DOSSIER DE DEMANDE DE SUBVENTION

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1 APPEL À PROJETS INTERRÉGIME 2015 DU LANGUEDOC-ROUSSILLON «Prévention pour un vieillissement actif et en bonne santé des seniors en risque de fragilité» DOSSIER DE DEMANDE DE SUBVENTION Le dossier de demande de subvention est à retourner par courrier avant le 20 mars 2015 à l attention de : Service Santé Prévention Prospective APPEL A PROJETS 2015 CARSAT LR 29. cours Gambetta, CS MONTPELLIER CEDEX 2 Le dossier de demande de subvention complété (demande type de subvention et pièces jointes) devra parallèlement être déposé en version électronique avec les pièces jointes sur l «Agence Virtuelle Partenaires» ( Pour toute(s) information(s) contacter par mail (daamas.spp@carsat-lr.fr) ou par téléphone : Anne-Laure COUPET ( ) et Nathalie BASTIDA ( ). STRUCTURE PORTEUSE DU PROJET : INTITULÉ DU PROJET : MONTANT DE LA SUBVENTION SOLLICITÉE PAR AXE AXE ACTIONS : OPTION «PASSEPORT PRÉVENTION» : OPTION «FORMATION» : AXE PROJETS INNOVANTS : AXE RECHERCHES/EXPÉRIMENTATIONS : 1

2 Liste des pièces à fournir Les éléments à joindre au dossier de demande de subvention sont, selon le statut de la structure, les suivants : pour les associations : - l extrait de déclaration de l association au Journal Officiel, - les statuts et éventuellement le règlement intérieur, - la liste des personnes chargées de l administration de la structure régulièrement déclarée (composition du conseil, du bureau, ) - le plus récent rapport d activité, - le budget prévisionnel de l année 2015 approuvé par les instances habilitées, - les documents comptables de l année 2014 (compte de résultat et bilan) approuvé par son Assemblée Générale (ou à défaut de l exercice 2013 si l exercice 2014 n est pas clôturé) - une attestation de paiement émanant de l organisme de protection sociale chargé du recouvrement des cotisations et des contributions sociales datant de moins de six mois, - un relevé d'identité bancaire ou postal original (RIB ou RIP), - si le présent dossier n est pas signé par le représentant légal, le pouvoir donné au signataire. pour les travaileurs indépendants : - la déclaration d enregistrement à l URSSAF ou notification d affiliation au régime d autoentrepreneur, - une attestation de paiement émanant de l organisme de protection sociale chargé du recouvrement des cotisations et des contributions sociales datant de moins de six mois, - l inscription au répertoire des entreprises et des établissements (SIRENE), - les documents comptables de l année 2013 (journal des dépenses/recettes) - attestation fiscale de l URSSAF du régime d auto-entrepreneur, - un relevé d'identité bancaire ou postal original (RIB ou RIP), pour les établissements publics, les collectivités locales et territoriales : - le procès-verbal de délibération de l instance politique, - un relevé d'identité bancaire ou postal original (RIB ou RIP), - si le présent dossier n est pas signé par le représentant légal, le pouvoir donné au signataire. pour les sociétés anonymes : - Kbis, - les statuts et éventuellement le règlement intérieur, - le budget prévisionnel de l année 2015 approuvé par les instances habilitées, - les documents comptables de l année 2014 (compte de résultat et bilan) approuvé par son Assemblée Générale (ou à défaut de l exercice 2013 si l exercice 2014 n est pas clôturé) - une attestation de paiement émanant de l organisme de protection sociale chargé du recouvrement des cotisations et des contributions sociales datant de moins de six mois, - un relevé d'identité bancaire ou postal original (RIB ou RIP), - si le présent dossier n est pas signé par le représentant légal, le pouvoir donné au signataire. Tout dossier incomplet ne comportant pas les pièces mentionnées ci-dessus ne pourra faire l objet d une instruction. 2

3 I PRÉSENTATION DE LA STRUCTURE PORTEUSE DU PROJET SITUATION ADMINISTRATIVE NOM ET SIGLE DE LA STRUCTURE : STATUT DE LA STRUCTURE : Public Privé à caractère lucratif Associatif Privé à caractère non lucratif ADRESSE DU SIÈGE SOCIAL : Code postal : Commune : Téléphone : Courriel : N SIREN : Nombre d adhérents : REPRÉSENTANT LÉGAL : Qualité : Nom : Prénom : Téléphone : Courriel : PERSONNE CHARGÉE DU DOSSIER AU SEIN DE LA STRUCTURE Fonction : Nom : Prénom : Téléphone : Courriel : VOCATION GÉNÉRALE DE LA STRUCTURE La structure a-t-elle une compétence géographique: Nationale Régionale Départementale Locale La structure est-elle rattachée à un autre organisme? OUI NON Si oui préciser son nom (Association régionale, Association nationale, Fédération, Union ) : La structure est-elle reconnue d utilité publique? OUI NON La structure dispose-t-elle d un commissaire aux comptes? OUI NON Si non, précisez la qualité de la personne chargée d effectuer la comptabilité : 3

4 OBJET DE LA STRUCTURE PUBLIC CIBLE DE LA STRUCTURE PARTENAIRES DE LA STRUCTURE ET ROLES DE CES PARTENAIRES financiers organisationnels opérationnels MOYENS HUMAINS DE LA STRUCTURE Nombre de bénévoles : Nombre total de salariés permanents : Salariés en CDI dont salariés à temps partiel : Salariés en CDD dont salariés à temps partiel : Equivalent temps plein : Pour les projets de recherche/expérimentations, précisez les principales équipes et les thèmes de leurs travaux : 4

5 BUDGET PREVISIONNEL DE LA STRUCTURE - Exercice N Dépenses Montant en euros % Recettes Montant en euros % Ventes de produits et prestations de service Subventions 613 Appel à projets (Carsat, MSA, RSI, CNRACL, CRCAS Agirc Arrco et ARS) 615 entretien et réparations État (hors ARS) 618 Région Département 62 - Autres services extérieurs Communes 622 Collectivités publiques 623 Entreprises publiques 625 Entreprises et organismes privés 626 Autres (à préciser) Produits de gestion courante 64 - Cotisations des adhérents 641 Dons 647 Autres Produits financiers Produits exceptionnels Reprise sur amortissements et provisions Résultat de l'exercice : excédent Résultat de l'exercice : perte Total des charges 100 Total des produits 100 Personnel bénévole Bénévolat 5

6 II PRÉSENTATION DU PROJET Si le projet est une action remplir les items dans l axe «actions» pages 7, 8, 9, 10, et 11 Si l action comporte un passeport prévention remplir les items dans l axe «passeport prévention» pages 12 Si l action comporte un volet formation remplir les items dans l axe «formation» pages 13 Si le projet est une action innovante remplir les items dans l axe «actions» pages 14, 15, 16, 17 et 18 Si le projet est une recherche/expérimentation remplir les items dans l axe «recherches/expérimentatio ns) pages 19, 20 et 21 6

7 AXE «ACTIONS» A - INTITULÉ DU PROJET : S agit-il d une première demande pour le projet soumis ou d un renouvellement? 1 ère demande Renouvellement S il s agit d un renouvellement, joindre des éléments de bilan (final ou intermédiaire) du projet. S il s agit d un renouvellement, le projet est-t-il proposé aux mêmes personnes? OUI NON S il s agit d un renouvellement, le projet est-t-il proposé sur le même territoire? OUI NON S inscrit-t-il dans le cadre d une politique publique (par exemple une mission de l Etat, orientation régionale, etc.) OUI NON Si OUI laquelle : Souhaitez-vous vous inscrire dans la démarche «passeport prévention»? OUI NON Souhaitez-vous vous inscrire dans la démarche «formation qualifiante»? OUI NON RÉSUMÉ DU PROJET (MAXIMUM 3 LIGNES) : THEMATIQUE PRINCIPALE TRAITEE (cocher UNE case au choix) Lien social/bien-être/estime de soi Alimentation/Nutrition Prévention des chutes/activité physique adaptée Mémoire Gestion du stress/sommeil Aide aux aidants Prévention Santé/Accès aux soins (comprend les actions multithématiques). A préciser : B - SECTEUR GÉOGRAPHIQUE D INTERVENTION Canton de l Observatoire où se déroulera l action : 7

8 C JUSTIFICATION DU PROJET A quels besoins répond ce projet? (nombre de personnes potentiellement concernées?, nature des besoins de ces personnes?, quelle articulation avec les offres déjà disponibles sur le territoire?, etc.) Comment avez-vous mis en évidence ces besoins? (questionnaire, observations, etc.) D OBJECTIFS DU PROJET Objectifs du projet (général, spécifiques et opérationnels) En quoi votre projet permettra-t-il de lutter contre la fragilité économique et sociale des personnes et/ou de prévenir la perte d autonomie? E - PUBLIC CIBLE Quel est le profil des bénéficiaires visés par votre projet? (plusieurs choix possibles) Seniors de 55 ans et plus vivant à domicile (GIR 5 et 6) Seniors de 55 ans et plus vivant à domicile (GIR 5 et 6) en situation de fragilité économique ou sociale Personnes en passage à la retraite et en situation de précarité économique et sociale Seniors dont un proche est placé en établissement médicalisé Seniors ayant perdu un proche dans les 6 derniers mois Seniors de 55 ans et plus vivant en foyers de travailleurs migrants ou en résidences sociales Aidants familiaux de plus de 55 ans Autres. Précisez : Combien de personnes devraient en bénéficier? Comment envisagez-vous de repérer et d associer ce public au projet?* 8

9 * L ensemble des organismes financeurs proposent d effectuer un repérage des personnes à risque de fragilité à partir de leurs bases de données respectives, pour chaque action conduite. F MODALITÉS D INTERVENTION Quelles sont les étapes prévues dans votre projet? Précisez le contenu, le programme détaillé et le calendrier prévisionnel. Précisez le nombre de séances prévues et le type de séance. Indiquez les outils/méthodes choisies ainsi que leurs références (ont-elles fait leur preuve?) En quoi les stratégies d intervention sont-elles adaptées à un public fragilisé? Une participation financière est-elle demandée au public? oui si oui, pour quel montant? non G - MOYENS UTILISÉS Moyens matériels (supports d information, expositions, stands,.) Moyens humains et compétences des intervenants : quelles sont les personnes qui sont ou seront impliquées? Indiquez leur statut (salarié, vacataire, bénévole) et leurs compétences? H - PARTENARIAT (NOM DES PARTENAIRES, ROLE DANS LE PROJET) Quels sont vos partenaires engagés dans le projet? Nommer le partenaire et préciser dans cette case si le partenariat est acquis ou souhaité. Cocher s il s agit d un partenariat technique ou financier. Préciser l objet du partenariat. 9

10 Partenaires Financier Technique Objet du partenariat technique I MODALITÉS D ÉVALUATION DU PROJET L évaluation doit être partie intégrante du projet. Elle doit être centrée sur la personne. Les indicateurs fixés au moment du dépôt du projet devront correspondre à ceux évalués en fin d exercice. Remplissez le tableau ci-dessous en reprenant les objectifs indiqués dans la partie 2C «Objectifs du projet». Objectifs initiaux Actions Résultats Indicateurs* Outils** Attendus * Indicateurs : éléments quantitatifs ou qualitatifs que vous comptez observer tout au long de votre action qui vous permettront de juger dans quelle mesure vous avez atteint vos objectifs. ** Outils : moyens utilisés pour recueillir des informations sur un indicateur (exemples : liste de présence, cahier de transmission, questionnaires, interviews, etc.) J - COMMUNICATION ET VALORISATION DU PROJET Comment allez-vous faire connaître votre projet et ses résultats? (publication, conférence de presse, production sur un site internet ) J - INFORMATIONS COMPLÉMENTAIRES QUE VOUS SOUHAITEZ APPORTER Date... Signature du Responsable de la Structure 10

11 BUDGET PRÉVISIONNEL DU PROJET - Exercice N Dépenses spécifiques au projet Montant ( ) % Recettes spécifiques au projet Montant demandé ( ) Achats Total Ressources propres Total divers achats Petit matériel Fournitures de bureau Services extérieurs Total location (local, salle, matériel ) Subventions Total entretien et réparations Appel à projets (Carsat, MSA, RSI, CNRACL, CRCAS Agirc Arrco et ARS) assurance Dont actions collectives formation Dont passeport prévention documentation Dont formation Autres services extérieurs État honoraires Région information Département publicité Communes déplacements Collectivités publiques missions Entreprises publiques réceptions Entreprises et organismes privés téléphone, frais postaux Autres (à préciser) divers prestations extérieures Montant acquis ( ) % Total Charges de personnel Participation financière des bénéficiaires (hors cotisations) rémunération du personnel charges sociales Produits de gestion courante Total Cotisations des adhérents Charges liées au «passeport prévention» Dons Frais de formation Autres Bénévolat Bénévolat Autres charges de gestion courante Total 100 Total

12 OPTION «PASSEPORT PREVENTION» A. OBJECTIFS SPECIFIQUES DU PASSEPORT PREVENTION B. NATURE DE L ACCOMPAGNEMENT INDIVIDUEL QUE VOUS SOUHAITEZ DEVELOPPER EN AVAL DU PROJET. Précisez les modalités de prise de contact, le contenu de ces rencontres, le nombre de rencontres, la méthodologie retenue, les délais choisis, etc. C. COMPETENCES ET FORMATIONS DES PROFESSIONNELS QUI SERAIENT EN CHARGE DE METTRE EN PLACE CE SUIVI INDIVIDUEL D. ENVISAGEZ-VOUS D ACCOMPAGNER EN INDIVIDUEL SUR LE MOYEN TERME TOUTES LES PERSONNES AYANT PARTICIPE AUX ATELIERS COLLECTIFS? SI NON, POURQUOI? QUEL CIBLAGE EST PREVU? E. FINANCEMENT Nombre de personnes qui seront accompagnées en individuel : Montant sollicité par personne accompagnée : Montant sollicité global : 12

13 FINANCEMENT D UNE FORMATION QUALIFIANTE DU Gestionnaire de cas en santé sociale A NOM DE LA PERSONNE QUI SOUHAITE PARTICIPER A LA FORMATION : B SA PROFESSION : C - TYPE DU DERNIER DIPLOME OBTENU : I (Diplôme niveau Bac+5 et supérieur. Ex : ingénieur, master,...) II (Diplôme niveau Bac+3/4. Ex : licence) III (Diplôme niveau Bac+2. ex : DUT, BTS, DEUG, écoles des formations sanitaires ou sociales,...) IV (Baccalauréat général, technologique ou professionnel) D EVOLUTION POSSIBLE DE SA PROFESSION (en quelques lignes) : La formation coûtera aux alentours de % du coût de formation pourra être pris en charge dans le cadre de l appel à projets, soit Le reste à charge pour la structure qui emploie le participant à la formation sera de maximum. JOINDRE UN CV AU DOSSIER 13

14 AXE PROJETS INNOVANTS A - INTITULÉ DU PROJET : S inscrit-t-il dans le cadre d une politique publique (par exemple une mission de l Etat, orientation régionale, etc.) OUI NON Si OUI laquelle : RÉSUMÉ DU PROJET (MAXIMUM 3 LIGNES) : THEMATIQUE PRINCIPALE TRAITEE (cocher UNE case au choix) Lien social/bien-être/estime de soi Alimentation/Nutrition Prévention des chutes/activité physique adaptée Mémoire Gestion du stress/sommeil Aide aux aidants Prévention Santé/Accès aux soins (comprend les actions multithématiques). A préciser : B. CARACTÈRE(S) INNOVANT(S) DU PROJET. En quoi le projet est-il innovant? C - SECTEUR GÉOGRAPHIQUE D INTERVENTION Canton(s) où se déroulera l action : D JUSTIFICATION DU PROJET A quels besoins répond ce projet? (nombre de personnes potentiellement concernées, nature des besoins de ces personnes, quelle articulation avec offre déjà disponible sur le territoire, etc.) 14

15 Comment avez-vous mis en évidence ces besoins? (questionnaire, observations, etc.) E OBJECTIFS DU PROJET Objectifs du projet (général, spécifiques et opérationnels) En quoi votre projet permettra-t-il de lutter contre la fragilité économique et sociale des personnes et/ou de prévenir la perte d autonomie? F - PUBLIC CIBLE Quel est le profil des bénéficiaires visés par votre projet? (plusieurs choix possibles) Seniors de 55 ans et plus vivant à domicile (GIR 5 et 6) Seniors de 55 ans et plus vivant à domicile (GIR 5 et 6) en situation de fragilité économique ou sociale Personnes en passage à la retraite et en situation de précarité économique et sociale Seniors dont un proche est placé en établissement médicalisé Seniors ayant perdu un proche dans les 6 derniers mois Seniors de 55 ans et plus vivant en foyers de travailleurs migrants ou en résidences sociales Aidants familiaux de plus de 55 ans Autres. Précisez : Combien de personnes devraient en bénéficier? Comment envisagez-vous de repérer et d associer ce public au projet?* * L ensemble des organismes financeurs proposent d effectuer un repérage des personnes à risque de fragilité à partir de leurs bases de données respectives, pour chaque action conduite. G MODALITÉS D INTERVENTION Quelles sont les étapes prévues dans votre projet? Précisez le contenu, le programme détaillé et le calendrier prévisionnel. Précisez le nombre de séances prévues et le type de séance. 15

16 Indiquez les outils/méthodes choisies ainsi que leurs références (ont-elles fait leur preuve?) En quoi les stratégies d intervention sont-elles adaptées à un public fragilisé? Une participation financière est-elle demandée au public? oui si oui, pour quel montant? non H - MOYENS UTILISÉS Moyens matériels (supports d information, expositions, stands,.) Moyens humains et compétences des intervenants : quelles sont les personnes qui sont ou seront impliquées? Indiquez leur statut (salarié, vacataire, bénévole) et leurs compétences? I - PARTENARIAT (NOM DES PARTENAIRES, ROLE DANS LE PROJET) Quels sont vos partenaires engagés dans le projet? Nommer le partenaire et préciser dans cette case si le partenariat est acquis ou souhaité. Cocher s il s agit d un partenariat technique ou financier. Préciser l objet du partenariat. Partenaires Financier Technique Objet du partenariat technique 16

17 J MODALITÉS D ÉVALUATION DU PROJET L évaluation doit être partie intégrante du projet. Elle doit être centrée sur la personne. Les indicateurs fixés au moment du dépôt du projet devront correspondre à ceux évalués en fin d exercice. Remplissez le tableau ci-dessous en reprenant les objectifs indiqués dans la partie 2C «Objectifs du projet». Objectifs initiaux Actions Résultats Indicateurs* Outils** Attendus * Indicateurs : éléments quantitatifs ou qualitatifs que vous comptez observer tout au long de votre action qui vous permettront de juger dans quelle mesure vous avez atteint vos objectifs. ** Outils : moyens utilisés pour recueillir des informations sur un indicateur (exemples : liste de présence, cahier de transmission, questionnaires, interviews, etc.) K - COMMUNICATION ET VALORISATION DU PROJET Comment allez-vous faire connaître votre projet et ses résultats? (publication, conférence de presse, production sur un site internet ) L - INFORMATIONS COMPLÉMENTAIRES QUE VOUS SOUHAITEZ APPORTER Date... Signature du Responsable de la Structure 17

18 BUDGET PRÉVISIONNEL DU PROJET - Exercice N Dépenses spécifiques au projet Montant en euros % Recettes spécifiques au projet Montant en euros % Achats Total Ressources propres Total divers achats Petit matériel Fournitures de bureau Services extérieurs Total location (local, salle, matériel ) Subventions Total entretien et réparations Appel à projets (Carsat, MSA, RSI, CNRACL, CRCAS Agirc Arrco et ARS) assurance formation documentation État Région Autres services extérieurs Département honoraires Communes information Collectivités publiques publicité Entreprises publiques déplacements Entreprises et organismes privés missions Autres (à préciser) réceptions téléphone, frais postaux divers prestations extérieures Participation financière des bénéficiaires (hors cotisation) Charges de personnel rémunération du personnel charges sociales Produits de gestion courante Total Cotisations des adhérents Dons Frais de formation Autres Bénévolat Bénévolat Autres charges de gestion courante Total 100 Total

19 AXE «RECHERCHES /EXPÉRIMENTATIONS» A - INTITULE DE LA RECHERCHE/EXPÉRIMENTATION : S agit-il d une première demande pour le projet soumis ou d un renouvellement? 1 ère demande Renouvellement S il s agit d un renouvellement, joindre des éléments de bilan (final ou intermédiaire) du projet. S inscrit-t-il dans le cadre d une politique publique (par exemple une mission de l Etat, orientation régionale, etc.) OUI NON Si OUI laquelle : B. RÉSUMÉ DE LA RECHERCHE/EXPÉRIMENTATION (MAXIMUM 1 PAGE) : C - COMPOSITION DE L ÉQUIPE (domaine de recherche, répartition des tâches, etc.) ; D. PRÉSENTATION DU PROJET (MAXIMUM 2 PAGES): - contexte scientifique et contexte local dans lequel il s inscrit, - objectif(s), - description du projet et méthodologie utilisée ; E. CALENDRIER DE RÉALISATION ; F. RÉSULTATS ATTENDUS ET LIVRABLES ; 19

20 G. ÉVENTUELS PARTENAIRES, SCIENTIFIQUES ET DE TERRAIN (INSTITUTIONS, ASSOCIATIONS...) ; Date... Signature du Responsable de la Structure 20

21 BUDGET PRÉVISIONNEL DU PROJET - Exercice N Dépenses spécifiques au projet Montant en euros % Recettes spécifiques au projet Montant en euros % Achats Total Ressources propres Total divers achats Petit matériel Fournitures de bureau Services extérieurs Total Subventions Total location (local, salle, matériel ) Appel à projets (Carsat, MSA, RSI, CNRACL, CRCAS Agirc Arrco et ARS) entretien et réparations assurance formation État documentation Région Département Communes Autres services extérieurs Collectivités publiques honoraires Entreprises publiques information Entreprises et organismes privés publicité Autres (à préciser) déplacements missions réceptions téléphone, frais postaux divers prestations extérieures Charges de personnel Produits de gestion courante Total rémunération du personnel Cotisations des adhérents charges sociales Dons Autres Autres charges de gestion courante Total 100 Total