte homme Adulte femme Enfant Nouveauné GR /l 4.5 à à à à 6.0 Hb g/dl 13 à à à à 20 Ht % 40 à à à à 62 VGM femtolitres 80 à à à à 120 CCMH % 32 à 36 Modifications physiologiques grossesse 2ème trimestre 10.5 GB 10 9 /l 4.0 à à à à 25.0 Plaquettes 10 9 /l 150 à à à à 450

5 Exceptions L Hb est le reflet de la masse globulaire sauf si: Hémoconcentration: Hb surestimée Hémodilution: Hb sous estimée (grossesse, splénomégalie volumineuse )

6 Classification des anémies Définir les caractéristiques de l anémie VGM CCMH Réticulocytes : >150 G/L= anémie régénérative = cause périphérique <100 G/L= anémie non régénérative = cause centrale

7 Classification des anémies Hb < 12 g/dl (F) ou < 13 g/dl (H) Anémie VGM < 80 µm3 CCHM < 32 % VGM > 80 µm3 Réticulocytes < 100 G/L VGM > 80 µm3 Réticulocytes 150 G/L Anémie microcytaire hypochrome Anémie normo ou macrocytaire Non régénérative Anémie normo ou macrocytaire Régénérative

8 Anémie microcytaire hypochrome Fer sérique CTF transferrine V.S. - C.R.P. Fer Fer Fer CTF Nle ou CTF Fer Nl CTF VS CRP VS Nle CRP Nle CTF Nle Carence martiale Inflammation Défaut de synthèse ou perte protéique + Carence martiale Electrophorèse de l hémoglobine

9 DIAGNOSTIC DES ANÉMIES NORMOCYTAIRES OU MACROCYTAIRES ARÉGENERATIVES 1 ère étape Cirrhose Inflammation au début Insuffisance rénale Insuffisances endocriniennes 2 ème étape Myélogramme et/ou Biopsie médullaire Erythroblastopénies Dysérythropoïèses congénitales Anémies mégaloblastiques Myélodysplasies Processus malins (leucémies, métastases, ) Aplasie Fibrose

10 DIAGNOSTIC DES ANÉMIES NORMOCYTAIRES OU MACROCYTAIRES RÉGÉNERATIVES SIGNES CLINIQUES ET BIOLOGIQUES DE L HEMORRAGIE OU DE L HYPERHEMOLYSE Anémie aiguë hémorragique Anémie hémolytique Bilirubine Hapto Anémie arégénérative en cours de réparation Hémolyse d origine corpusculaire anomalies de membrane anomalies enzymatiques anomalies de l hémoglobine maladie de Marchiafava-Micheli Hémolyse d origine extra-corpusculaire infectieuse toxique mécanique immunologique

11 Mécanismes d adaptation à l anémie A - Augmentation du débit cardiaque Anémie Aiguë Sujet sain : peut tripler voir quadipler (tolerance, Hb > 4 gr ) Ejection sys, retour veineux, FC Sujet cardiaque : (tolerance, Hb > 7gr ) FC Anémie Chronique FC NL au repos Augmentation du débit cardiaque rapidement saturée

12 Mécanismes d adaptation à l anémie B - Augmentation de l extraction d oxygène Anémie aiguë Privilege du débit coeur/cerveau Surface d échange capilaire Affinité de l Hb pour O2 Anémie chronique 2, 3-DFG, affinité pour O2

13 Symptomatoloie en fonction des perts sanguin (adult) Pert en ml >2000 PA Sys Inchangé NL Diminuée Très basse PA Dias Inchangé Augmentée Diminuée Très basse Pouls/min Recoloration capillaire Fréquence respiratoire Débit urinaire (ml/heure) Tachycardie moderée >120 faible >120 très faible NL Lente(>2sec) Lente(>2sec) Indetectable NL NL Tachypnée (>20/Sec) > Tachypnée (>20/Sec) Extrémités NL Pâles Pâles Pâles et froides Coloration NL Pâle Pâle Pâle Conscience NL Anxiété ou agressivité Anxiété ou altérée Altérée ou coma

14 Produits sanguins Critères de choix des transfusions Définition des besoins immédiats ou prévisionnels Antécédents du patient et consignes transfusionnelles Caractéristiques et qualifications des PSL Prévention des risques infectieux et immunologiques Contraints organisationnelles et réglementaires

15 Transfusion des PSL Importance du déficit Retentissement physiopathologique Contexte clinique du patient Effets secondaires possibles

16 Sang total Conservation : 7 jours Rarement utilisé Urgence majeur Guerre

17 CGR En dehors de tout syndrome hémorragique 1 CGR = augmentation de taux d hémoglobined 1 g/dl

18 CGR

19 CGR : posologie N CGR = (VST/100)(Hbd-Hbi)/QHbCGR VST : volume sanguin total (femme 70 ml/kg, homme 75 ml/kg) Hbd : Hb souhaité, Hbi : Hb initial, QHbCGR : quantité de l Hb par CGR Exemple : femme de 70 kg avec 5 gr/dl de l Hb (à remonter vers 8 gr/dl) N CGR = (70x70/100)(8-5)/40 = 3,6 Ou : 1 gr d Hb par CG = 8-3 = 3 CGR Chez l enfant 4 ml de CGR par Kg = augmentation d 1 gr de l Hb Quantité de CGR à transfuser = minimum nécessaire Sujet normal : (Hb à 6-8 gr/dl) Sujet âgé, coronarien, Insuffisance cardiaque ou respiratoire, médicaments bradycardiants : (Hb à 10 gr/dl)

20 Posologie de CGR : Restrictions Insuffisance cardiaque, rénale, sub OAP Anémie chronique à VST conservé Refus de patient

21 CGR Transformations et qualifications Transformations : Déplasmatisation Irradiation Cryoconcervation Réduction de volume Préparation pédiatrique Qualifications : Phénotypé CMN négatif Compatibilisé P S : la déleucocytation est systématique

22 CGR Déplasmatisé Élimination du plasma & lavages successifs Indications Antécédents de réactions allergiques Déficit en IgA

23 CGR Irradié Exposition au rayon ionisant (25 à 45 grays) Blocage de multiplication des CMN et prévention de la GvHD Indications : Greffe de CSH Transfusion in-utero & ex sanguino-transfusion Transfusion massive chez nouveau-né Déficit immunitaire cellulaire congénital Tratement par fludarabin, SAL, Campath Onco-hématologie pédiatrique

24 CGR unité pédiatrique Division d un CGR en plusieurs Volume adapté : > 100 ml Hb : 25 à 45 g Htc : 60 à 80 % Limite le nombre de donneur pour un même enfant

25 Réduction de volume: indications Risque de surcharge Néonatalogie Accident allergique mineur

26 CGR Cryo conservé : indications Groupes rares CGR autologue Allo-immunisation multiple

27 CGR Phénotypé : Indications Patients allo-immunisés Prévention de l allo-immunisation Obligatoire Femmes Patients allo-immunises Avant la transplantation Recommandé Transfusion chronique Drépanocytose

28 CGR CMV négatif : indications Prévention de l infection à CMV chez : Allogreffés de CSH, greffe hépatique (donneur/receveur CMV nég) Receveur de greffe de poumon Nouveau-né de mere CMV nég Femmes enceinte séronégative

29 CP (irradiation systématique) CSP : 0,5 x CPA : > 4 CSP Peut être Phénotypé MCP Posologie : Adulte :1 unité/10kg Enfant : 1 unité/5kg

30 Plasma Plasma cryo desséché (Armé) PFC : PVA PVA SD PVA BM PVA amotosalem PVA Riboflavin (non disponible en France)

31 Comment transfuser? Informer le site transfusionnel Bilan pré-transfusionnel Prescription Vérifications avant la transfusion Surveillance de la transfusion Traçabilité

32 Bilan pré transfusionnel Groupe ABO-D Pheno RH-Kell 2 déterminations par 2 IDE différents RAI (< 3 jours, 21 jours pour la première transfusion) Sérologies virales (HIV, HCV), Ne jamais effectuer les 2 déterminations au cours de la même ponction veineuse

33 Prescription

34 Urgence Vital

35 Dossier Transfusionnel

36 Contrôles pré transfusionnels 1 - Contrôle de conformité des PSL à réception identification du destinataire des PSL +++ vérification des conditions de transport, intégrité des PSL vérification de la conformité des PSL avec la prescription 2- Préparation de l acte transfusionnel vérification de l information du patient, sérologies prétransfusionnelles vérification du dossier transfusionnel : carte de groupe, RAI 3- Le contrôle ultime pré-transfusionnel en présence du patient identité du receveur +++ concordance des identités +++ vérification du PSL (aspect, péremption) épreuve ultime ABO

37 Règles immunologiques de la transfusion des GR

38 Règles immunologiques de la transfusion de Plasma

39 Bilan post transfusionnel Control d efficacité NFS Bilan de Suivi RAI Sérologie virale

40 Tracabilité Traçabilité (lien don/produit/receveur, enquêtes descendantes ou ascendantes). Elle est obligatoire. Suivi et l'information des patients transfusés : (Obligatoire) (HCV à lap- HP).

41 Effet indésirables : Incidents transfusionnels

42 Incident transfusionnel Signaler > 8h (obligatoire ) au correspondance d hémovigilance Rédaction de FIT (fiche d'incident transfusionnel) et classement en 4 degrés de gravité Coordonnateurs régionaux DRASS,EFS

43 Incidents transfusionnels immunologiques par incompatibilité érythrocytaire Incidents immédiat : Hémolyse aiguë intra-vasculaire Incident retardé Transfusion inefficace Incident retardé Symptomatiques Syndrome de frisson hyperthermie Incidents allergiques et anaphylactiques GVHD post-transfusionnelle Œdème lésionnel de poumons «TRALI» purpura post transfusionnels

44 Incidents transfusionnels infectieux Contamination bactérienne Transmission des viroses HIV, HBV, HCV, CMV, autres Transmission des parasites Paludisme, toxoplasmose Transmission d autres agents transmissibles

45 Incidents circulatoires Surcharge circulatoire OAP Intoxication au citrate Complications de transfusion massive Dilution (plaquettes, facteurs de la coagulation) Surcharge en Fer Hémochromatose

46 Merci et bon courage