GUIDE D ANTIBIOTHERAPIE DE PREMIERE INTENTION 2011

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1 GUIDE D ANTIBIOTHERAPIE DE PREMIERE INTENTION , avenue du Languedoc. BP PERPIGNAN CEDEX 9 - TEL Mail : ch.perpignan@ch-pepignan.fr N Etablissement :

2 TABLE DES MATIÈRES : P1. Les interrogations de l antibiothérapie P2. Introduction au guide des antibiotiques P3. Mauvaise utilisation des antibiotiques P4. Bactério-logique P5. Abréviations des tableaux P6. Non indication des antibiotiques P7. Infections neuro-méningées P8. Infections neuro-méningées (suite) P9. Infections respiratoires basses P10. Infections respiratoires basses (suite) P11. Infections ORL P12. Infections ORL (suite) P13. Infections cutanées et des tissus mous P14. Remarques sur les infections cutanées (suite) P15. Infections du tractus digestif P16. Infections du tractus digestif (suite) P17. Infections génito-urinaires P18. Remarques sur les infections Génito-urinaires P19. Infections ostéo-articulaires P20. Remarque sur les infections ostéo-articulaires P21. Neutropénies fébriles P22. Neutropénies fébriles (suite) P23. Guide antifungique P24. Paludisme P25. Tableau d utilisation pratique des antibiotiques P26. Tableau d utilisation pratique des antibiotiques (suite) Chemin Intranet guide antibiotique : maladies_ infectieuses/xml_xsl/pdf/livret antibiotique Chemin Intranet fiches pratiques d utilisation des Antibiotiques : pratique/livret antibiothérapie de 1ère intention/fiches pratiques d utilisation des anti-infectieux 2010

3 LES INTERROGATIONS DE L ANTIBIOTHERAPIE Avant de débuter l antibiothérapie : 1 - Faut-il prescrire une antibiothérapie? 2 - Faut-il faire un prélèvement bactériologique préalable? 3 - Quel antibiotique choisir? 4 - Le recours à la chirurgie est-il nécessaire? 5 - Quelle posologie prescrire? 6 - Quelles voies et modalité d administration choisir? 7 - Quel rythme d administration choisir? 8 - Quelle durée de traitement? 9 - Quel coût? Puis tous les jours, 3 questions : 1 - Est-on efficace? 2 - Le traitement est-il utile? 3 - Le traitement est-il toléré? Notes : Malgré l attention portée à la rédaction de ce guide, des erreurs peuvent persister ; faites nous part de vos suggestions. Les posologies ne sont qu indicatives et doivent être adaptées en fonction des situations cliniques. Une mise à jour régulière de cet ouvrage est prévue Contacts utiles : Tél astreinte infectiologie : (1 6212) SMIT : Service hématologie : Pharmacie :

4 INTRODUCTION au guide des antibiotiques Cette réactualisation 2011 souligne les récentes recommandations en particulier pour les infections respiratoires et neuro-méningées. La politique de consommation des antibiotiques a fait l objet de recommandations par l HAS. Effectivement devant l augmentation des bactéries multi-résistantes et l absence de nouvelles molécules, seule une politique de bon et moindre usage des antibiotiques permet de diminuer cette résistance bactérienne. Une antibiothérapie probabiliste doit être limitée à 3 jours. Effectivement, la réévaluation médicale d une antibiothérapie à 72 heures est indispensable ; il s agit désormais d un indicateur pour le calcul du score ICATB (Indice Composite des Antibiotiques CH Perpignan classe A sur une échelle de A à E). L antibiothérapie curative ne dépasse généralement pas une semaine. Une monothérapie antibiotique est suffisante dans la plupart des infections. Les membres de la COMAI avril

5 M A U VA I S E U T I L I S AT I O N D E S A N T I B I O T I Q U E S Quelles situations? u Traitement inutile Absence d indication Associations injustifiées v Absence de prélèvement avant traitement w Non prise en compte de l écologie locale x Choix de molécule inapproprié Spectre insuffisant (non-anticipation de résistance ou épidémiologie) Alternative de traitement par spectre plus étroit (moins coûteux) y Traitement mal conduit Doses insuffisantes / trop élevées Intervalles inter-doses trop courts / trop longs Voie d administration inadaptée z Risques toxiques non pris en compte { Pas d adaptation aux résultats bactériologiques Durée de traitement incorrecte Conséquences du mésusage u v w x y Sélection/émergence de résistance Risque accru de transmission croisée et diffusion de la résistance Risque accru d infection ultérieure, de traitement plus complexe, à plus haut risque d échec Accroissement de la morbidité, de la durée de séjour, de la charge de soins, des coûts d hospitalisation Risque accru de mortalité par inadéquation de l antibiothérapie initiale chez les patients fragilisés 3

6 BACTERIO - LOGIQUE La nature, le lieu et le mode des prélèvements à visée bactériologique doivent être précisés sur la demande, ainsi que les germes particuliers quand ils sont suspectés. Une quantité suffisante est nécessaire. Antigènes solubles LCR : difficiles d interprétation, ils ne sont que l un des éléments du diagnostic de méningite Antigènes solubles urinaires : ils sont le gold standard du diagnostic des légionelloses. Ils sont utiles au diagnostic des pneumococcies disséminées. Ils ne renseignent pas sur la sensibilité. Aspiration trachéale : risques importants de flore plurimicrobienne de colonisation. A réserver aux services de réanimation Biopsies, tissus solides : une partie des prélèvements biopsiques doit être adressée en microbio, particulièrement dans les situations cliniques évocatrices d infection. La pièce doit être placée dans un flacon de bactério dans du liquide pour préparation injectable (pas de Bouin, éviter le sérum physiologique) BK crachats : les prélèvements de salive ne sont pas contributifs Champignons : la recherche de champignons sur hémoculture (Candida), est faite sur les flacons à hémoculture traditionnels, en précisant la demande. Clostridium : préciser sur les coprocultures la recherche de la toxine de clostridium Crachats (ECBC) : ils sont souvent contaminés par la flore des voies aérodigestives supérieures et souvent peu contributifs. Culture : la précision du germe recherché sur la demande conditionne le type de bain de culture et la durée de la culture. Préciser «endocardite», «recherche de tel germe» sur le prélèvement pour que la culture dure plus d une semaine. Ensemencement direct : il permet de mettre le germe dans le milieu de culture immédiatement ce qui évite les contaminations et surtout permet la pousse des agents bactériens les plus fragiles. 4 Frottis goutte épaisse : la recherche de plasmodium est difficile et dépend de la parasitémie. Une recherche d antigène parasitaire est systématiquement associée au frottis, permettant d augmenter la sensibilité du test Hémoculture : deux examens au moins sont à pratiquer. Une hémoculture seule est ininterprétable. A pratiquer au pic fébrile. En cas de nécessité de traitement urgent, prélever à 15 minutes d intervalle quelle que soit la température. Mycobactéries : les hémocultures sur milieu spécifique sont à réserver aux situations où existe une suspicion de mycobactériose ou de germes très particuliers Mycologie : la valeur des antifongigrammes n est pas celle d un antibiogramme et l évaluation clinique de l efficacité du traitement est indispensable. Os : dans les infections osseuses et ostéoarticulaires, il est indispensable de disposer de prélèvements de qualité pour adapter l antibiothérapie qui sera prolongée plus d un mois. Les prélèvements d écoulement sont souvent contaminés et le recours à un prélèvement biopsique ou chirurgical est beaucoup plus contributif. Parasitologie des selles : spécifier les parasites recherchés, conditionnant les colorations PCR : en bactériologie, l intérêt principal est l identification de l espèce bactérienne (typer une mycobactérie) ou de ses caractères (gênes de résistance des staphylocoques). Dans de rares cas, l intérêt est diagnostique, par exemple pour le méningocoque ou l herpès ; dans ces cas, cette technique augmente la sensibilité diagnostique Ponction lombaire : afin d éviter au patient d être reprélevé, 50 gouttes doivent être prélevées. Chez les patients infectés par le VIH, 80 gouttes au minimum.

7 ABREVIATIONS DES TABLEAUX - A.g = antigènes - Bilan infla = CRP, NFS, Electrophorèse des protides +/- procalcitonine - charge = dose de charge - ECG = électrocardiogramme - GE = goutte épaisse - HC = hémoculture - IM = intramusculaire - interv = intervalle de temps entre deux prises en heures - = intraveineuse - SE = infusion Intraveineuse à la seringue électrique - j = durée du traitement en jours - j = j durée du traitement par une voie en jours puis relais (ex :Augmentin =p.o, 3j=12 j pour Augmentin voie intraveineuse, relais oral au 3 ème jour puis 12 jours per os) - M = durée du traitement en mois - Plvt = prélèvement - p.o = per os - S = durée du traitement en semaines - Sérol = sérologie - TDM = scanner - = = relais (ex : Claforan =Rocéphine, 3g = 1g = relais Claforan par Rocéphine ) - + = association antibiotique - +/- = association possible mais non systématique - = ou (ex: Gentalline J3-J5 = Gentalline, 3 à 5 jours; Augmentin 3-4g = Augmentin 3 à 4 grammes par jour) - TdR = test de diagnostic rapide 5

8 NON INDICATION DES ANTIBIOTIQUES (document AFSSAPS-emergence des bactéries multi-résistantes 18/11/2010) Pathologies Situations ou antibiotiques non indiqués Rhinopharyngite aiguës Adulte et enfant Angine aiguë Si TdR streptocoque négatif Otite moyenne aiguë congestive Quelque soit l age Otite moyenne aiguë purulente Apres 2 ans Sinusite maxillaire aiguë Chez adulte et chez enfant en dehors des formes sévères Bronchiolite Chez enfant sans facteur de risque Bronchite aiguë Chez enfant sans facteur de risque, chez adulte sans pathologie respiratoire chronique Exacerbation de BPCO -Si absence de dyspnée ou VEMS>50% EFR -Si dyspnée d effort, VEMS<50% avec expectoration non purulente Colonisation urinaire, bactériurie asymptomatique Chez adulte en dehors de la grossesse 6

9 MENINGITES ET MENINGO - ENCEPHALITES Diagnostic Etiologie bactérienne Examens Antibiothérapie Remarques Produit Posologie journalière Voie Durée MENINGITE A LIQUIDE TROUBLE Alternative (allergie, intolérance) Purpura nécrotique extensif Méningocoque Pneumocoque HC, PL APRES LA 1ERE DOSE D ATB +++ Claforan 2 g immédiatement PUIS 300mg/kg/j en 4 injections/jour D Méningo 7 j Pneumo 10 j à 14j Avis spécialisé ( ) ATB en extrême urgence Dexaméthasone 10 mg/6h pdt 4j Sans élément d orientation ou si cocci Gram+ au direct (pneumocoque) Méningocoque Pneumocoque HC, PL, +/- Ag solubles PCR méningo Claforan 300 mg/kg/j en 4 injections/jour 10 j à 14 j Avis spécialisé (16212) Dexaméthasone 10 mg/6h pdt 4j Méningocoque (ou cocci Gram- ou BGN à l examen direct) Méningocoque Haemophilus influenzae HC, PL, +/- Ag solubles Claforan 200 mg/kg/j en 4 injections/jour 7 j 7j Avis spécialisé (16212) + Dexaméthasone 10 mg/6h pdt 4j MENINGITE A LIQUIDE CLAIR > 5 éléments/mm3 - Liquide lymphocytaire - Normoglycorachique, - SANS signe d encéphalite, - sans germe à l examen direct, - sans antibiothérapie préalable VIRAL HC, PL PCR HSV PAS d antibiotique Calculer probabilté méningite bactérienne p (ABM) Si p(abm) < 0.1 : pas bactérien Si doute : allo Liquide lymphocytaire AVEC signe d encéphalite, - sans germe à l examen direct, - sans antibiothérapie préalable Suspicion de BK (liquide hypoglycorachique, (très) hyperprotéinorachique Herpes virus Listeria HC, PL (PCR HSV dans la PL), TDM cérébral Zovirax + Clamoxyl + 10 mg/kg/8h 200mg/kg/j 10 j 21j Relais Zelitrex possible 1 g x 3/j après amélioration clinique Stop si PCR HSV LCR négative, sauf si très forte suspicion clinique Gentalline seulement si preuve bactério Avis spécialisé Tel :

10 QUELQUES REGLES pour les MENINGITES ET MENINGO-ENCEPHALITES 17 ème conférence de consensus SPILF 19/11/2008 (disponible sur infectiologie.com) Tout syndrome méningé fébrile impose la ponction lombaire Toute méningite à liquide trouble doit être traitée immédiatement par 2 g de CLAFORAN et 10 mg de déxaméthasone Indications du scanner avant PL : glasgow inf ou égal à 11, signes de localisations, convulsion récente ou en cours, focale ou généralisée Contre indications à la PL : troubles de l hémostase (dont anticoagulants curatifs), signes d engagement (troubles ventilatoire, hoquet, enroulement, mydriase unilatérale, instabilité hémodynamique, effet de masse ou signe d engagement au TDM), instabilité hémodynamique Indications de l antibiothérapie avant PL : Purpura fulminans, contre indications à la PL, prise en charge hospitalière ne pouvant être réalisée avant 90 minutes. Combien de tubes, combien de gouttes? 4 tubes (60 gouttes) Biochimie : 1 tube (10 gouttes par tube) Bactériologie : 1 tube (10 gouttes par tube) Anapath : 1 tube (10 gouttes) Biologie moléculaire :1 tube (30 gouttes) pour PCR méningo, HSV, entérovirus. Pour PCR méningo procédure : appel au puis au biologiste de garde. 8 *Calcul de la probabilité d une méningite bactérienne : Robuste même si antibiothérapie antérieure ; peu de donnée chez le diabétique ; outil robuste d aide à la décision Signes de gravité : Purpura, troubles de la conscience (jusqu au coma), troubles neurologiques focaux, état de mal convulsif, hypotension, pathologie sous-jacente susceptible de se décompenser, marbrures, toute situation qui impose le transfert en réanimation, troubles de la déglutition. Allergie aux béta-lactamines - Notion d allergie sévère (=ATCD œdème de Quincke ou hypersensibilité immédiate de type anaphylactique ) Fosfomycine 100 à 200mg/kg/j lente (4gr en 4heures) + Vancocine mg/kg/j en perfusion continue après dose de charge de 15mg/kg +/- Rifadine 10mg/kg x 2/j - Notion d allergie non sévère (= ni Quincke ni anaphylaxie immédiate): utilisation du Claforan selon les recommandations Cas particulier des syndromes méningés chez les patients infectés par le VIH : prévenir un des infectiologues du service (16212)

11 INFECTIONS RESPIRATOIRES BASSES Antibiothérapie Diagnostic Etiologie bactérienne Pneumopathie à pneumocoque prouvée Streptococcus pneumoniae Examens Si hémoc + et/ou Ag urinaire pneumo + et/ou PDP/LBA + Produit Posologie journalière Voie d administration Durée Alternative (allergie, intolérance) Clamoxyl 1 g x 3 PO 7 j Pyostacine 500mg : 2cpX3/j Pneumopathie à légionelle prouvée Legionella pneumophila Si Ag urinaire + et/ou sérologie + et/ou PDP/LBA + Ciflox 500 mg x 3 ou 400 mg x 3 10 mg/kg x 2 PO PO ou 15-21j Avis spécialisé PAC non sévère sans comorbidité PAC non sévère sujets âgés sans comorbidité, sujet adulte avec comorbidité PAC sévère (réanimation exclue) Bronchite aigüe sujet sain Ou surinfection BPCO non sévère, expectoration non purulente Surinfections BPCO sévères S. pneumoniae Mycoplasma pneumoniae S. pneumoniae Haemophilus S. pneumoniae Haemophilus M. pneumoniae L. pneumophila C.Pneuoniae Non bactérien Viral S. pneumoniae Haemophilus BGN PAC = pneumopathie aiguë communautaire Hémoc Ag urinaire pneumo Hémoc Ag urinaires pneumo et légionelle Hémoc Ag urinaires pneumo et légionelle Clamoxyl Rulid Augmentin Claforan + Erythrocine Aucun Aucun 1 g x mg x 2 PO 7j 10 j 1 g x 3 PO ou 7j 1 à 2 g x 3 1 g x 3/j ECBC, GDS Augmentin 1 g x 3 PO ou 5-7j 7j 14j Pyostacine 500mg : 2cpX3/j Claforan 1gx3/j Ou Rocéphine 1g/j Claforan 1gx3/j Ou Rocéphine 1g/j Remarques Déclaration obligatoire, + rifadine si grave 9

12 Pneumopathie d inhalation, noyade Abcès pulmonaire, pleurésie purulente Anaérobies Hémoc, ECBC Augmentin 1 g x 3 7j S. pneumoniae Anaérobies, BGN Hémoc, LBA, ponction pleurale, drainage Claforan + Flagyl 2 g x 3/j 500 mg x 3/j puis PO 21j 21j Avis specialisé Avis spécialisé Critères du score CRB 65 Conduite à tenir C : Confusion R : Fréquence respiratoire > 30 / mn 0 critère : traitement ambulatoire possible B : Pression artérielle systolique > 90 mm Hg ou > 1 critère : évaluation à l hôpital Pression artérielle diastolique < 60 mm Hg 65 : Age > 65 ans* * Plus que l âge civil, l âge physiologique - notemment chez les patients sans co-morbidité - est à prendre en compte. Facteurs de risques de pneumocoque de sensibilité diminuée à la péniciline : * Jeunes enfants en collectivité * Prise d une bêta-lactamine dans les mois précédents * ATCD d otites moyennes aiguës ou de pneumopathie * Hospitalisation récente * Infection par le VIH ou immunodépression autre 10

13 INFECTIONS ORL Diagnostic Etiologie bactérienne Examens Angine Streptocoque Streptotest Produit Clamoxyl Antibiothérapie Posologie journalière Voie Durée Alternative (allergie, intolérance) 1 g x 2 PO 6 j Zithromax 500 mg x 1/j 3j (enfant : 20 mg/kg/j) Remarques Sinusite aiguë ou poussée de sinusite chronique Haemophilus influenza (35%) Pneumocoque (20%) Moxarella catarrhalis (10%) Anaérobies Staphylocoque aureus (rare) Association de 2 germes (15%) (pneumoque et Haemophilus) Prélèvement bactériologique Si : - échappement thérapeutique - récidive précoce - sinusite nosocomiale Hors situation Afssapps : Augmentin 1gX3/j PO 10j OMA purulente enfant* Pneumocoque Haemophilus Moxarella catarrhalis Prélèvement bactériologique si : échec Hors situation Afssaps : Augmentin 80 mg/kg/j en 3 prises/j PO < 2 ans :10j > 2 ans : 5j Pédiazole 1 dose/kg x 3/j OMA adulte Pneumocoque Haemophilus Moxarella catarrhalis Prélèvement bactériologique si : - échec clinique - récidive précoce Hors situation Afssaps Augmentin 1 g x 3 PO 5 j Pyostacine 1 g x 3/j Ethmoïdite du nourrisson Staphylocoque doré Haemophilus influenza Claforan 100 mg/kg Cs ophtalmo 11

14 * Si pneumocoque de sensibilité intermédiaire ou diminuée à la pénicilline : Rocéphine 50 mg/kg/j pendant 3 jours Remarques : L AFSSAPS cf page 8 a ciblée des situations où il n y a pas lieu de prescrire des antibiotiques. La sinusite chronique est définie par la survenue de 3 épisodes dans l année Ces recommandations sont ciblées sur l antibiothérapie ; les soins locaux sont cependant FONDAMENTAUX pour la guérison (lavages +++).Les antiinflammatoires stéroïdiens en cure courte (prednisone 1 mg/kg/j 5 à 7 jours) peuvent être associés au traitement antibiotique ; les AINS n ont pas fait la preuve de leur efficacité dans cette indication. Le traitement de la cause est essentiel : évoquer une origine dentaire sur une sinusite fétide unilatérale (anaérobies) 12

15 INFECTIONS CUTANEES ET DES TISSUS MOUS Diagnostic Etiologie microbienne Examens produit Posologie journalière Antibiothérapie Voie d administration Alternative (allergie, durée intolérance) Furoncle, anthrax Staph doré Impétigo Staph doré, strepto Aucun, sauf si hospit récente ou épidémie en collectivité : plvt local pour recherche de SARM aucun Aucun si localisé Si sévère : Orbénine 1grx3 PO 7j Pyostacine 1g x 3 Erysipèle Strepto A Hémoc, sd infl Clamoxyl 50mg/kg en 3 prises Selon gravité PO 10j Pyostacine 1g x 3 Cellulite cervico-faciale Strepto, anaérobies Hémoc, sd infl, rx sinus, panorex Augmentin 1g x 3-4 PO 10j Dalacine 600mgx3 +/- gentalline Staphylococcie maligne de la face Fasciite nécrosante Abdo, périnée, thorax Nécrose ischémique humide (avec dermohypodermite péri-lésionnelle) Escarre Staph doré Hémoc, sd infl Anaérobies, entérobactéries, strepto, staph plurimicrobien Etiologie non infectieuse Colonisation plurimicrobienne Hémoc, sd infl, préop Hémoc, sd infl, préop Orbénine + Gentalline Pipéracilline + Flagyl + Gentalline aucun aucun 1g x 4-6 3mg/kg 4g x mgx3 3mg/kg PO Augmentin 1g x j 3j 15-21j 15-21j 3j 15-21j Vancocine 30-40mg/kg SE +/- Gentalline idem Avis spécialisé Dalacine 600mg x 3 Gale sarcoptes aucun Ivermectine 200µg/kg 1 prise unique PO Tt local : Sprégal Remarques Avis spécialisé si forme étendue chez ID Antiseptique local (bétadine, chlorhexidine) Tt porte d entrée (intertrigo), VAT, prophylaxie II (contention veineuse) Soins dentaires Urgence antibio Objectif vanco Chirurgie en urgence Pas d ATB si nécrose sèche Plvt local si suspicion BMR (pour décision isolement) Désinfection environnement Biopsie cutanée si doute diagnostique 13

16 REMARQUES SUR LES INFECTIONS CUTANEES La colonisation des plaies cutanées est en phénomène normal. La présence de germes ne constitue pas une indication au traitement : seule une infection avérée doit être traitée. Le prélèvement cutané superficiel ne sert qu à proposer un isolement en cas d identification de germes de sensibilité diminuée aux antibiotiques. Le pied diabétique infecté est fréquemment associé à une ostéite et requiert un avis spécialisé : des prélèvements bactériologiques profonds doivent précéder le traitement, tout en respectant l urgence de la situation. En cas d infection limitée au tissu sous-cutané, il y a 3 méthodes possibles de prélèvement profond : le curetage-écouvillonage profond de l ulcère, la biopsie tissulaire, et l aspiration à l aiguille fine. L écouvillonage superficiel de la plaie n est pas adapté à la mise en évidence des bactéries réellement responsables de l infection. 14

17 Diagnostic Diarrhée aiguë bactérienne Colite pseudomembraneuse Sigmoïdite diverticulaire Péritonite communautaire (appendicite, perforation ) Pancréatite aiguë Non compliquée INFECTIONS DU TRACTUS DIGESTIF Etiologie bactérienne Examens Molécule ATB Remarques Posologie journalière Voie Durée Alternative (allergie, intolérance) Salmonella Shigella Yersinia Campylobacter HC Coproc iono créat, Sérol, Ciflox Ou Oflocet Rulid 500mg x2 200mg x2 150mg x2 PO 10j 14j ATB seulement si diarrhée fébrile >3 jours ou - terrain fragile - gravité C.difficile Copro + toxine Flagyl 500mg x3 PO 10j Vancocine 500mgx2 PO 10j Flagyl 500mgx3 - ATB si toxine - Isolement contact - retrait ATB responssable Entérobactéries Anaérobies entérocoques HC, bilan infla, TDM abdo Avis CHIR Augmentin Gentalline 1g x 3-4 3mg/kg PO =IM 3j 12j 3j C3G (Claforan 1g x 3-4 ou Rocephine ) 1-2g IM 15j Flagyl 500mg x 3 + Gentalline id Entérobactéries ANA entérocoques plurimicrobien HC, bilan infla, plvt péritoine Avis CHIR Augmentin Si forme grave : (Claforan ou Rocephine ) Gentalline Flagyl 1g x 3-4 1g x3 1-2g 3 mg/kg 500mg x 3-4 =IM =IM PO 5j 15j 3-5j 15j Claforan 1gx3 Flagyl 500mgx 3 5j Ciflox 400mgx2 5j PO 750mgx2 10j Gentalline id Flagyl id «Péri-opératoire» Forme grave, chirurgie «incomplète» HC, bilan infla TDM dans 72h Pas d antibiothérapie sans bactério 15

18 Cholécystite aiguë simple BGN HC, bilan infla ECHO Avis CHIR Augmentin Gentalline 1g x 3-4 3mg/kg PO =IM 3j 7j 3j C3G (Claforan Rocephine ) IM (1g x g) 10j + Flagyl 500mg x3 3j PO 7j + Gentalline id Infection des voies biliaires (angiocholite...) BGN, ANA HC, bilan infla ECHO Avis CHIR (Claforan ou Rocephine ) Gentalline Flagyl 1g x3 ou 1-2g 3mg/kg 500mg x 3-4 =IM =IM PO 21j 5j 5j 16j ATB > J10 post-chirurgie Abcès du foie (hors amibiase) BGN, ANA, entérocoques HC, bilan infla, séro amibiase ECHO +/-drainage (Claforan ou Rocephine ) Flagyl +/- Gentalline 1g x3 ou 1-2g 500mg x 3-4 3mg/kg =IM PO =IM 10j 5j 10j 3j ATB 10j si drainage 4-8 semaines sans drainage Infection spontanée d ascite BGN, Streptococcus, Entérococcus, plurimicrobien HC, bilan infla paracentèse ECHO Rocephine ou Claforan 1g 1g x 4 PO 3j +10j Augmentin 1g x 3 Helicobacter pylori Zeclar + Amoxicilline 500 mg x2 1g x 2 PO 7j Zeclar 500 mg x2 PO Flagyl 500 mg x2 PO 7j IPP à double dose J7 Remarques : IPP = inhibiteur de la pompe à protons Toute diarrhée fébrile implique un isolement entérique L avis du chirurgien doit être sollicité dès suspicion d une infection péritonéale ou d un abcès profond 16

19 Diagnostic Cystite aiguë symptomatique Cystite femme enceinte Pyélonéphrite aiguë Uréthrite, cervicite aiguës Salpingite aiguë Pyélonéphrite aiguë chez l homme, prostatite aiguë Orchiépididymite sujet jeune Etiologie bactérienne E. coli, entérobactéries E. coli, entérobactéries E. coli, entérobactéries Gonocoque, chlamydiae chlamydiae, gonocoque entérobactéries strepto, ana E. coli, entérobactéries gono, chlam INFECTIONS GENITO-URINAIRES Antibiothérapie Examens produit Posologie journalière Voie d administration durée BU Hyperdiurèse seule Ou Monuril 3 g PO monodose ECBU Furadantine 2cp x 3/j PO 7j ECBU, hémoc, échographie rénale, uroscanner si forme compliquée Claforan ou Rocéphine 1g x 3 1g /IM 10j Plvt local, PCR chlamydiae Rocéphine + Zithromax 1g 1g (4 cp) IM PO Monodose monodose Hémoc, plvt endocol, urètre, PCR chlam Rocephine +Doxycycline + Flagyl 1g 100mgx2 500mgX2 puis PO PO PO 14j 21j Hémoc, ECBU Claforan ou Rocéphine 1gx3 1g ou IM 14à21 j Hémoc, ECBU, PCR chlam Rocéphine + Zithromax 1g 1g (4 cp) ou IM PO monodose Alternative (allergie, intolérance) Furadantine 2cp x 3/j 7j Clamoxyl Rocéphine Oflocet Bactrim Oflocet Doxycycline si chlamydiae Remarques Evolution favorable ds 50%des cas de façon spontanée A adapter en fonction antibiogramme Relais Oflocet ou Bactrim PO en fonction antibiogramme Dépistage autres IST, dépistage partenaire Cs gynéco Dépistage autres IST Relais Oflocet ou Bactrim PO dès antibiogramme Cs urologique Dépistage autres IST 17

20 REMARQUES SUR LES INFECTIONS GENITO-URINAIRES Dans cette indication, nous avons assisté à des résistances bactériennes préocupantes. L émergence de ces bactéries résistantes est lié au mésusage des antibiotiques (traitement des colonisations urinaires, utilisations massive des fluoroquinolones ). Les fluoroquinolones ne sont plus utilisées en première intention du fait de la fréquence des résistances ( Escherichia coli communautaires >15%). Les recommandations relatives aux mesures à mettre en œuvre pour prévenir l émergence des entérobactéries BLSE (Beta Lactamase Spectre Elargi) et lutter contre leur dissémination (HCSP février 2010) comprennent une diminution de la pression de sélection des antibiotiques et la diminution de la transmission croisée. Effectivement la prévalence au CH de Perpignan du taux d E. coli BLSE est de 6% contre 1% à l échelon national. Il n y a pas d indication à un traitement antibiotique dans la bactériurie asymptomatique du sujet âgé. Le sujet âgé a souvent une bactériurie asymptomatique qui ne doit pas être prise pour une infection urinaire haute dès lors qu il a de la fièvre. Il n y a pas lieu de faire des BU, voire des ECBU chez les sujets porteurs de sonde urinaire (colonisation) Infection urinaire compliquée : avec facteur de risque de complication - toute anomalie organique ou fonctionnelle de l arbre urinaire : résidu, reflux, lithiase, tumeur, cathéter - certains terrains défavorables : homme, enfant, sujet âgé, grossesse, diabète, immunodépression, insuf rénale 18

21 INFECTIONS OSTEO-ARTICULAIRES Diagnostic Etiologie microbienne Examens Produit Posologie journalière Antibiothérapie Alternative Voie d administration Durée (allergie, intolérance) Arthrite septique aiguë SASM, strepto Ponction, hémoc, infla Orbénine + gentalline 100mg/kg/j 3 mg/kg/j 5 jours 6 semaines Charge : 1g Vanco 30-40mg/ kg/j + rifadine 600mgx2/j Arthrite septique postchirurgicale SARM Ponction, hémoc, infla Vancocine + rifadine Charge : 1g 30-40mg/ kg/j 600mgx2 SE =PO 5 jours 6 à 12 semaines Avis spécialisé Reprise chir précoce SARM Plvt per-op, hémoc, infla Vancocine + gentalline 30-40mg/ kg/j 3mg/kg/j SE 5 jours 6 à 12 semaines Avis spécialisé Fracture ouverte souillée BGN, SASM, ana Augmentin +/- gentalline 2gr puis 1grx3/j 3mg/kg/j 5 jours post-op Dalacine 600mgx3/j +gentalline id Ostéite chronique, spondylodiscite, infection sur prothèse chirurgie avec 5 à 10 prélèvements profonds Pas d antibio Avis spécialisé SASM= Staphylococcus aureus sensible à la méticilline, SARM=Staphylococcus aureus résistant à la méticilline Remarques Relais PO bithérapie 6 semaines fct antibiogramme Relais PO bithérapie fct antibiogramme, durée>6semaines Relais PO bithérapie fct antibiogramme, durée 6à 12 semaines 19

22 REMARQUES SUR LES INFECTIONS OSTEO-ARTICULAIRES L Orbénine et le Bristopen par voie orale sont inefficaces dans les infections ostéo-articulaires, du fait d une mauvaise biodisponibilité par voie orale ; ils doivent donc être prescrits exclusivement par voie veineuse, en traitement empirique initial. Le traitement antibiotique d une arthrite septique n est pas une urgence vitale : il est impératif de s assurer que les prélèvements ont été faits et acheminés au laboratoire avant de débuter l antibiothérapie empirique. La durée du traitement des arthrites septiques post-chirurgicales dépend de la présence de matériel ou non dans l articulation. Les ostéites chroniques ne nécessitent jamais une antibiothérapie en urgence : l urgence est d arrêter toute antibiothérapie de façon à pouvoir réaliser des prélèvements profonds (au moins 10 jours avant, au mieux 3 semaines). Les spondylodiscites communautaires nécessitent un diagnostic et une prise en charge rapide, mais rarement une antibiothérapie en urgence ; la documentation bactériologique, indispensable avant tout traitement, peut être faite sur les hémocultures, ou sur une ponction sous scanner, si l intervention chirurgicale n est pas indispensable sur le plan neurochirurgical. Les infections ostéo-articulaires nécessitent une prise en charge concertée pluridisciplinaire, et une documentation bactériologique obtenue par des prélèvements profonds avant toute antibiothérapie. 20

23 NEUTROPENIES FEBRILES = URGENCE THERAPEUTIQUE Diagnostic Etiologie bactérienne Examens ATB Remarques Evaluation Risque infectieux Produit Posologie quotidienne Voie Durée Alternative (allergie, intolérance) Neutropénie courte,faible risque Ambulatoire BGN RP, HC, KT, Augmentin Oflocet 1g x3 200 mg x2 = p.o p.o 5 jours si apyrexie ou aucune étiologie retrouvée Ré-évaluation à J3 Hospitalisation BGN ECBU Plvt local Cefotaxime 1gX3/j Jusqu à PNN 500/mm 3 Ré-évaluation à J3 Neutropénie longue risque élevé Staph BGN RP, HC, KT, Tazocilline 4g x 3 Jusqu à PNN 500/ mm 3 Ou durée adaptée si documentation Avis spécialisé : Ré-évaluation à J3 Si choc pneumopathie, suspicion de Pseudomonas Φ Staph BGN portage connu cellulite nécrotique ECBU Plvt local Tienam Amiklin 1g x 3 15 mg/kg h 1 inj/j Idem Avis spécialisé (16212) Pas d amiklin si clairance creat<50 ml/ min Suspicion de Cooci G Une mucite une voie centrale suspecte une colonisation préalable à CG + un usage préalable de quinolones HC Plvt local Protocole supra selon gravité Vancomycine 15 mg/kg bolus 30mg/kg SE Idem Avis spécialisé (16212) Ré-évaluation à J3 Monitorage taux Surveillance créat 21

24 : lymphomes, LLC et tumeurs solides. : leucémie aiguë, aplasie médullaire, greffes de moelle, myélodysplasie à PNN <100 /mm3. Risques élevés de complications infectieuses : frissons, marbrures, désaturation, insuffisance rénale, troubles hémodynamique. NEUTROPENIE FEBRILE = URGENCE VITALE A L ADMINISTRATION D UN ANTIBIOTIQUE 1 h après admission Déf. : PNN< 500/mm 3 et fièvre (>38,5 C ou >38 C à 2 reprises à une heure intervalle) Remarques : Les examens complémentaires ne doivent pas retarder le début de l antibiothérapie : 2HC avt ATB suffisent. Tout patient ayant eu une chimio dans le mois précédent est un neutropénique jusqu à preuve du contraire 22

25 GUIDE ANTIFUNGIQUE Situation clinique Traitement alternative Commentaire Candidémie immunocompétent Triflucan ou cancidas Fungizone, Ambisome Passer au Triflucan si Candida fluco-s Candidémie immunodéprimé Cancidas Triflucan, Vfend Candidose disséminée, profonde (or SNC, endocardite) Triflucan Ambisome Suspiscion infection fungique, ttt empirique neutropénique Ambisome, Cancidas Triflucan Apres 4j de fièvre persistante malgré ttt antibiotique Aspergillose invasive Vfend Ambisome Scanner thoracique Ag aspergillaire X2/semaine chez le neutropénique Prophylaxie primaire onco-hématologie Noxafil Leishmaniose viscérale Ambisome, Fungizone Triflucan (fluconazole):800mg J1 puis 400mg/j Ambisome:3 mg/kg/j Fungizone:1mg/kg.j Cancidas (caspofungine): 70mg J1 puis 50mg/j si<80kg ou 70mg/j si >80kg Vfend (voriconazole) : :6mg/kg/12h J1 puis 4mg/kg/12h, PO :200mgX2/j à distance des repas Noxafil (posaconazole) : 200mgX3/j pendant le repas, idéalement riche en graisses dosages indispensables 23

26 PALUDISME Traitement Remarques Alternative (vomissements, allergie, intolérance) Molécule Diagnostic Etiologie Examens Posologie Voie Dur. Quinine per os dès que possible Quinimax 8mg/kg x3 (MAXI 2g/j) SE p.o 7 j +/- Vibramycine (200 mg/j, 7j 2j 4 cp puis 4 cp à H24 et 4 cp à H48 (tot = 12 cp), repas Malarone p.o ou Frottis-GE, antigénémie Plamodium.falciparum Doute = traitement Accès palustre simple Lariam 1500 mg ( (6-8 h interv) J1 3j 4 cp à H0, H8, H24, H36, H48 et H60 (tot= 24 cp 60h), repas Riamet ECG Préalable Réanimation Quininémie, glycémie Glucosé 5% 7 j SE p.o 16mg/kg SE sur 4h «charge» 8mg/kg x3 Quinimax +/- Frottis-GE, antigénémie Plamodium.falciparum 7 j Accès pernicieux palustre p.o 100mg x2 Vibramycine 24 Tout palu est un falcip sauf preuve du contraire Avis spécialisé L indication de la Primaquine doit être évaluée par le tropicaliste p.o 1 j 10mg/kg (2 j) 5mg/ kg (1j) Nivaquine Frottis-GE, antigénémie P. ovale, vivax Accès palustre non falciparum ECG + surv. cardio Lariam 8mg/kg x3 (6-8 h interv) 1 j p.o 1 j 8mg/kg x3 (6h intervalle) Halfan Frottis-GE, antigénémie Plamodium.falciparum Quinimax 8mg/kg x3 7 j Accès palustre enfant Si retour Amazonie ou régions frontière Thaïlande, Myanmar, Laos, Cambodge : Malarone, Riamet ou Quinine + doxycycline à 100 mg x 2/jour per os durant 7 jours FGE à H72, J7 et J28 Quininémie quotidienne pendant 72h (taux de 10 à 12mg/l) pas de dose de charge si a déjà reçu : quinine, halofantrine ou méfloquine ou QTc allongé Chez la femme enceinte: quinine (+/- clindamycine). Malarone à considérer si pas d alternative Pas d indication à reprendre une prophylaxie après traitement

27 TABLEAU D UTILISATION PRATIQUE DES ANTIBIOTIQUES Spécialité DCI Dosage(s) AMIKLIN Amikacine AUGMENTIN injectable BACTRIM injectable Amoxicilline + ac. clavulanique Sulfaméthoxazole + triméthoprime 50 mg 250 mg 500 mg 1 g 500 mg 1 g 2 g Prix Unitaire Mode d administration IM-SC (sauf 1g) Perfusion : 30-60min L : 3 min Perfusion : 30min 400 mg 0.45 Perfusion : 60 min Reconstitution IM-SC = 1-2 ou 4ml EPPI (50mg-250mg ou 500mg) Perfusion = ou 400ml NaCl 0.9% ou G5% (250mg, 500mg ou 1g) Légère coloration jaune normale L = 20 ml d EPPI Perfusion = 50 à 100ml NaCI 0.9% ou Ringer Perfusion = diluer dans 100ml G5% ou NaCl 0.9% Conservation (reconstitué) 12 heures <30 C 10 jours entre +2 et +8 C Non Non CIFLOX injectable Ciprofloxacine (Pseudomonas) 200 mg 400 mg Perfusion : 30 min (60 min chez l enfant) Prêt à l emploi Date de péremption CLAFORAN Cefotaxime CLAMOXYL injectable DALACINE injectable ERYTHROCINE injectable FORTUM Amoxicilline 500 mg 1 g 2 g 500 mg 1 g 2 g Clindamycine 600 mg 2.61 L : 3-5 min Perfusion : min L : 3-4 min, 1 g MAXI Perfusion : min, 2g MAXI PSE : 6 heures MAXI Erythromycine 1 g 6.44 Perfusion : 60 min MINI Ceftazidime (Pseudomonas) FOSFOCINE Fosfomycine 500 mg 1 g 2 g 1 g 4 g GENTAMICINE Gentamicine 80 mg 0.28 L = 2 ou 4 ml d EPPI (suivant le dosage) Perfusion = 50 à 250ml Na Cl 0.9% ou G5% ou Ringer L = 20ml d EPPI Perfusion = 50 à 100ml NaCl 0.9% ou G5% PSE = Nacl 0.9% Perfusion : 30mg/min MAXI Perfusion = 50ml NaCl 0.9% ou G5% Non SE L : 3-5min Perfusion : 20 min Perfusion = 20ml EPPI (exclusivement) puis 250ml NaCl 0.9% ou G5% L = 3 ml EPPI (1g) ou 10ml EPPI (2g) Perfusion = 25 à 50ml NaCl 0.9% ou G5% ou G10% ou Ringer Perfusion : 1 g/heure Perfusion = dilution dans le solvant fourni puis 250ml MINI de G5% ou NaCl 0.9% PAS SC!!(nécrose) IM Perfusion : min IM = prêt à l emploi Perfusion = 100 à 200ml Nacl 0.9% ou G5% METRONIDAZOLE Métronidazole 500 mg 0.35 Perfusion : 60 min Prêt à l emploi OFLOCET injectable ORBENINE injectable Non Non 24 heures T ambiante 15 jours entre +2 et +8 C 24 heures à T <25 C ou 7 jours entre +2 et +8 C Non Non Date de péremption, JAMAIS AU FRAIS Ofloxacine 200 mg 1.33 Perfusion : 30 min Prêt à l emploi Date de péremption Cloxacilline 1 g 1.33 Perfusion : 60 min Perfusion = 100ml NaCl 0.9% ou G5% Non 25

28 Spécialité DCI Dosage(s) Prix Unitaire Mode d administration Reconstitution Conservation (reconstitué) PENICILLINE Pénicilline G 1 MUI 5 MUI PIPERACILLINE Piperacilline 4 g 2.05 IM, L : 3-5 min Perfusion : min L : 3-5 min Perfusion : 30 min IM, L = 5ml d EPPI ou NaCl 0.9% (G5% aussi pour L) Perfusion = 50 à 100ml NaCl 0.9% ou G5% L = 8 ml EPPI Perfusion = 50 à 100ml G5% ou NaCl 0.9% 24 heures entre +2 et +8 C Non RIFADINE Injectable ROCEPHINE /SC Ceftriaxone TAZOCILLINE Rifampicine 600 mg 4.50 Piperacilline + Tazobactam 250 mg 500 mg 1 g 2 g Perfusion : 90 min MINI L : 3-5 min Perfusion : 5-15 min 4 g 4 Perfusion : 30 min Perfusion = 10 ml de solvant fourni puis 250ml MINI de G5% ou NaCl 0.9% L = 10 ml EPPI Perfusion = 50ml NaCl 0.9% ou G5% ou G10 % Perfusion = 20ml EPPI ou NaCl 0.9% puis 50 à 100ml G5% Non 6 heures à T ambiante Non TIENAM Imipénème + Cilastatine 500 mg 5.82 Perfusion : min (40-60 si dose 1g) Perfusion = 100ml NaCl 0.9% ou G5% ou G10% ou mannitol Non TOBRAMYCINE Tobramycine 25 mg 75 mg IM L : 3 min Prêt à l emploi Date de péremption TRIFLUCAN Injectable VANCOMYCINE Injectable VFEND injectable ZOVIRAX injectable Fluconazole Vancomycine Voriconazole (molécule onéreuse hors T2A) Aciclovir 200 mg 400 mg 500 mg 1 g 200 mg 250 mg 500 mg Perfusion : 60 min MINI Perfusion : 3mg/kg/ heure MAXI Perfusion : 3mg/kg/ heure MAXI Perfusion : 60 min MINI Prêt à l emploi Date de péremption Perfusion = 19ml EPPI puis 50 à 100ml NaCl 0.9% ou G5% Perfusion = 19ml EPPI puis 50 à 100ml NaCl 0.9% ou G5% Perfusion = 100 à 250ml NaCl 0.9% Pas de G5% SAUF si concentration <5mg/ml 24 heures à T ambiante 96 heures entre +2 et +8 C 24 heures entre +2 et +8 C si non dilué Non Attention : LES AMINOSIDES (gentamicine, amikacine, tobramycine) SONT CHIMIQUEMENT INCOMPATIBLES AVEC BEAUCOUP D AUTRES PRODUITS, NOTAMMENT LES BETALACTAMINES. Attention : les traitements «flash» monodoses ne sont pas délivrés par la pharmacie et doivent être prescrits en ambulatoire. 26