PROTOCOLE DE SUIVI Questionnaire salariés de nuit

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1 Date du jour : / / Nom du Médecin: SST : SAISIE PROTOCOLE DE SUIVI Questionnaire salariés de nuit Nom JF. Prénom Sexe (M/F) _ Date naissance _ _ / _ _ / _ _ _ _ Départ. naissance _ _ PCS _ _ _ _ Entreprise _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ NAF2003 _ _ _ _ ou NAF2008 _ _ _ _ _ Nb salariés _ _ _ _ Atelier/service (facultatif) N U I T _ Poste de travail l _ l Conditions de travail Salarié _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ (N DINAMIT) Il est important de répondre à toutes les questions et à tous les items Questionnaire n _ 1. Depuis 1 an, avez-vous changé de travail? Si oui, était-ce pour raison médicale? 2. Travaillez vous à temps plein? 3. Précision sur vos horaires de travail, vous travaillez avec: - Des coupures de plus de 2 heures : - Des horaires décalés (tôt le matin, tard le soir) - Des horaires irréguliers - Du travail de nuit (entre 0h et 5h) - Des horaires postés Précisez si les rotations s effectuent : Dans le sens horaire (Matin - AM - nuit) Dans le sens inverse (Matin - nuit - AM) De façon irrégulière Depuis combien d années travaillez-vous en horaires de nuit/alternés/postés? l l ans Faîtes-vous régulièrement des déplacements professionnels de plus de 24h nécessitant de dormir hors de chez vous? 4. Contrainte de temps : a) En raison de la charge de travail, vous arrive-t-il de : Jamais0 Rarement1 Assez souvent2 Très souvent3 - Dépasser vos horaires normaux - Sauter ou écourter un repas, ne pas prendre de pause - Traiter trop vite une opération qui demanderait davantage de soin b) Vous sentez vous bousculé par les cadences, les délais à respecter, le cumul des tâches. Sur une échelle de 0 à 10 où 0 est «pas difficile à supporter» et 10 très difficile à supporter» Vous diriez que vous vous situez sur quel chiffre? (Entourer un chiffre) Pas du tout Enormément c) Devez-vous fréquemment abandonner une tâche que vous êtes en train de faire pour une autre non prévue? Si oui, diriez-vous que cette interruption d activité : - perturbe votre travail - est sans conséquence pour votre travail - est un aspect positif de votre travail 1

2 5. Appréciations sur le travail - Diriez-vous que votre travail présente les caractéristiques suivantes? Non pas du tout0 Plutôt Non1 Plutôt oui2 0ui tout à fait3 - Il vous permet d apprendre des choses - Il est varié - Vous pouvez choisir vous même la façon de procéder - Vous avez des possibilités suffisantes d entraide, de coopération - Vous avez les moyens de faire un travail de bonne qualité - Avez-vous le sentiment que dans l ensemble, votre travail est reconnu par votre entourage professionnel? - Vous devez faire des choses que vous désapprouvez - Vous travaillez avec la peur de perdre votre emploi - Pour faire un travail de bonne qualité, vous disposez : - de formation et d informations suffisantes - d objectifs et de consignes clairement définis 6. Charge physique du poste de travail Votre poste de travail présente-t-il les caractéristiques suivantes? Postures contraignantes Effort, Port de charges lourdes Gestes répétitifs Importants déplacements à pied Station debout prolongée Non jamais0 Oui parfois1 Oui souvent2 Si oui, est-ce difficile ou pénible? Occupez-vous un poste de sécurité? Conduite (VL, PL, Cariste, grutier, bus, machines dangereuses...), gardiennage, travail isolé, travail en hauteur, manipulation de produits dangereux, poste de contrôle et responsabilité Etes-vous exposé à : Oui1 Non0 Oui1 Non0 Oui1 Non0 Oui1 Non0 Produits chimiques Gêne sonore Chaleur intense Agent biologique Poussières, fumées Bruit > 80db Froid intense Rx ionisants Contrainte visuelle Intempéries Vibrations Conduite routière prolongée Pression psychologique Formation Contact avec le public (usagers, patients, clients, élèves.) 1. Depuis 1 an, avez-vous eu une formation? Si oui, était-ce - en rapport avec votre travail actuel : - en rapport avec un futur poste : - une formation d intérêt général 2. Depuis 1 an, avez-vous eu un rôle de formateur, de tuteur? Mode de vie 1. Faites-vous de façon régulière une activité sportive : non oui 1 fois par semaine oui plus d 1fois/semaine Vous trouvez que votre travail est : sédentaire actif très actif 2. Consommation usuelle : Tabac (nbre de cig/jour) Non fumeur Ancien fumeur <15 cig > 15 cig Café (nbre de tasses/jour) Pas de café 1 à 4 tasses Plus de 4 tasses sucré 3. Avez-vous des trajets domicile/travail longs ou pénibles? 2

3 Etat de santé à remplir avec le Docteur Dernier entretien systématique (ou embauche) il y a : _ année(s) (0 si jamais d entretien ou entretien <1 an) Poids : kg Taille : _, m Tour de taille : l l cm Tension Artérielle : Cardio respiratoire - appareil respiratoire (essoufflement, problèmes pour respirer, toux chronique, crachat, douleurs thoraciques, ) - appareil cardio-vasculaire (palpitations, douleurs, dyspnée, artérite, vertiges, malaises, crampes ) - HTA Existence de plaintes ou de signes cliniques Est-ce une gêne dans le travail? Consommation de médicaments Neuro-psychique -fatigue, lassitude (généralement) - anxiété, nervosité, irritabilité, dépression - troubles du sommeil RAS Digestif Ostéo-articulaire -membres supérieurs épaule coude poignet / main -membres inférieurs -vertèbres cervicales -vertèbres dorso-lombaires Dermato Troubles de l audition Date du dernier audiogramme : OD : OG : Port d EPI Bilan sanguin Laboratoire le vu par le médecin du travail oui non Réflotron À jeun oui non Si anomalies Taux Connues Prise en charge Cholestérol : g/l oui non oui non Triglycérides : g/l oui non oui non Glycémie : g/l oui non oui non GGT : UI/l oui non oui non Autre : Autre(s) pathologie(s) Nom du médicament : causes : 3

4 SOMMEIL QUALITE SOMMEIL : «INSPIRE DU QUESTIONNAIRE SPIEGEL» 1 Délai d endormissement Combien de temps vous a-t-il fallu pour vous endormir? 5 : très peu de temps 4 : peu de temps 3 : moyennement de temps 2 : longtemps 1 : très longtemps 2 Qualité du sommeil Avez-vous bien dormi? 5 : oui, de façon parfaite (d un sommeil paisible sans réveil nocturne) 4 : oui, bien 3 : moyennement bien 2 : non, mal 1 : non, très mal (sommeil agité, réveils fréquents) 3 Durée du sommeil Combien de temps avez-vous dormi? 5 : très longtemps (je ne me suis pas réveillé spontanément) 4 : longtemps 3 : moyennement longtemps 2 : peu de temps 1 : très peu de temps (je me suis réveillé beaucoup trop tôt) 4 Réveils nocturnes Vous êtes-vous réveillé au cours de la nuit? 5 : jamais (j ai dormi d une seule traite) 4 : rarement 3 : relativement souvent 2 : souvent 1 : très souvent (réveils répétés) 5 Rêves Avez-vous fait des rêves? 5 : aucun 4 : quelques uns seulement 3 : modérément 2 : beaucoup 1 : énormément et des rêves particulièrement marquants 6 Etat le matin Comment vous sentez-vous actuellement (le matin)? 5 : en excellente forme 4 : en bonne forme 3 : moyennement en forme 2 : en mauvaise forme 1 : en très mauvaise forme (fatigué, abattu) Score Ce questionnaire est référencé : Spiegel R. Sleep and Sleepness in advanced age. In : Weitzman ED ed : Advances in sleep research, vol 5. Spectrum publications, MTP Press, Jamaica, 1981 : 272 p. Il permet de calculer des scores : Si le score est < 18 : le patient souffre de troubles du sommeil. Si le score est inférieur à 15, il s agit d un score d alerte sévère

5 4 En dehors des siestes nombre d heures de sommeil Jour de travail : heures Faites vous une sieste Régulièrement parfois jamais Jour de repos : heures Si oui durée : l l minutes ECHELLE DE SOMNOLENCE D EPWORTH QUELLE EST LA PROBABILITE POUR QUE VOUS VOUS ASSOUPISSIEZ OU VOUS VOUS ENDORMIEZ DANS LES SITUATIONS SUIVANTES? 0 : PAS DE RISQUE 1 : PETITE CHANCE DE S ASSOUPIR 2 : POSSIBILITE MOYENNE 3 : GRANDE CHANCE ASSIS EN LISANT 0, 1, 2 ou 3 EN REGARDANT LA TELEVISION ASSIS INACTIF EN PUBLIC (CINEMA, REUNION) COMME PASSAGER EN VOITURE PENDANT UNE HEURE SANS ARRET EN S ALLONGEANT POUR FAIRE LA SIESTE L APRES-MIDI ASSIS EN DISCUTANT AVEC QUELQU UN ASSIS TRANQUILLEMENT APRES UN REPAS SANS ALCOOL AU VOLANT, APRES QUELQUES MINUTES D ARRET, LORS D UN EMBOUTEILLAGE TOTAL Score : < à 8 => Pas de somnolence 8 à 16 => Somnolence modérée > à 16 => Somnolence sévère ECHELLE DE FATIGUE DE PICHOT (si EPWORTH > 10) Parmi les huit propositions suivantes, déterminez celles qui correspondent le mieux à votre état en affectant chaque item d'une note entre 0 et 4: 0 : PAS DU TOUT 1 : UN PEU 2 : MOYENNEMENT 3 : BEAUCOUP 4 : EXTREMEMENT JE MANQUE D'ENERGIE TOUT DEMANDE UN EFFORT JE ME SENS FAIBLE A CERTAINS ENDROITS DU CORPS J'AI LES BRAS OU LES JAMBES LOURDES JE ME SENS FATIGUE SANS RAISON J'AI ENVIE DE M'ALLONGER POUR ME REPOSER J'AI DU MAL A ME CONCENTRER JE ME SENS FATIGUE, LOURD ET RAIDE TOTAL (SUR 32) 0, 1, 2,3 ou 4 Un total supérieur à 22 est en faveur d'une fatigue excessive, vous souffrez peut être d'un sommeil inefficace. 5

6 Commentaires / Observations / orientations _ Le message a porté essentiellement sur : _ Score questionnaire Spiegel : Score échelle de somnolence Epworth : Score échelle de fatigue Pichot : Prise en charge demandée : Médecin du Travail Diététicienne Equipe pluridisciplinaire Conseil donné / Documentation donnée / Guide Travail de nuit / Fiche Médecin du travail / Fiche Réglementation / Fiche Risques pour santé / Fiche Chronobiologie / Fiche Travail posté / Fiche Jet Lag / Fiche Vigilance/Sécurité / Fiche Conseils alimentaires / Fiche Activité physique / Fiche Conseils sommeil / Fiche Mécanisme du sommeil / Fiche Apnée du sommeil / Fiche Somnifères / Fiche Sieste 6