Demande d adhésion Réf.: ASS.DA.2014

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1 Demande d adhésion Réf.: ASS.DA.2014

2 Demande d adhésion Enregistrement MERCI D ÉCRIRE EN MAJUSCULES Imprimer Envoyer par Réinitialiser le formulaire ADHÉRENT(E) Madame Mademoiselle Civilité: Adresse sur le territoire de séjour : Monsieur Nom :... Chez :... Prénom :... Rue :... Né(e) le :... Code Postal : Nationalité :... Pays :... N de passeport Carte d identité :... Adresse en dehors du territoire : Motif du séjour :... Chez : Rue :... Tél. domicile : Code Postal : Tél. portable : Pays :... o Occupation : Etudiant(e) Stagiaire Autre :... Etat civil : Célibataire Divorcé(e) Marié(e) Séparé(e) Veuf(ve) B Autre :... Permis : L L assuré(e) est-il (-elle) en bonne santé? Ville :... Ville :... Pour toutes questions : Service client ou votre agent contact@winhealthgroup.com ; tel. +41 (0) Oui CHOIX DE VOTRE FRANCHISE ET DE VOTRE MODE DE PAIEMENT (prime en francs suisses) FRANCHISE DE CHF 80.- PAR SINISTRE Votre mode de Paiement Votre âge Durée du contrat 3 mois CHF Moins de 28 ans 6 mois CHF CHF mois CHF CHF mois CHF de 28 à 35 ans 1 fois 2 fois 6 mois CHF CHF mois CHF CHF fois 2 fois 4 fois 12 fois CHF CHF 81.- CHF CHF 98.- FRANCHISE DE CHF PAR ANNÉE Votre mode de Paiement Votre âge Durée du contrat 3 mois CHF Moins de 28 ans 6 mois CHF CHF mois CHF CHF mois CHF mois CHF CHF mois CHF CHF de 28 à 35 ans 4 fois 12 fois CHF CHF 94.- CHF Réf. CHF (Sous réserve d acceptation du dossier et du paiement de la prime. Pas d effet antérieur au lendemain de la date de réception de la demande d adhésion par APRIL Suisse SA) Date d effet souhaitée sont exactes, véridiques et complètes, à défaut de quoi je commettrais une réticence pouvant entraîner la résiliation du contrat d assurance et le refus de prestations par l assureur. La signature de l adhérent(e) précédée de la mention lu et approuvé Fait à Genève, le Assuré par: DKV Luxembourg S.A. 43, av. J.-F. Kennedy L-1855 Luxembourg Tél Fax

3 Attention : le risque d assurance. Le cas échéant, et dans le strict respect de la législation sur la protection des données, ces informations seront susceptibles de déplacements. Age :... Poids :... Taille :... Tension artérielle :... Questions OUI NON Précisions 2. Suit-ilelle un ou des traitement(s)? (cause, genre, durée?) 3. Prend-ilelle des médicaments? (cause, genre, durée?) 4. A-t-ilelle déjà été hospitalisée? Si oui, quand pour la dernière fois? (nature, traitement?) 5. Souffre-t-ilelle d une maladie depuis la naissance? 6. Souffre-t-ilelle des suites de maladies ou d accidents? 7. A-t-ilelle subi unedes interventions chirurgicales au cours des 2 dernières années? 8. Souffre-t-ilelle d une affection des organes respiratoires ou cardio-vasculaires? (p.ex. asthme, tension artérielle, etc.) 9. Souffre-t-ilelle d une affection d ordre psychique, neurologique ou locomoteur? (p.ex. dépression, épilepsie, rhumatisme, etc.) 10. Souffre-t-ilelle d une affection des organes digestifs, urologiques ou reproducteurs? (p.ex. ulcère, calcul, etc.) 11. Souffre-t-ilelle d une affection du métabolisme ou du sang? (p.ex. eczéma, glaucome, surdité, etc.) 12. Souffre-t-ilelle d une affection de la peau, de la vue ou de l ouïe? (p.ex. : allergie, hémorroïdes, constipation, hernie, migraine, etc.) 13. Souffre-t-ilelle de tout autre trouble, maladie ou affection? 14. Est-ilelle actuellement en arrêt de travail ou d études pour raisons médicales? 15. La personne à assurer a-t-elle une dépendance à l alcool,? 16. La personne à assurer projette-t-elle de subir une intervention, un traitement, une cure ou un check-up dans les prochains 6 mois, ou un médecin l a-t-il conseillé? 17. Pour les femmes : l assurée est-elle enceinte? 18. Pour les femmes : a-t-elle déjà souffert d une maladie ou d un cancer gynécologiqued un cancer du sein? La suite du questionnaire au verso de cette page. Assuré par: DKV Luxembourg S.A. 43, av. J.-F. Kennedy L-1855 Luxembourg Tél Fax

4 (suite) PRÉCISIONS EN CAS DE RÉPONSE OUI À L UNE DES QUESTIONS : LES MÉDECINS CONSEILS DES ORGANISMES ASSUREURS SE RÉSERVENT LE DROIT DE DEMANDER DES EXAMENS MÉDICAUX COMPLÉMENTAIRES. ; surance et le refus de prestations par l assureur et accepter que l assureur peut demander un examen médical complémentaire aux frais du sollicitant avant d accepter la demande. La signature de l adhérent(e) précédée de la mention lu et approuvé Fait à Genève, le Assuré par: DKV Luxembourg S.A. 43, av. J.-F. Kennedy L-1855 Luxembourg Tél Fax

5 Les différentes étapes composant votre adhésion Le dossier est complet lorsque les documents suivants nous sont retournés : la proposition d assurance entièrement remplie et signée ; le questionnaire médical rempli ; copie du permis d étudiant et passeport ; copie de la carte d étudiant ou attestation de l écolede l université. Vous complétez votre demande d adhésion et l adressez à APRIL Suisse. Pour vous aider, n hésitez pas à nous contacter. Par téléphone : +41 (0) Du lundi au jeudi de 8h30 à 12h00 et de 13h30 à 17h00 Le vendredi de 8h30 à 12h00 et de 13h30 à 16h30 (GMT +1) Par contact@winhealthgroup.com Dans nos bureaux April : Route de Renens Bussigny-près-Lausanne Nous traitons votre demande au plus vite. Dans nos bureaux WinHealth Group SA : 3A, chemin du Vieux-Vésenaz Case postale 141 CH-1222 Vésenaz (GE) Conditions générales d assurance 2014 Réf. : ASS.CGA.2014 Vous recevez ensuite : vos Conditions générales détaillant le fonctionnement de votre contrat, votre Ca rte d assuré reprenant les numéros d urgence à composer notamment en cas de besoin d assistance ou avant une hospitalisation. Assuré par: 43, av. J.-F. Kennedy L-1855 Luxembourg Tél Fax

6 Règlement de la cotisation MERCI DE BIEN VOULOIR COCHER UN SEUL MODE DE RÈGLEMENT PARMI LES TROIS CI-DESSOUS RÈGLEMENT PAR VIREMENT Code Swift : POFICHBEXXX IBAN APRIL Suisse : CH Nom du payeur de prime (si différent de la personne à assurer) :... RÈGLEMENT PAR BULLETIN DE VERSEMENT (uniquement valable pour les primes trimestrielles, semestrielles et annuelles) Après acceptation de votre dossier, nous vous remettrons le bulletin de versement. RÈGLEMENT PAR MANDAT DE PRÉLÈVEMENT AUTOMATIQUE (LSVDD) Veuillez compléter les champs ci-dessous En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez APRIL Suisse SA à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte, et votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions d APRIL Suisse SA. Par la présente et jusqu à révocation, j autorise ma banque à débiter de mon compte les factures émises par APRIL Suisse SA. Si mon boursé si je conteste par écrit auprès de ma banque dans les 30 jours après réception de l avis bancaire si sa situation le permet, tous les prélèvements ordonnés par le créancier désigné ci-dessous. En cas de litige sur un prélèvement, je pourrai en faire suspendre l exécution par simple demande à l établissement teneur de mon compte. Je règlerai le différend directement avec le créancier. Désignation du titulaire du compte Nom du débiteur :... Prénom du débiteur :... Adresse du débiteur :... Code Postal : Ville :... Pays :... Coordonnées du compte à débiter Code IBAN : CH Prénom du débiteur : Type de paiement : Paiement récurrent répétitif Paiement ponctuel Désignation du créancier APRIL Suisse SA Route de Renens Bussigny-près-Lausanne Fait à Le Note : vos droits concernant le présent mandat sont disponibles auprès de votre banque. Les informations contenues dans le présent mandat font l objet d un traitement informatique par APRIL Suisse SA pour la gestion de vos prélèvements et ne sont transmises à cet effet qu à votre banque. concernant en adressant un courrier à APRIL Suisse SA La signature de l adhérent(e) précédée de la mention lu et approuvé Zone réservée à l usage exclusif du créancier Assuré par: DKV Luxembourg S.A. 43, av. J.-F. Kennedy L-1855 Luxembourg Tél Fax

7 Merci d adresser votre demande de souscription complète à : APRIL Suisse SA Route de Renens Bussigny-près-Lausanne SUISSE OU Merci d adresser votre demande de souscription complète à : WinHealth Group SA 3A, chemin du Vieux-Vésenaz Case postale 141 CH-1222 Vésenaz (GE) SUISSE Assuré par: DKV Luxembourg S.A. 43, av. J.-F. Kennedy L-1855 Luxembourg Tél Fax

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