SAUVETEURS DE LA CHARENTE

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1 ACTIVITE NATATION BULLETIN D INSCRIPTION B.S.B A COMPLETER EN LETTRES CAPITALES Cocher la(les) case(s) correspondantes RENSEIGNEMENTS CONCERNANT L'INTERESSE : NOM :. PRENOMS :.... SEXE : M F NE(E) LE : / / LIEU DE NAISSANCE : DEPARTEMENT DE NAISSANCE : NATIONALITE : ADRESSE :.. CODE POSTAL :.. COMMUNE :.... TEL. DOMICILE : TEL. MOBILE : ADRESSE . MEDECIN TRAITANT :... TEL :.. JE SUIS : LYCEEN ETUDIANT APPRENTI AUTRE RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LES PARENTS OU TUTEURS : NOM :..... PRENOM :.... QUALITE : PERE MERE TUTEUR TUTRICE ADRESSE :..... CODE POSTAL :.. COMMUNE : TEL. TRAVAIL : TEL. DOMICILE :.... TEL. MOBILE : ETES VOUS TITULAIRE DES DIPLOMES SUIVANTS : PSC 1 OUI NON Si oui préciser la date... PSE 1 OUI NON Si oui préciser la date... PSE 2 OUI NON Si oui préciser la date... JOINDRE IMPERATIVEMENT UNE PHOTOCOPIE DES DIPLOMES OBTENUS DATE : DATE : SIGNATURE DE L'INTERESSE : SIGNATURE DU RESPONSABLE LEGAL :

2 CONDITIONS D INSCRIPTION Vous trouverez ci-joint les différentes pièces administratives à fournir impérativement pour constituer votre dossier d inscription. - Bulletin d inscription - Certificat médical de moins de 3 mois - Autorisation Parentale (-18 ans) OU - Autorisation personne majeure (+18 ans) - Feuille d accès Nautilis Compléter celui-ci avec : - 2 photos d identité récentes - 3 timbres au tarif en vigueur - Participation individuelle annuelle de 130 à l ordre des "Sauveteurs de la Charente" - TICKET SPORT REGION ACCEPTE (voir feuille paiement ci-dessous) Prendre connaissance et nous retourner un exemplaire signé : - de la convention de formation au BSB - du règlement intérieur Activité Piscine de l Association "Sauveteurs de la Charente" Les cours se dérouleront les LUNDI et JEUDI de 20h30 à 22h15 LA CARTE CLUB EST OBLIGATOIRE AFIN D'ACCEDER AU BASSIN

3 PAIEMENT DE LA PARTICIPATION AVEC TICKET SPORT Concernant le candidat qui finance la participation avec le ticket sport de la Région, le responsable légal établit 1 chèque de caution <non encaissé> à hauteur du montant du ticket sport. Celui-ci lui sera restitué lorsque la Région aura versée la valeur correspondante. Exemple: Le prix du la participation au BSB est de 130 Euros. Dans le cas ou le candidat finance avec un ticket sport de la Région d'une valeur de 25 Euros: Le candidat établit un chèque de 105 Euros qui sera encaissé + 1 chèque de 25 Euros (caution) Paiement de la participation BNSSA : Sans ticket sport 1 chèque de Avec ticket sport Ticket sport chèque de caution chèque 105 ATTENTION, les tickets sports de la Région sont limités à 1 par personne Aide apportée par la Région Poitou-Charentes aux lycéens, apprentis, étudiants.

4 CERTIFICAT MEDICAL Je soussigné(e). Docteur en Médecine, certifie avoir examiné ce jour, M et n avoir constaté chez cette personne aucune contre-indication à la pratique de la natation et du sauvetage aquatique, ainsi qu à la surveillance des usagers des lieux de baignade. L intéressé(e) présente en particulier une aptitude normale à l effort et une acuité auditive lui permettant d entendre une voix normale à 5 mètres. Fait à, le Signature et cachet Ce certificat est exigé pour tout candidat au BSB ou à l examen de recyclage de ce brevet. Il doit être établi moins de trois (3) mois avant la date limite de dépôt du dossier.

5 AUTORISATION PARENTALE BSB (-18 ANS) Cocher la(les) case(s) correspondantes Je soussigné Monsieur : Père Tuteur Je soussigné Madame : Mère Tutrice Adresse : Autorise mon fils ma fille.. A PRATIQUER LA NATATION ET LE en vue de se présenter à l examen du BSB au sein des Sauveteurs de la Charente. A PRATIQUER LA NATATION ET LE en vue de se présenter à l examen du BAC, au sein des Sauveteurs de la Charente. A PARTICIPER AUX RENCONTRES OU COMPETITIONS ORGANISEES DANS LE CADRE DE LA FFSS AUTORISE LE PRESIDENT ou par délégation le Responsable Nautique à prendre, si nécessaire, toute décision d ordre médical ou chirurgical, en mes lieux et place, en cas d accident sérieux nécessitant une intervention urgente. AUTORISE TOUT ACTE MEDICAL OU CHIRURGICAL SUR MON ENFANT SANS MA PRESENCE. AUTORISE, à titre gracieux, la diffusion de photographies et/ou vidéos réalisées dans le cadre de la pratique de la natation et du sauvetage aquatique où figure mon enfant (presse locale + support communication du club + sites internet officiels de l association et de la FFSS uniquement). La personne à prévenir en cas de problème : Nom : Prénom : Qualité : Père Mère Tuteur / Tutrice TELEPHONE DOMICILE : TELEPHONE MOBILE : TELEPHONE TRAVAIL : AUTRE (préciser) : Pour valoir ce que de droit Date : Date : Signature du père ou tuteur : Signature de la mère ou tutrice :

6 AUTORISATION PERSONNE MAJEURE BSB (+18 ANS) Cocher la(les) case(s) correspondantes Je soussigné Madame / Monsieur : Adresse : Agissant en qualité de personne majeure pour la (les) formation (s) suivante : B.N.S.S.A. B.S.B. Souhaite participer aux rencontres ou compétitions organisées dans le cadre de la FFSS en tant que : Nageur Adulte bénévole AUTORISE LE PRESIDENT ou par délégation le Responsable Nautique à prendre, si nécessaire, toute décision d ordre médical ou chirurgical, en mes lieux et place, en cas d accident sérieux nécessitant une intervention urgente. N AUTORISE AUCUN ACTE MEDICAL OU CHIRURGICAL SUR MOI-MÊME SANS LA PRESENCE DE LA PERSONNE A CONTACTER. AUTORISE, à titre gracieux, la diffusion de photographies, vidéos réalisées dans le cadre de la pratique de la natation et du sauvetage aquatique où je figure (presse locale + support communication du club + site internet officiel de l association et de la FFSS uniquement). Personne à prévenir en cas de problème : Nom : Prénom : Qualité : TELEPHONE DOMICILE : TELEPHONE TRAVAIL : TELEPHONE MOBILE : AUTRE (préciser) : Si besoin 2 ème personne à joindre : Nom : Prénom : Téléphone : Pour valoir ce que de droit. Date : Signature du stagiaire BSB (+18 ans):

7 Information carte d accès club 2013/2014 Au centre de la Communauté d Agglomération NAUTILIS Renouvellement d adhésion 1 ière adhésion Si renouvellement, je joins ma carte club (violette) : OUI NON Si 1 ière adhésion, avez-vous déjà été titulaire d une carte NAUTILIS public ou club? OUI NON Informations nécessaires pour la fabrication d une carte NAUTILIS : Nom :... Prénom : Date de naissance :.. /.. /... Adresse : Code postal :... Ville :..... Créneaux d entraînement Sauvetage Entraineurs Formation (BSB / BNSSA / ETUDIANTS) Ecole de Sauvetage Je certifie avoir pris connaissance des règles de fonctionnement des activités des clubs au sein du centre nautique NAUTILIS, et je m engage à les respecter. Signature de l'intéressé : En cas de renouvellement, la carte club Nautilis DOIT être remise avec le dossier complet sous peine de refus de prise en charge du dossier.

8 Exemplaire à retourner impérativement signé à l'association CONVENTION DE FORMATION AU B.S.B. (établie en double exemplaires) OBJET : D une part. Les Sauveteurs de la Charente,3 bis rue des BOISSIERES,16000 ANGOULEME, représenté par Monsieur VERROUIL Olivier, Président. D autre part. M :... Il est convenu ce qui suit : Article 1 : L'action visée par cette convention a pour objet : La formation pratique et théorique du Brevet Surveillant de Baignade - BSB - d une durée minimale de 30 heures comprenant : - La partie pratique en piscine en vue de préparer les épreuves nautiques éliminatoires du BSB d une durée à définir en fonction du niveau du stagiaire s échelonnant de la date d inscription et ce jusqu au jour de l examen - Avril/Juin - - Le lundi 20h30 à 22h15 et le jeudi de 20h30 à 22h15 sauf vacances scolaires - Centre Nautilis, Route des Mesniers, St Yrieix sur Charente. - La partie théorique consistant en une information sur la prévention des noyades, l organisation et la surveillance d une baignade dans le cadre d un accueil collectif de mineurs. - Calendrier non arrêté à ce jour - Article 2 : La formation nautique consistera à préparer le candidat aux diverses épreuves de l examen fédéral du BSB selon les dispositions d organisation mise en place par la Fédération Française de Sauvetage et Secourisme. Cette dernière aura aussi comme objectif l endurance au niveau des techniques de nage. La formation théorique respectera intégralement l arrêté du 20 juin 2003 modifié ainsi que l annexe III de l arrêté du 9 mai 2005, fixant les modalités d encadrement et les conditions d organisation et de pratique de certaines activités physiques dans les centres de vacances et les centres de loisirs sans hébergement. Article 3 : Les moyens pédagogiques employés seront ceux définis par les Sauveteurs de la Charente. Article 4 : Le candidat s engage à respecter le règlement intérieur de l association, ainsi que les consignes qui lui seront données pour sa formation. Article 5 : Coût de la Formation Nautique : 130 par stagiaire.

9 Article 6 : Le nom du candidat sera annexé à la présente convention avec ses coordonnés dans le cas d une prise en charge par un organisme. Article 7 : Le candidat s engage à faire preuve d assiduité et de ponctualité aux entrainements. Article 8 : Des tests d évaluation ont lieu vers décembre et février. Il est fortement recommandé au candidat d y assister. Article 9 : La dite formation n augure pas de l inscription du candidat à l examen. Article 9 (bis) : L association se réserve le droit de ne pas inscrire à l examen le candidat, qui ne satisfera pas aux tests de fin de formation. Néanmoins, l association prendra en compte les jours de présence pour éventuellement présenter le candidat, si toutefois, il est dans les temps demandés pour l examen. Article 10 : Pour être présenter à l examen, le candidat devra être titulaire d au moins le certificat de compétences Prévention Secours Civiques Niveau 1 - PSC.1 - ou à jour de sa formation continue. Article 10 (bis) : Les Sauveteurs de la Charente sont en mesure d assurer l enseignement de ce certificat de compétences PSC.1 ou d en assurer la formation continue. Cette dernière dispose de formateurs diplômés. Ils appliqueront les textes en vigueur à la date de la formation. Le candidat est informé du calendrier des sessions par le responsable de l équipe pédagogique. Il lui appartient de s y inscrire directement en passant par le responsable de l équipe pédagogique. Le coût d'une formation initiale est de 60 - support pédagogique compris - et la durée de la formation est de 30 heures minimum. Si le candidat est titulaire d un certificat de compétences supérieur - PSE.1/ PSE.2 - l association est en mesure de lui assurer sa formation continue annuelle. Article 11 : Lors du dépôt du dossier d inscription à l examen BSB., le candidat s engage à régler le droit d inscription à l ordre du Comité Départemental 16 FFSS montant inconnu à ce jour. Article 12 : Toute modification apportée à la présente convention devra faire l'objet d'un avenant La validité de la présente convention est fixée à la durée de l'action Fait à :.. le :... Les SAUVETEURS de la CHARENTE Le Président VERROUIL Olivier Signature de l apprenant BNSSA

10 Exemplaire à garder par le candidat au BSB CONVENTION DE FORMATION AU B.S.B. (établie en double exemplaires) OBJET : D une part. Les Sauveteurs de la Charente,3 bis rue des BOISSIERES,16000 ANGOULEME, représenté par Monsieur VERROUIL Olivier, Président. D autre part. M :... Il est convenu ce qui suit : Article 1 : L'action visée par cette convention a pour objet : La formation pratique et théorique du Brevet Surveillant de Baignade - BSB - d une durée minimale de 30 heures comprenant : - La partie pratique en piscine en vue de préparer les épreuves nautiques éliminatoires du BSB d une durée à définir en fonction du niveau du stagiaire s échelonnant de la date d inscription et ce jusqu au jour de l examen - Avril/Juin - - Le lundi 20h30 à 22h15 et le jeudi de 20h30 à 22h15 sauf vacances scolaires - Centre Nautilis, Route des Mesniers, St Yrieix sur Charente. - La partie théorique consistant en une information sur la prévention des noyades, l organisation et la surveillance d une baignade dans le cadre d un accueil collectif de mineurs. - Calendrier non arrêté à ce jour - Article 2 : La formation nautique consistera à préparer le candidat aux diverses épreuves de l examen fédéral du BSB selon les dispositions d organisation mise en place par la Fédération Française de Sauvetage et Secourisme. Cette dernière aura aussi comme objectif l endurance au niveau des techniques de nage. La formation théorique respectera intégralement l arrêté du 20 juin 2003 modifié ainsi que l annexe III de l arrêté du 9 mai 2005, fixant les modalités d encadrement et les conditions d organisation et de pratique de certaines activités physiques dans les centres de vacances et les centres de loisirs sans hébergement. Article 3 : Les moyens pédagogiques employés seront ceux définis par les Sauveteurs de la Charente. Article 4 : Le candidat s engage à respecter le règlement intérieur de l association, ainsi que les consignes qui lui seront données pour sa formation. Article 5 : Coût de la Formation Nautique : 130 par stagiaire.

11 Article 6 : Le nom du candidat sera annexé à la présente convention avec ses coordonnés dans le cas d une prise en charge par un organisme. Article 7 : Le candidat s engage à faire preuve d assiduité et de ponctualité aux entrainements. Article 8 : Des tests d évaluation ont lieu vers décembre et février. Il est fortement recommandé au candidat d y assister. Article 9 : La dite formation n augure pas de l inscription du candidat à l examen. Article 9 (bis) : L association se réserve le droit de ne pas inscrire à l examen le candidat, qui ne satisfera pas aux tests de fin de formation. Néanmoins, l association prendra en compte les jours de présence pour éventuellement présenter le candidat, si toutefois, il est dans les temps demandés pour l examen. Article 10 : Pour être présenter à l examen, le candidat devra être titulaire d au moins le certificat de compétences Prévention Secours Civiques Niveau 1 - PSC.1 - ou à jour de sa formation continue. Article 10 (bis) : Les Sauveteurs de la Charente sont en mesure d assurer l enseignement de ce certificat de compétences PSC.1 ou d en assurer la formation continue. Cette dernière dispose de formateurs diplômés. Ils appliqueront les textes en vigueur à la date de la formation. Le candidat est informé du calendrier des sessions par le responsable de l équipe pédagogique. Il lui appartient de s y inscrire directement en passant par le responsable de l équipe pédagogique. Le coût d'une formation initiale est de 60 - support pédagogique compris - et la durée de la formation est de 30 heures minimum. Si le candidat est titulaire d un certificat de compétences supérieur - PSE.1/ PSE.2 - l association est en mesure de lui assurer sa formation continue annuelle. Article 11 : Lors du dépôt du dossier d inscription à l examen BSB., le candidat s engage à régler le droit d inscription à l ordre du Comité Départemental 16 FFSS montant inconnu à ce jour. Article 12 : Toute modification apportée à la présente convention devra faire l'objet d'un avenant La validité de la présente convention est fixée à la durée de l'action Fait à :.. le :... Les SAUVETEURS de la CHARENTE Le Président VERROUIL Olivier Signature de l apprenant BNSSA