Laser et orthodontie. DOSSIER Laser

Transcription

1 DOSSIER Laser Laser et orthodontie Marie Medio AHU, UFR des Sciences odontologiques, Université de Bordeaux Spécialiste qualifiée en orthopédie dento-faciale Frank Pourrat Spécialiste qualifié en orthopédie dento-faciale Le laser diode est depuis longtemps utilisé pour des actes de petite chirurgie buccale, mais bien d autres applications dans sa partie ablative peuvent servir à l orthodontiste comme la fibrotomie, l éviction gingivale avant prise d empreinte, la préparation au collage ou bien encore la plastie gingivale pour améliorer les finitions esthétiques. En mode non ablatif, la photobiomodulation laser permet d atténuer la douleur en début de traitement et d accélérer le processus d appositionrésorption pour minimiser la durée du traitement orthodontique. 2 L INFORMATION DENTAIRE n octobre 2016

2 Orthodontie Application d un gel anesthésique sur le frein pendant 4 minutes. 2. Freinectomie (diode 810 nm, CW, 3 W, fibre 400 µ). 3. Résultat du traitement à 10 jours. En 2005 apparaissent les premières publications relatives à l utilisation du laser diode dans le domaine de l orthodontie, en particulier dans la prise en charge des actes chirurgicaux. En 2010, l orthodontiste s intéresse à l utilisation du laser pour améliorer les contours gingivaux et parfaire l esthétique du sourire. Ce qui fait dire à Stuart Frost : «La clé de l excellence des traitements réside dans un collage idéal, le bon choix des torques des brackets et des contours gingivaux idéaux.» Plus récemment, les orthodontistes cherchent à diminuer la durée des traitements orthodontiques grâce à diverses techniques dont la photobiomodulation laser. Action ablative du laser diode Que ce soit avant, pendant ou après le traitement, les corrections orthodontiques doivent être anticipées. Le laser diode est un outil de choix, simple d utilisation, peu encombrant et peu onéreux, qui permet d améliorer le déroulement de ces traitements sans déroger aux limites de l activité professionnelle d un orthodontiste. Tous les actes ablatifs décrits dans cet article sont réalisés avec un laser diode 810 nm ± 20 nm en mode continu. Avant le traitement Diastèmes et freinectomies La fermeture du diastème médian supérieur est souvent l une des préoccupations évoquées par les patients. Suivant la position ou la forme des freins, la freinectomie permet d initier les mouvements de fermeture du diastème, que ce soit spontanément ou en l accompagnant avec un dispositif médical sur mesure orthodontique (DMSM). Les freinectomies sont des actes indiqués lorsque les canines définitives sont évoluées [1]. Après une anesthésie locale, les paramètres du laser sont réglés en mode continu (CW) avec une puissance de 3 W. Une dissection du frein depuis son insertion gingivale jusqu au plan muqueux par balayage de la fibre tangentielle au tissu permet d obtenir un effet de coupe maximum, sans aucun saignement. La cicatrisation se fait en deuxième intention et, dès le lendemain de l intervention, une zone blanchâtre, signant la présence de fibrine, apparaît sur toute la surface cruentée, sans que le patient ne ressente de douleur. Cette couche disparaît dans les dix jours postopératoires. D autres freins ou brides peuvent être également sectionnés pour corriger des problèmes parodontaux (fig. 1, 2, 3). Empreintes et insuffisance d évolution des dents Certaines dents présentent un retard d évolution ou un manque de hauteur coronaire. Les faces coronaires n apparaissent pas suffisamment pour permettre une excellente préparation du positionnement des brackets, la réalisation des empreintes conventionnelles ou optiques nécessaires à la préparation du collage indirect des DMSM orthodontiques. Le laser joue un rôle majeur pour dégager avec une très grande précision la gencive des faces linguales des deuxièmes molaires et des prémolaires inférieures pour la technique linguale ou par aligneurs chez l adolescent, ou les dernières dents arrivées sur l arcade pour les techniques vestibulaires. L INFORMATION DENTAIRE n octobre

3 DOSSIER Laser 4. Éviction gingivale linguale (diode 810 nm, CW, 3 W, fibre 400 µ) avant empreinte optique. 5. Collage indirect après fabrication du DMSM. 4 5 Le laser diode est utilisé en mode CW à 1,4 W. L anesthésie par contact est suffisante et le scalp gingival franc, rapide, efficace, exsangue, permet une prise d empreinte correcte dans la même séance (fig. 4, 5). Pendant le traitement Les dents retenues, incluses Pour les incisives ou les canines vestibulaires, leur position basse, moyenne ou haute détermine les chirurgies adaptées, de la simple gingivectomie aux lambeaux fermés, de repositionnement ou de translation. Pour les canines en position palatine, une technique ouverte de fenestration peut être indiquée (dans ce cas, un pansement de type COE PAK de GC peut permettre l épithélialisation des berges). Pour les canines et prémolaires, des fenêtres sont souvent réalisées au niveau occlusal pour permettre une traction verticale et supprimer le tissu fibreux qui empêche la dent d évoluer. Quelles que soient les techniques chirurgicales entreprises, l énorme avantage du laser est de délimiter une zone exsangue pour permettre un collage immédiat en toute sécurité. S il advient un saignement minime, une hémostase complémentaire avec le laser diode est un geste simple et rapide (fig. 6, 7). Les fermetures d espaces Il arrive que le tissu gingival soit en excès sur la crête au cours de la fermeture des espaces. Il doit être supprimé pour permettre le rétablissement des points de contact et éviter une récidive. L ablation au laser d un croissant gingival respectant les sulcus gingivaux de part et d autre de l isthme résiduel donne un résultat immédiat sans suite douloureuse. Une anesthésie de contact est souvent suffisante. La traction de fermeture par élastique, ressort ou autre système orthodontique, est immédiate (fig. 8 à 10). Après le traitement Les différents systèmes multi-attaches, qu ils soient vestibulaires ou linguaux, ne facilitent pas l hygiène bucco-dentaire. Pendant le traitement, les hypertrophies gingivales ralentissent les mouvements orthodontiques à cause de l inflammation et empêchent la réalisation du collage de contention lors des séances de débaguage. Les hypertrophies et la contention En technique linguale, les hypertrophies gingivales dans le secteur incisivo-canin peuvent apparaître et compromettre le collage des fils de contention. Le laser diode facilite l éviction des tissus hypertrophiés. Face au 6. Dégagement des faces palatines de 13 et 23 (diode 810 nm, CW, 3 W, fibre 400 µ) pour empreinte. 7. Suite fabrication de brackets mise en place des canines L INFORMATION DENTAIRE n octobre 2016

4 Orthodontie 9. Excès de tissu inter-dentaire pendant la mésialisation Traitement lingual type WIN : aligement dentaire et mésialisation. saignement réfractaire d une gencive fragilisée, son effet hémostatique permet un collage immédiat, avec un champ opératoire sec, d une contention en technique directe ou indirecte. Les corrections de la ligne du sourire L harmonie d un sourire repose sur le respect de la ligne des contours gingivaux et des zéniths. Pour l améliorer, il est parfois nécessaire de redessiner et symétriser les contours des incisives et des canines dans le respect de l espace biologique [2]. Le laser diode donne en une seule séance d excellents résultats (fig. 11 à 13). Action non ablative d un laser diode en orthodontie La photobiomodulation, la biomodulation ou la biostimulation, ou LLLT («Low Level Laser Therapy»), est la capacité du rayon laser à agir sur le vivant sans l altérer ; la lumière laser possède la propriété de modifier l activité enzymatique des cellules, voire d induire des proliférations cellulaires. Comment ça marche? Les mécanismes d actions connus sont à la fois biophysiques et biochimiques [3]. Les mécanismes biophysiques regroupent l absorption des photons par les chromophores contenus dans les tissus, la fluorescence, et l ensemble des processus photochimiques qui en résultent au niveau cellulaire. 10. Éviction de l excès de tissu pour compléter la fermeture (diode 810 nm, CW, 3 W, fibre 400 µ). 11. Excès de tissu gingival. 12. «Contouring» des dents antérieures (diode 810 nm, CW, 1,6 W, fibre 400 µ). 13. Résultat à 10 jours L INFORMATION DENTAIRE n octobre

5 DOSSIER Laser La chaîne respiratoire se compose de 5 complexes protéiques au sein de la membrane interne de la mitochondrie, responsable de la production d ATP. (Copyright Cours de pharmacie ) L absorption de l onde monochromatique rouge visible ou du proche infrarouge par les composants de la chaîne respiratoire cellulaire [4] de la mitochondrie transforment les molécules protéiques en énergie sous la forme d ATP (Adénosine Triphosphate) (fig. 14). La principale molécule des cellules et des tissus qui absorbe la lumière entre 630 et 900 nm est la Cox (Cytochrome C oxydase) [4]. L équipe de Karu [5, 6] a déterminé des plages de longueur d onde efficaces pour la bio-modulation, dont celles de 812,5 à 846,0 nm pouvant correspondre à certains lasers diode. L absorption des photons par les chromophores entraîne la formation d états moléculaires excités et accélère les réactions de transfert des électrons. L augmentation de ces transferts d électrons génère une augmentation de la production d ATP. Cette énergie permet une augmentation des mécanismes de néoformation osseuse et de résorption et une accélération du mouvement dentaire. Le laser diode est le laser de choix pour réaliser des réactions photochimiques de bio-modulation en défocalisant la fibre à distance du tissu cible ou à l aide d une pièce à main de défocalisation. Les effets de la bio-stimulation sont bénéfiques avec un écart à respecter entre des paramètres d irradiance maximum et minimum. En deçà ou au-delà de ces valeurs seuils, Sommer observe que cela peut avoir un effet inverse d inhibition sur les tissus [7]. Le temps d exposition de la lumière laser est calculé selon la formule suivante : Temps = Irradiance (joules/cm 2 ) x surface d application (cm 2 ) / puissance (Watt) Ciais [8] considère que pour les actions préventives, l irradiance doit être de 1 J/cm 2, et de 4 J/cm 2 pour les actions curatives. En fonction des objectifs de traitement (minimiser la douleur en début de traitement [9], en cours de traitement [10], accélération des mouvements), plusieurs séances rapprochées sont nécessaires. L action de la lumière produit sur les tissus : - un effet direct avec la production d ATP au sein des cellules ; - des effets secondaires parmi lesquels une régénération cellulaire dans les heures voire les jours qui suivent l exposition. Les indications La photobiomodulation permet la réduction de la douleur et de l inflammation, la régénération nerveuse, l accélération des mouvements orthodontiques. Pour l utiliser en tant qu accélérateur de mouvements orthodontiques, la 6 L INFORMATION DENTAIRE n octobre 2016

6 Orthodontie biomodulation peut être conduite avec un protocole issu de publications récentes [9, 10]. Notre protocole pour les mouvements à induire sur un hémimaxillaire en vestibulaire (9 cm 2 ), les temps d irradiation et le rythme des séances proposé sont les suivants : - 2 séances par semaine pendant 3 semaines puis une séance par semaine pendant encore 4 semaines, soit dix séances pour initier l activité cellulaire ; - un balayage est effectué au laser diode 810 nm ± 20 nm avec la pièce à main de défocalisation dont le faisceau est de 1 cm 2 sur les zones cibles ; - le temps d irradiation calculé pour ce traitement sera de 120 secondes : (4 J/cm 2 ) x (9 cm 2 ) / 0,3 Watt = 120 Évaluation réponses en ligne sur notre site 1. Le laser diode permet d améliorer l hémostase Vrai/Faux 2. Les actes ablatifs au laser diode décrits ici sont réalisés uniquement en mode continu Vrai/Faux 3. La biomodulation réduit la douleur et l inflammation Vrai/Faux 4. Le mécanisme de la biomodulation agit au niveau des mitochondries Vrai/Faux Conclusion L orthodontiste ne doit pas hésiter à faire l acquisition d un laser diode pour faciliter ses actes ablatifs dans la continuité des traitements orthodontiques. Le recours à la bio-modulation lui permettra de répondre à la principale doléance des patients de minimiser le temps de traitement [9]. Enfin, l absence de bruit et d échauffement de l instrument, l absence de douleur pour le jeune patient offrent au praticien un confort de soin non négligeable. bibliographie 1. Korbandau JM, Patti A. Les dents incluses - Traitement orthodontique et chirurgical. Ed Quintessence International, Garguiolo AW, Wentz FM, Orban B. Dimensions and relations of dentogingival junction in humans. J Periodontol 1961 ; 32 (3) : Huang YY et al. Biphasic dose response in low level light therapy. Dose Response 2009 ; 7 (4) : Karu T. Laser biostimulation : a photobiological phenomon. J Photochem Photobiol B 1989 ; 3 (4) : Karu T, Kolyakov SF. Exact action spectra for cellular responses relevant to phototherapy. Photomed Laser Surg 2005 ; 23 (4) : Karu T. Primary and second mechanisms of action of visible and near-ir radiations on cells. J Photochem Photobiol B 1999 ; 49 (A) : Sommer AP et al. Biostimulatory windows in low intensity in laser activation : lasers scanners, and NASA s light-emitting diode array system. J Clin Laser Med Surg 2001 ; 19 (A) : Ciais G. Traitement et prévention des aphtes, herpès et zona par laser basse énergie et Led Led Academy. 9. Dominguez A, Gomez C, Palma JC. Effects of low level laser therapy on orthodontic : rate of tooth movement, pain, and release of RANK-L and OPG in GCF. Laser Med Sci 2015 ; 30 (2) : Carvalho-Lobato P et al. Tooth movement in orthodontic treatment with low-level laser therapy: a systematic review of human and animal studies. Photomed Laser Surg 2014 ; 32 (5) : Correspondance frank.pourrat@orange.fr Les auteurs ne déclarent aucun lien d intérêt. L INFORMATION DENTAIRE n octobre