En se référant à l «homme» de la famille (par exemple père naturel, beau-père, père adoptif, ) : - Quel est son emploi/ occupation actuel?

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1 Dossier pédiatrique 3-13 ans - Anamnèse et antécédents Date de naissance (jour/mois/année) Age Sexe Adresse Ville Code postale Téléphone résidence ( ) Courriel du parent Nom de la mère Téléphone mère travail/cellulaire ( ) Nom du père Téléphone père travail/cellulaire ( ) Noms et âges de frères et soeurs Age Age Age Qui vous a recommandé à notre bureau? INFORMATIONS GENERALES Motif de la consultation Diagnostique Depuis quelle âge Nommez les autres professionnels qui Médecin Raison suivent ou ont suivi l enfant: Chiropraticien Raison Dentiste Raison Psychologue Raison Orthophoniste Raison Ergothérapeute Raison Autre Raison Autre Raison Avec qui l enfant vit-il en ce moment? apple Parents biologiques apple Mère biologique apple Père biologique apple Parents adoptifs apple Autre apple Mère biologique et beau-père apple Père biologique et belle-mère apple Parent divorcé, droit de visite arrangé Quelle est la position de l enfant au sein de la famille? apple Enfant unique apple Le plus jeune apple Le plus âgé apple Milieu apple Autre En se référant à l «homme» de la famille (par exemple père naturel, beau-père, père adoptif, ) : - Quel est son emploi/ occupation actuel? En se référant à la «femme» de la famille (par exemple mère naturelle, belle-mère, mère adoptive. ) - Quel est son emploi / occupation actuel? PREMIERES ANNEES DU DEVELOPPEMENT Au moment de la naissance, quel âge avait le père, quel âge avait la mère? Combien de fois la mère avait été enceinte avant la naissance de l enfant? Des grossesses antérieures se sont-elles terminées par une fausse couche ou un enfant mort-né? La grossesse était-elle planifiée et désirée? Quelle était l attitude de la mère durant la grossesse? apple Acceptation apple Ambivalence apple Joie apple Colère apple Déprime apple Préoccupation apple Peur apple Saut d humeurs apple Autre Traumatismes physiques ou émotifs durant la grossesse? Position du bébé durant le 3e trimestre de grossesse? La grossesse s est-elle déroulée normalement? L enfant était-il à terme ou prématuré? Endroit de naissance? Quel était l état de l enfant à la naissance? apple normal apple travail long et difficile apple mère malade apple complication durant l accouchement apple naissance en siège apple césarienne apple problème de facteur Rhésus apple forceps ou ventouse apple épidurale

2 Poids, taille et score d Apgar à la naissance? Poids: Taille: Score d Apgar: Quel était l état physique de l enfant directement après la naissance? apple normal apple blessure ou lésion lors de la naissance apple difficultés respiratoires apple problèmes cardiaques apple infection apple poids inférieur à la normale apple problèmes osseux apple jaunisse, apple fièvre ou convulsions apple besoin d une transfusion sanguine apple placé aux soins intensifs apple autre La mère a-t-elle souffert de déprime («blues») post-natal? Décrivez le tempérament de l enfant: apple ne sait pas apple difficile apple calme apple irritable apple actif apple sociable apple colérique apple fermé sur soi-même apple humeur régulière apple humeur irrégulière apple joyeux apple triste apple alerte apple facilement effrayé apple de mauvaise humeur apple endormi apple curieux apple affectueux apple joueur apple pleure souvent apple hyper-sensible apple autre La mère a-t-elle allaité l enfant au sein? Combien de temps? Difficultés? Quand avez-vous introduit de la nourriture solide? Quelle? Y a-t-il eu des réactions ou des intolérances aux aliments introduits? Quand l enfant a-t-il : - rampé? apple n a pas rampé - marché à 4 pattes? apple n a pas marché à 4 pattes - commencé à marcher? apple ne marche pas encore - commencé à parler? apple ne parle pas encore - commencé à être propre? apple n est pas encore propre L enfant a-t-il sucé / suce-t-il son pouce ou d autres doigts? apple non apple oui jusqu à quand? L enfant est : apple droitier apple gaucher apple n a pas encore de préférence apple autre: Par rapport aux autres enfants (par exemple, frères ou sœurs, enfants des amis, des voisins), comment jugez-vous le développement de votre enfant? Plus rapide Dans la moyenne Plus lent Autre : Moteur (rouler, sauter, courir, ) apple apple apple apple Langage apple apple apple apple Social (amis, relations ) apple apple apple apple Mental (compter, alphabet, ) apple apple apple apple EDUCATION ET SCOLARITE As-t-il fréquenté ou fréquente-il en ce moment une garderie? A partir de quelle âge? A temps partielle or temps pleins? Maison familiale? Centre de petite enfance (CPE)? Y a-t-il eu des problèmes? apple non apple se plaignait apple avait peur apple autre : Quelle a été l expérience de l enfant par rapport à la garderie? apple plutôt aimé apple plutôt neutre apple fréquemment absent pour des raisons de santé apple ne s entendait pas avec ses camarades apple souvent puni apple plutôt détesté Décrivez les progrès de l enfant à la garderie? apple rapides apple moyens apple lents apple autre : Quel est le statut scolaire de l enfant? apple N a pas encore commencé l école apple Classe normale, plein temps apple Classe normale, temps partiel apple Classe spéciale, plein temps apple Classe spéciale, temps partiel apple Suspendu apple Renvoyé apple Education à domicile apple Autre En quelle année scolaire est votre enfant?

3 Quel genre d école votre enfant fréquente-il? apple Ecole publique apple Ecole privée apple Internat apple Ecole pour enfants avec besoins particuliers A quel âge l enfant a-t-il commencé l école? Y a-t-il eu des problèmes? apple non apple a du être puni pour accepter d aller apple problèmes de comportement apple avait peur apple se plaignait d être malade pour éviter l école apple autre Quelle a été l expérience de l enfant par rapport à l école? apple plutôt aimé apple plutôt neutre apple plutôt détesté apple souvent puni apple ne s entendait pas avec ses camarades apple fréquemment absent pour des raisons de santé Décrivez les progrès de l enfant à l école? apple rapides apple moyens apple lents apple autre : Depuis la première année obligatoire, décrivez l expérience de votre enfant par rapport à sa scolarité : apple rien de spécial apple placé dans un programme accéléré / sauté une année apple suspendu des cours apple suit des cours de soutien apple redoublé ou en phase de redoublage d une année apple suivi par un conseiller apple fréquemment absent apple évalué par un psychologue apple renvoyé d une école apple placé dans une classe spéciale, plein temps apple placé dans une classe spéciale, temps partiel L enfant a-t-il dû redoubler une ou plusieurs classes? apple non apple oui, lesquelles Pour quelles raisons? Placez à côté des matières suivantes le mot FORT si cette matière représente un point fort de votre enfant ou FAIBLE si elle représente un point faible : Français Géographie Langue(s) Musique Mathématiques Sports Sciences Autre : Histoire Autre : Placez à côté des domaines suivants le mot FORT si ce domaine représente un point fort de votre enfant ou FAIBLE s il représente un point faible : Concentration Vocabulaire et expression Organisation Compréhension des concepts Préparation aux examens Faire plaisir aux professeurs Ecriture Comportement adéquat Mémorisation Vitesse de lecture Attention Compréhension de la lecture Remise à temps des devoirs Capacité à épeler les mots En lecture et / ou en orthographe, l enfant fait-il des erreurs de confusion ou d inversion de lettres ou de chiffres? L enfant complète-t-il ses devoirs à temps? apple toujours apple très souvent apple rarement apple jamais L enfant nécessite-t-il un soutien scolaire additionnel? apple non apple tuteur apple classe de rattrapage apple aide supplémentaire par le/la prof ANTECEDENTS MEDICAUX L enfant souffre-t-il de problèmes de la vue? apple myopie apple hypermétropie apple astigmatisme apple strabisme apple daltonisme apple autre L enfant a-t-il eu les maladies d enfance suivantes : apple varicelle apple rougeole apple rubéole apple oreillons apple coqueluche apple roséole apple autre apple Otites apple Problème de croissance apple Asthme apple Rhume chronique apple Colique apple Problèmes digestifs apple Épilepsie apple Anémie apple Bronchite apple Problème de tempérament apple Allergies apple Autre L enfant est-il suivi médicalement en ce moment? apple non apple oui Par qui? apple Pourquoi?

4 L enfant a-t-il suivi ou suit-il : Traitement en psychologie, pour Traitement en ergothérapie, pour Traitement en orthophonie, pour Traitement en orthodontie L enfant a-t-il des amalgames dentaires («plombages en métal»)? Ces 6 derniers mois, votre enfant a-t-il eu des changements importants de poids, d appétit ou de sommeil? apple gain normal en poids et en taille apple prise de poids apple perte de poids apple perte de poids à la suite d un régime apple augmentation de l appétit apple diminution de l appétit apple amélioration du sommeil apple changement du rythme de sommeil Combien d heures d affilées l enfant dort-il par nuit? Est-il bien reposé au matin? L enfant a-t-il des problèmes de sommeil? apple non apple difficultés à s endormir apple se réveille la nuit apple ne dort pas assez apple dort assez, mais n est pas reposé apple cauchemars fréquents apple se réveille trop tôt le matin apple dort trop L enfant a-t-il des problèmes d alimentation? De propreté? L enfant se plaint-il de douleurs physiques (maux de tête, douleurs ventre, douleurs musculaires ou articulaires)? Votre enfant souffre-t-il des symptômes suivants : apple Peau sèche apple Peau dure et sèche sur les coudes apple L eczéma apple Pellicules Votre enfant a-t-il déjà été hospitalisé et/ ou opéré? Quels vaccins votre enfant a-t-il reçus? Y a-t-il eu des réactions? Combien de cours d antibiotiques votre enfant a-t-il pris : Dans sa vie? Cette année? Lesquels? Lesquels? Autres médicaments utilisés? L enfant est-il exposé à un environnement toxique ou de la fumée de cigarette? L enfant a-t-il fait des chutes et/ou autres blessures importantes? (indiquez la date, décrivez l accident et les traitements reçus) ANTECEDENTS FAMILIAUX Enumérez les problèmes de santé (physique et émotionnelle) et les traitements suivis par la mère? Enumérez les problèmes de santé (physique et émotionnelle) et les traitements suivis par le père? Enumérez les problèmes de santé (physique et émotionnelle) et les traitements suivis par les frères ou les sœurs? Des personnes de la famille ont-elles soufferts et/ou été traitées pour des problèmes d abus d alcool ou de drogue?

5 COMPORTEMENT ET RELATIONS FAMILIALES Décrivez les sports et/ou activités physiques faites par votre enfant: Combien d heures par jour l enfant regarde-t-il la télévision ou joue-t-il à des jeux vidéos/ordinateur/tablette/téléphone? Décrivez la relation entre l enfant et les parents : apple très positive apple positive apple neutre apple négative apple très négative Décrivez les relations familiales apple ne sait pas apple très bon soutien entre les membres apple relations chaleureuses et proches apple engueulades fréquentes apple violence physique apple relations froides et distantes apple manque de soutien entre les membres apple autre Décrivez la relation entre l enfant et ses frères et sœurs : apple enfant unique apple neutre apple positive apple négative Précisez : L enfant a-t-il été abusé (par un membre de la famille ou un étranger)? apple ne sait pas apple oui, abus verbal apple oui, abus émotionnel apple oui, abus physique apple non apple oui, abus sexuel apple négligence apple autre Comment jugeriez-vous l intégration de votre enfant parmi ses pairs (autres enfants)? apple bonne apple moyenne apple mauvaise Précisez: Quels problèmes l enfant a-t-il avec ses pairs? apple aucun apple amis impliqués dans des comportements délinquants apple rejeté par ses pairs apple on se moque de lui apple attaqué physiquement apple victime d intimidation apple jaloux de ses pairs apple autre Comment est l estime personnelle (image de soi) de votre enfant? apple très bonne apple bonne apple mélangée apple mauvaise apple très mauvaise Quelles activités indépendantes votre enfant a-t-il? apple aucune apple va seul à l école apple dort chez des amis apple va faire des achats sans les parents apple activité en camps apple choisit ses habits apple reste avec gardienne apple va seul chez des amis apple s habille seul apple va seul au lit apple prend seul des bains / douches apple autre L enfant a-t-il vécu les événements suivants dans les 12 derniers mois? apple décès d une proche apple maladie ou accident grave d une proche apple changement de domicile apple autre L enfant a-t-il vécu les événements suivants dans les 12 derniers mois? apple aucun apple séparation/divorce des parents applechangement de domicile apple naissance d un frère / sœur apple maladie/accident grave/décès d une proche apple changement d école apple autre Comment décririez-vous son comportement à la maison? Pouvez-vous nous signaler d autres éléments qui nous permettraient de mieux connaître votre enfant? Je déclare avoir répondu honnêtement et au meilleur de ma connaissance au questionnaire, ce qui définit assez bien l état général de la santé de l enfant. Signature du parent/tuteur Date