Financement des établissements de santé

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1 Financement des établissements de santé B Juillard-Condat Faculté des Sciences pharmaceutiques de Toulouse Mardi 10 décembre 2013

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3 Plan 1. Dépenses/recettes des établissements de santé 2. Historique du financement des établissements de santé par l Assurance Maladie 3. Tarification à l activité 4. Campagnes budgétaires et tarifaires des établissements de santé

4 1. Dépenses/recettes des établissements de santé Exemple 1 : budget du CHU de Toulouse, % 20% 82%

5 1. Dépenses/recettes des établissements de santé Exemple 2 : budget du CHU de Bordeaux, 2010

6 1. Dépenses/recettes des établissements de santé Exemple 3 : budget du CHU de Limoges, 2010 (dépenses)

7 1. Dépenses/recettes des établissements de santé Exemple 3 : budget du CHU de Limoges, 2010 (recettes)

8 1. Dépenses/recettes des établissements de santé L état prévisionnel des recettes et des dépenses (EPRD)

9 1. Dépenses/recettes des établissements de santé L état prévisionnel des recettes et des dépenses (EPRD) - Synthèse EPRD SYNTHETIQUE ETABLISSEMENT : EXERCICE : COMPTE DE RESULTAT PREVISIONNEL PRINCIPAL Titre 1 : Charges de personnel Titre 2 : Charges à caractère médical Titre 3 : Charges à caractère hôtelier et général Titre 4 : Charges d'amortissements, de provisions et dépréciations, financières et exceptionnelles TOTAL DES CHARGES RESULTAT PREVISIONNEL (EXCEDENT) TOTAL EQUILIBRE DU COMPTE DE RESULTAT PREVISIONNEL PREVISIONS N CHARGES PRODUITS Titre 1 : Produits versés par l'assurance maladie Titre 2 : Autres produits de l'activité hospitalière Titre 3 : Autres produits TOTAL DES PRODUITS RESULTAT PREVISIONNEL (DEFICIT) TOTAL EQUILIBRE DU COMPTE DE RESULTAT PREVISIONNEL

10 1. Dépenses/recettes des établissements de santé L état prévisionnel des recettes et des dépenses (EPRD) Charges Titre 1 Charges de personnel 621 Personnel extérieur à l'établissement 631 Impôts, taxes et versements assimilés sur rémunérations (administration des impôts) (sauf 6319) 633 Impôts, taxes et versements assimilés sur rémunérations (autres organismes) (sauf 6339) 641 Rémunérations du personnel non médical (sauf 6411, 6413, 6415 et 6419) 6411 Personnel titulaire et stagiaire 6413 Personnel sous contrats à durée indéterminée (CDI) 6415 Personnel sous contrats à durée déterminée (CDD) 642 Rémunérations du personnel médical (sauf 6421, 6422, 6423, 6425 et 6429) 6421 Praticiens hospitaliers temps plein et temps partiel 6422 Praticiens contractuels renouvelables de droit 6423 Praticiens contractuels sans renouvellement de droit 6425 Permanences de soins 6451 Charges de sécurité sociale et de prévoyance - personnel non médical (sauf 64519) 6452 Charges de sécurité sociale et de prévoyance - personnel médical (sauf 64529) 6471 Autres charges sociales - personnel non médical (sauf 64719) 6472 Autres charges sociales - personnel médical (sauf 64729) 648 Autres charges de personnel (sauf 6489)

11 1. Dépenses/recettes des établissements de santé L état prévisionnel des recettes et des dépenses (EPRD) Charges Titre 2 Charges à caractère médical 6011 Achats stockés de matières premières ou fournitures à caractère médical ou pharmaceutique 6021 Produits pharmaceutiques et produits à usage médical 6022 Fournitures, produits finis et petit matériel médical et médico-technique 6066 Fournitures médicales 6071 Achats de marchandises à caractère médical et pharmaceutique Variations des stocks à caractère médical (60311, 60321, 60322, 60371) 611 Sous-traitance générale 6131 Locations à caractère médical 6151 Entretiens et réparations de biens à caractère médical

12 1. Dépenses/recettes des établissements de santé L état prévisionnel des recettes et des dépenses (EPRD) Charges Titre 3 Charges à caractère hôtelier et général 6012 Achats stockés de matières premières ou fournitures à caractère hôtelier et général 602 Achats stockés ; autres approvisionnements (sauf 6021 et 6022) 606 Achats non stockés de matières et fournitures (sauf 6066) 6072 Achats de marchandises à caractère hôtelier et général 603 Variation des stocks (sauf 60311, 60321, et 60371) 61 Services extérieurs (sauf 611, 6131, 6151 et 619) 62 Autres services extérieurs (sauf 621 et 629) 63 Impôts, taxes et versements assimilés (sauf 631, 6319, 633 et 6339) 65 Autres charges de gestion courante 709 Rabais, remises et ristournes accordées par l'établissement 71 Production stockée (ou déstockage) Titre 4 Charges d amortissements, de provisions et dépréciations, financières et exc 66 Charges financières 67 Charges exceptionnelles dont valeur comptable des éléments d'actif cédés 68 Dotations aux amortissements, dépréciations et provisions 69 Impôts sur les bénéfices et assimilés (**)

13 1. Dépenses/recettes des établissements de santé L état prévisionnel des recettes et des dépenses (EPRD) Produits Titre 1 Produits versés par l assurance maladie Produits de la tarification des séjours Produits des médicaments facturés en sus des séjours Produits des dispositifs médicaux facturés en sus des séjours Forfaits annuels Dotation annuelle de financement dont produits attendus non notifiés (***) Dotations MIGAC dont produits attendus non notifiés (***) 7312 Produits des prestations faisant l objet d une tarification spécifique

14 1. Dépenses/recettes des établissements de santé L état prévisionnel des recettes et des dépenses (EPRD) Produits Titre 2 Autres produits de l activité hospitalière 7321 Produits de la tarification en hospitalisation complète non pris en charge par l assurance maladie 7322 Produits de la tarification en hospitalisation incomplète non pris en charge par l assurance maladie 7323 Produits de la tarification en hospitalisation à domicile non pris en charge par l assurance maladie 7324 Produits des prestations faisant l'objet d une tarification spécifique non pris en charge par l assurance maladie Forfait journalier MCO Forfait journalier SSR Forfait journalier psychiatrie 733 Produits des prestations de soins délivrées aux patients étrangers non assurés sociaux en France 734 Prestations effectuées au profit des malades ou consultants d un autre établissement 735 Produits à la charge de l Etat, collectivités territoriales et autres organismes publics Titre 3 Autres produits 70 Vente de produits fabriqués, prestations de services, marchandises et produits des activités annexes (sauf 7071, 7087 et 709) 7071 Rétrocession de médicaments 7087 Remboursement de frais par les CRPA (activités suivies en comptabilités séparées *) 71 Production stockée (ou déstockage) 72 Production immobilisée 74 Subventions d exploitation et participations 75 Autres produits de gestion courante 76 Produits financiers 77 Produits exceptionnels dont 775 -produits des cessions d'éléments d'actif dont 777- quote part des subventions d'investissement virée au résultat de l'exercice 78 Reprises sur amortissements, dépréciations et provisions 79 Transferts de charges Variations des stocks à caractère médical (60311, 60321, 60322, 60371) (crédits) 603 Autres variations de stocks (sauf 60311, 60321, 60322, 60371) (crédits) Rabais, remises et ristournes (609, 619 et 629) Remboursements sur rémunérations, charges sociales ou taxes (6419, 6429, 64519, 64529, 64719, 64729, 6489, 6

15 L'assurance maladie comporte : 1. Dépenses/recettes des établissements de santé Prise en charge des soins hospitaliers par l Assurance maladie.la couverture des frais d'hospitalisation et de traitement dans des établissements de soins, de réadaptation fonctionnelle et de rééducation ou d'éducation professionnelle, ainsi que des frais d'interventions chirurgicalesnécessaires pour l'assuré et les membres de sa famille,. Article L321-1 css

16 1. Dépenses/recettes des établissements de santé Prise en charge des soins hospitaliers par l Assurance maladie La participation de l'assuré aux tarifs des prestations prévues à l'article L peut être proportionnelle auxdits tarifs ou être fixée à une somme forfaitaire. Elle peut varierselon les catégories de prestations, les conditions dans lesquelles sont dispensés les soins, les conditions d'hébergement, la nature de l'établissement où les soins sont donnés. La participation de l'assuré peut être réduite en fonction de l'âge ou de la situation de famille du bénéficiaire des prestations. Article L322-2 css

17 1. Dépenses/recettes des établissements de santé Prise en charge des soins hospitaliers par l Assurance maladie La participation de l'assuré mentionnée à l'article L peut être limitée ou suppriméedans des conditions fixées par décret en Conseil d'etat, pris après avis de l'union nationale des caisses d'assurance maladie et de l'union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire, dans les cas suivants : lorsque, à l'occasion d'une hospitalisation ou au cours d'une période de temps déterminée, la dépense demeurant à la charge de l'intéressé dépasse un certain montant ; lorsque le bénéficiaire a été reconnu atteint d'une des affections, comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse, inscrites sur une liste établie par décret après avis de la Haute Autorité mentionnée à l'article L [ALD]

18 1. Dépenses/recettes des établissements de santé Ticket modérateur et forfait journalier Ticket modérateur = ce qui reste à la charge du patient (ou de sa mutuelle) 20% des frais pendant les 30 premiers jours 0% des frais dans les cas suivants : en cas de longue maladie, à compter du 31e jour d hospitalisation, en maternité (durée maximum de 12 jours). Le ticket modérateur forfaitaire (TMF) de 18 remplace, depuis 2006, le dispositif d'exonération totale du ticket modérateur qui était applicable aux actes diagnostiques ou thérapeutiques, dont le tarif est égal ou supérieur à 120 dans la classification commune des actes médicaux (CCAM). Désormais, une participation de 18 est mise à la charge des assurés sociaux lorsque ces actes leur sont dispensés, en soins externes ou au cours d'une hospitalisation.

19 1. Dépenses/recettes des établissements de santé Ticket modérateur et forfait journalier Le forfait journalier hospitalier (FJH) est une participation forfaitaire mise à la charge des patients hospitalisés ; en pratique, son montant intègre des frais liés à l'hébergement correspondant à des frais hôteliers liés à la présence des patients (alimentation par exemple) et à des coûts fixes tels que le chauffage, la lingerie, l'entretien des équipements... Son tarif est national et non remboursé par la Sécurité Sociale. À partir du 1er janvier 2010, le forfait hospitalier, fixé par arrêté ministériel, est passé à 18 euros par jour en hôpital ou en clinique, et 13,50 euros par jour dans le service psychiatrique d'un établissement de santé. Le FJH s'applique aux séjours de plus de 24h en hospitalisation complète, dans les disciplines de médecine, chirurgie, obstétrique, odontologie (MCOO), en soins de suite et de réadaptation (SSR) et en psychiatrie. Tous les établissements de santé sont concernés à l'exception des unités de soins de longue durée (USLD) et des établissements d'hébergement pour personnes âgées.

20 1. Dépenses/recettes des établissements de santé Ticket modérateur et forfait journalier

21 1. Dépenses/recettes des établissements de santé

22 Plan 1. Dépenses/recettes des établissements de santé 2. Historique du financement des établissements de santé par l Assurance Maladie 3. Tarification à l activité 4. Campagnes budgétaires et tarifaires des établissements de santé

23 2. Historique financement des ES

24 2. Historique financement des ES LFSS 2004 LFSS 2005 LFSS 2006 LFSS 2007 Loi HPST (2009) Investissement Réforme de la gouvernance des établissements Planification / rôle des ARS

25 2. Historique financement des ES Evolution des modalités de financement des établissements de santé I)Jusqu'en 1983: un système unique Tous les établissements de santé : le prix de journée Revenus de l'hôpital = prix de journée X nombre de journées II)Depuis 1983 : deux systèmes différents 2.1 Service public hospitalier(eps et PSPH) : dotation globale Revenus de l'hôpital= dotation globale historique X taux de progression de l'année en cours 2.2 Cliniques non PSPH : prix de journée Revenus de l'établissement = prix de journée X nombre de journées III) Depuis 2004: 3 systèmes différents 3.1 La T2A pour le champ MCO avec 2 modes de convergence revenus de l'établissement = GHS X nombre de patients 3.2 La dotation globale (DAF) pour le secteur public hospitalier psy et SSR Le prix de journée pour les cliniques non PSPH du psy et SSR

26 Dotation globale de financement 2. Historique financement des ES

27 2. Historique financement des ES Dualité des modalités de financement des établissements de santé Hôpitaux publics : dotation globale Cliniques privées : tarification à la journée + forfaits liés aux actes Consensus : limites +++ absence d uniformité entre les deux secteurs défaut de dynamisme, une absence d incitations à l efficience inégalités de financement historiques Harmonisation et amélioration de l efficacité des systèmes de financement des établissements de santé

28 Remplacement de la dotation globale par un financement : Directement lié à l'activité : T2A Hospitalisation 2. Historique financement des ES Réforme du financement des établissements de santé mesure de l activité :PMSI (programme de médicalisation des systèmes d information) Actes externes, passages aux urgences, Missions d intérêt général et d aide à la contractualisation (MIGAC) Enveloppe annuelle Prise en charge des pathologies : même tarif public/privé (2018?) ± enveloppe MIGAC (accessible public/privé)

29 Bénéfices attendus de la T2A + grande médicalisation du financement 2. Historique financement des ES amélioration de l adaptation de l offre de soins, en incitant au développement des activités au regard des besoins de santé de la population responsabilisation des acteurs équité de traitement entre les établissements développement des outils de pilotage qualitatifs(incitation à la certification, analyse PMSI) médico-économiques (contrôle de gestion, comptabilité analytique)

30 Montée en charge de la T2A 2. Historique financement des ES Types d'établissements Cliniques Avant à 2004 Depuis 2004 A partir de 2011/ MCO PJ PJ T2A T2A T2A Psy PJ PJ PJ PJ T2A SSR PJ PJ PJ T2A T2A PSPH MCO PJ DG T2A T2A T2A Psy PJ DG DAF DAF T2A SSR PJ DG DAF T2A T2A EPS MCO PJ DG T2A T2A T2A Psy PJ DG DAF DAF T2A SSR PJ DG DAF T2A T2A

31 Plan 1. Dépenses/recettes des établissements de santé 2. Historique du financement des établissements de santé par l Assurance Maladie 3. Tarification à l activité 4. Campagnes budgétaires et tarifaires des établissements de santé

32 3. Tarification à l activité

33 Modalités de financement des établissements de santé 3. Tarification à l activité A Financements directement liés à l activité PRESTATIONS D HOSPITALISATION D Autres financements (dotations) B GHS SEJOURS EXTREMES EN DUREE HAUT - BAS SUPPLEMENTS REA - SI - SC - NN AUTRES PRESTATIONS D HOSP séances, HAD, consultations et actes externes... PAIEMENTS EN SUS (DES GHS) MEDICAMENTS ONEREUX DISPOSITIFS MEDICAUX MISSIONS D INTERET GENERAL ET AIDE A LA CONTRACTUALISATION (MIGAC) MIG AC C Financements mixtes FORFAITS ANNUELS FAU CPO FAG Urgences, Coordination prélèvements d organes, Activité de greffes

34 A. Financements directement liés à l activité 3. Tarification à l activité Affectation de chaque séjour patientà un GHM, avec un outil informatique : le PMSI= programme de médicalisation des systèmes d information Liste > 800 GHM Homogénéité de diagnostic et de coût Valorisation de chaque séjour grâce à une grille de coûts par GHM = l étude nationale de coûts GHM GHS (en Euros) Règle générale 1 GHM 1 GHS(1 seul tarif) Exceptions : prise en compte des extrêmes en termes de durée de séjour (±% GHS)

35 3. Tarification à l activité Codage PMSI Informations administratives Informations médicales Date entrée Mode entrée Date naissance Sexe Diagnostic principal Actes Date sortie Mode sortie Numéro identifiant Diagnostics reliés Diagnostics associés Durée de séjour Age PMSI RUM (Résumé d Unité Médicale) autre RUM autre RUM PMSI RSS (Résumé Standardisé de Sortie) * GHM (Groupe Homogène de Malades) GHS (Groupe Homogène de Séjours)

36 Codage PMSI 3. Tarification à l activité

37 Codage PMSI 3. Tarification à l activité

38 3. Tarification à l activité Codage PMSI Site ATIH : Agence Technique de l Information sur l Hospitalisation Tableau récapitulatif des GHS Case mix des établissement de santé e=ghm&_program=mcoprog.affiche_cm.sas&_service=default&_deb ug=0

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40 3. Tarification à l activité Tarifs des GHS Classification des GHM (Groupes Homogènes de Malades) : une classification médicoéconomique des patients applicable à l hospitalisation complète et à l hospitalisation de jour Maintenance assurée par une agence publique : l ATIH (Agence Technique de l Information Hospitalière) A chaque GHM est associé un TARIF appelé Groupe Homogène de Séjour (GHS) GHS = Forfait incluant l ensemble des prestations délivrées aux patients pendant son séjour, et couvrant l ensemble des coûts fixes et variables

41 3. Tarification à l activité Tarifs des GHS PMSI T2A G.H.M. Groupes Homogènes de Malades G.H.S. Groupes Homogènes de Séjours

42 3. Tarification à l activité Tarifs des GHS Le système tarifaire repose sur le paiement des séjours sur la base d observations et de tarifs définis statistiquement, et donc valorisés à la moyenne. Des modulations sont néanmoins prévues afin de tenir compte des éléments générateurs d écarts par rapport à la moyenne. DUREE DE SEJOUR Pour les séjours particulièrement longs (i.e. au delà d un seuil mesurant un écart important par rapport à la durée moyenne de séjour) : paiement de journées supplémentaires. Pour les séjours particulièrement courts : application d un coefficient de minoration du GHS LOURDEUR DE LA PRISE EN CHARGE Suppléments journaliers pour les journées passées en unités très spécialisées (soins intensifs, surveillance continue, réanimation, néonatologie)

43 Tarifs des GHS 3. Tarification à l activité

44 3. Tarification à l activité Tarifs des GHS SECTEUR PUBLIC SECTEUR PRIVE

45 3. Tarification à l activité Tarifs des GHS GHS Libellé du GHM Tarif public 1414 Chirurgie majeure de revascularisation avec CMA Tarif privé Hémorragies digestives, âge < 70 ans sans CMA 5451 Accouchement par voie basse sans complication significative 8008 Ligatures de veines et éveinages, séjours de moins de 2 jours Deux échelles tarifaires : secteur public et secteur privé

46 3. Tarification à l activité Tarifs des GHS Convergence intra sectorielle Même tarifs entre tous les établissements publics Mêmes tarifs entre tous les établissements privés Convergence intersectorielle «hors écarts justifiés» Mêmes tarifs entre établissements publics et privés En 2011, à comparaison égale (en intégrant notamment les actes dans le tarif privé et des honoraires de praticiens libéraux), une estimation du ministère indique que le tarif privé moyen est inférieur de 21.6% au tarif public moyen(2), contre 24% en : 35 GHM 2011 : 193 GHM 2012 : 432 GHM 2013 : abrogation du principe de convergence intersectorielle / perpsective de redéfinition du service public hospitalier

47 Dispositifs transitoires 3. Tarification à l activité

48 3. Tarification à l activité

49 3. Tarification à l activité

50 3. Tarification à l activité

51 3. Tarification à l activité

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53 3. Tarification à l activité B. Financements en sus des prestations d hospitalisation Concernent des produits de santé Médicaments Dispositifs médicaux «facturés en sus des prestations d hospitalisation» Voir cours suivant sur le financement des produits de santé

54 C. Financements directement liés à l activité 3. Tarification à l activité

55 C. Financements directement liés à l activité 3. Tarification à l activité

56 3. Tarification à l activité D. Autres financements - MIGAC Les missions d intérêt général, dans la mesure où elles induisent des charges additionnelles pour les établissements, font l objet d un financement sous forme de dotation Enveloppe globale définie chaque année au niveau national puis répartie entre les différentes régions Enveloppes régionales réparties par les agences régionales de l hospitalisation entre les établissements sur la base de leur activité M.E.R.R.I. (*) Autres MIG MISSIONS D INTERET GENERAL ET D AIDE A LA CONTRACTUALISATION MIG AC (*) Missions d Enseignement, de Recherche, de Référence et d Innovation

57 3. Tarification à l activité D. Autres financements - MIGAC Ces activités ont en commun la difficulté ou l impossibilité de les financer par des tarifs dans le cadre du modèle actuel. Elles correspondent à deux types de situation : l absence de groupes homogènes de séjour (GHS) ou de codifications adaptées dans la classification commune des actes médicaux (CCAM) ou d une diversité de pratiques ; la difficulté à rattacher l activité à un patient.

58 D. Autres financements - MIGAC 3. Tarification à l activité

59 3. Tarification à l activité Trois étages de financement : MERRI Missions d enseignement,de recherche, de référence et d innovation Un socle fixedestiné à couvrir les charges minimales nécessaires pour assurer les missions de recherche, d enseignement, de référence et d innovation Une part modulable, selon une logique de résultats, en fonction d un certain nombre d indicateurs (nombre de publications, nombre de brevets ) Une part variable contractualisée sur des objectifs ciblés PHRC, Soutiens aux technologies innovantes et coûteuses -STIC- ATU (2% des dépenses pharmaceutiques, avec 69% rétrocédées) Rôle de recours (niveaux 3 et 2)

60 3. Tarification à l activité MERRI a) La recherche médicale et l'innovation, notamment la recherche clinique ex : centres d investigation clinique b) L'enseignement et la formation des personnels médicaux et paramédicaux ; ex : téléenseignement Part variable des MERRI c) La recherche, l'enseignement, la formation, l'expertise, la coordination et l'évaluation des soins relatifs à certaines pathologies et réalisés par des structures spécialiséesainsi que les activités hautement spécialisées assurées par des structures assumant un rôle de recours ; ex : centres de référence pour la prise en charge des maladies rares d) Les activités de soins réalisées à des fins expérimentales ou la dispensation des soins non couverts par les nomenclatures ou les tarifs ; ex : coeurs artificiels

61 3. Tarification à l activité AUTRES MIG Participation aux missions de santé publique mentionnées ci-dessous : a) La vigilance, la veille épidémiologique, l'évaluation des pratiques et l'expertise réalisées par des centres de référence au bénéfice des autorités de santé publique, des établissements de santé ou du public ; b) La formation, le soutien, la coordination et l'évaluation des besoins du patient réalisés par des équipes pluridisciplinaires intervenant auprès des équipes soignantes ; (ex : centres de coordination des soins en cancérologie) c) La collecte, la conservation et la distribution des produits d'origine humaine, à l'exception de la part de cette activité couverte par les tarifs de cession ; ex : conservation des gamètes et des embryons d) Les dispositifs ayant pour objet de favoriser le maintien des soins de proximité et l'accès à ceux-ci ; e) Le dépistage anonyme et gratuit ; ex : CDAG

62 3. Tarification à l activité AUTRES MIG f) La prévention et l'éducation pour la santé ; g) Le conseil aux équipes hospitalières en matière d'éthique,de bioéthique et de protection des personnes ; h) La veille sanitaire, la prévention et la gestion des risques sanitaires liés à des circonstances exceptionnelles ; (ex : centres anti-poisons) i) L'intervention d'équipes pluridisciplinaires pour la prise en charge de certaines pathologies en consultation ou en hospitalisation ; ex : équipes mobiles de soins palliatifs j) L'aide médicale urgente réalisée par les services d'aide médicale urgente et les services mobiles d'urgence ;

63 3. Tarification à l activité AUTRES MIG Participation à la définition et à la mise en oeuvre des politiques publiques dans les domaines suivants : a) La politique hospitalière ; b) Le développement du dialogue social dans le secteur hospitalier ; c) La coopération internationale en matière hospitalière. 4 La permanence des soins hospitalière.

64 3. Tarification à l activité AUTRES MIG Dépenses correspondant aux activités de soins dispensés à des populations spécifiques dans les conditions suivantes : 1 Prise en charge des femmes enceintes dans les centres périnatals de proximité ; 2 Prise en charge des détenus dans des unités hospitalières spécialisées ou dans les établissements pénitentiaires ; 3 Prise en charge des populations en difficulté par des équipes hospitalières à l'extérieur des établissements de santé ; 4 La prise en charge spécifique des patients en situation de précarité.

65 D. Autres financements - MIGAC 3. Tarification à l activité

66 AC (AIDE A LA CONTRACTUALISATION) 3. Tarification à l activité «les composantes de la partie AC des MIGAC ont des contours nécessairement souples afin de permettre aux ARS de les adapter au contexte local, il est possible de déterminer les grandes rubriques suivantes: développement de l activité (aide au démarrage d une activité ou aide au développement d une activité déjà existante en attendant que les recettes tarifaires permettent à l établissement de financer les charges afférentes) ; maintien d une activité déficitaire identifiée dans le SROS III ; amélioration de l offre existante (renforcement de moyens) ; restructurations et soutien aux établissements déficitaires (plan de retour à l équilibre, aides aux restructurations ) ; aides à l investissement ; aides diverses (culture à l hôpital, compensation temporaire de l effet revenu lié à un changement du modèle tarifaire ).

67 AC (AIDE A LA CONTRACTUALISATION) 3. Tarification à l activité

68 3. Tarification à l activité D. Autres financements - MIGAC L'Etat détermine, en fonction de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie, le montant de la dotation nationaleet fixe, après avis des organisations nationales les plus représentatives des établissements de santé publics et privés, le montant des dotations régionaleset la part des dotations régionalesaffectée à l'ensemble des missions d'intérêt général ou à une ou plusieurs de ces missions ainsi que les critères d'attribution aux établissements. En vue de permettre un suivi des dotations régionales affectées aux missions d'intérêt général et à l'aide à la contractualisation, un bilan élaboré sur la base des données transmises par chaque agence régionale de l'hospitalisation est transmis avant le 15 octobre de chaque année au Parlement et aux organisations nationales les plus représentatives des établissements de santé publics et privés. Données suivantes extraites du bilan 2008

69 3. Tarification à l activité D. Autres financements - MIGAC Tous les établissements de santé sont éligibles à la dotation nationale de financement des MIGAC Tous les établissements soumis à la T2A ont vocation à obtenir des dotations au titre des MIGAC, qu il s agisse d établissements publics ou privés, quelle que soit la taille de ces structures. Certes, compte tenu de la nature des missions «finançables», les activités relevant d un financement MIGAC sont à ce jour peu prises en charge par les établissements privés. Toutefois, il convient, pour les ARS dans le cadre de la sélection du ou des établissements gestionnaires de telle ou telle MIG de procéder à la publicité et à l information adéquates des établissements et de leurs fédérations et d utiliser, si elle le juge utile, la procédure d appel à projets auprès des établissements de la région.

70 3. Tarification à l activité D. Autres financements - MIGAC La liste des MIG n ouvre pas automatiquement droit à financement La liste des MIG fixée par arrêté définit le champ du financement par la dotation MIGAC. Elle n ouvre pas automatiquement droit à financement sur une simple base déclarative des établissements. Il appartient aux ARS d apprécier en fonction des besoins de santé publique quels sont les établissements les mieux en capacité d assurer chaque mission et le niveau du financement correspondant. Le montant alloué pour chacune d entre elles est fixé dans le cadre du contrat pluriannuel d objectifs et de moyens (CPOM). Dans l exercice de ce pouvoir d appréciation, les ARS doivent être en mesure de choisir pour chaque MIG la meilleure offre adaptée aux besoins locaux.

71 3. Tarification à l activité D. Autres financements - MIGAC Allocation des dotations MIGAC par les ARS aux établissements sur une base contractuelle Les dispositions de l article L du code de la sécurité sociale précisent en effet que les engagements relatifs aux MIGAC sont mentionnés au CPOM ou à défaut dans un engagement contractuel ad hoc. Une fiabilisation et une exhaustivité des remontées d informations sur les dotations allouées à chaque établissement Depuis 2006, l outil ARBUST MIGAC, mis à disposition des ARH, permet pour chaque mission inscrite sur la liste des MIG et pour chaque catégorie d aide à la contractualisation de connaître le montant de la dotation allouée à chaque établissement.

72 D. Autres financements - MIGAC 3. Tarification à l activité

73 D. Autres financements - MIGAC 3. Tarification à l activité

74 3. Tarification à l activité Risques / contrôles Contrôles Risques

75 3. Tarification à l activité

76 3. Tarification à l activité

77 3. Tarification à l activité

78 3. Tarification à l activité

79 Plan 1. Dépenses/recettes des établissements de santé 2. Historique du financement des établissements de santé par l Assurance Maladie 3. Tarification à l activité 4. Campagnes budgétaires et tarifaires des établissements de santé

80 4. Campagnes tarifaires des établissements de santé Le financement des établissements de santé, publics et privés, se compose pour l essentiel de 2 blocs de recettes : le bloc «ODMCO»(tarifs)qui évolue en fonction d un arrêté annuel fixant le montant de chaque tarif dans ces activités, pris fin février avec effet au 1 er mars de l année ; le bloc «DAF / MIGAC / USLD / FMESPP», dont la répartition est déterminée par une circulaire diffusée début mars, avec effet au 1 er janvier de l année en cours. Ces 2 blocs sont régis par des modalités et un calendrier différents, déterminés en amont par la LFSS et la fixation de l objectif national des dépenses d assurance maladie (ONDAM). 80

81 4. Campagnes tarifaires des établissements de santé Au niveau du ministère chargé de la santé, la direction générale de l offre de soins (DGOS) pilote l ensemble du dispositif et mandate son opérateur, l agence technique de l information sur l hospitalisation (ATIH) afin d en assurer la gestion technique : collecte des données, suivi des allocations, simulations tarifaires, etc. 81

82 4. Campagnes tarifaires des établissements de santé De l ONDAM à l allocation de ressources des établissements de santé Loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) Objectif national des dépenses d assurance maladie (ONDAM) Objectif national des dépenses d assurance maladie Soins de ville ONDAM hospitalier ONDAM médico-social Autres modes de prise en charge Dépenses des établissements tarifés à l activité Autres dépenses des établissements de santé Objectifdes dépenses en médecinechirurgieobstétrique (ODMCO) Missions d intérêt général et d aide à la contractualisation (MIGAC) Objectif des dépenses d assurance maladie (ODAM) Objectif quantifié national (OQN) Unités de soins de longue durée (USLD) Fonds de modernisation des établissements de santé publics et privés (FMESPP) > Les enveloppes sont déterminées dans le cadre de la LFSS et des textes réglementaires. Elles sont limitatives et non fongibles au niveau national. 82

83 4. Campagnes tarifaires des établissements de santé L allocation des ressources vue du côté des pouvoirs publics Janvier Février Mars Avril Mai Juin Juillet Août Septembre Octobre Novembre Décembre Janvier Février Mars Délégation des DAF et des MIGAC Circulaires budgétaires Le ministère chargé de la santé diffuse début mars une circulaire (1) fixant, pour l année civile, le montant des enveloppes DAF et MIGAC. Ce texte, complété par une ou deux circulaires (2,3) détermine également les modalités ainsi que le calendrier de délégation aux agences régionales. Application des tarifs L arrêté tarifaire parait courant février. Les nouveaux tarifs s appliquent aux établissements à compter du 1 er mars jusqu au mois de février de l année suivante. 1 Arrêté tarifs 83

84 4. Campagnes tarifaires des établissements de santé Une régulation prix-volume opérée au niveau macroéconomique doit permettre de garantir le respect de l Objectif National d Assurance Maladie (ONDAM) voté chaque année par le Parlement. Détermination de l Objectif de Dépenses Calcul des tarifs de l année N basé sur le niveau d activité réalisé en N-1 Transmission des données d activité Allocation de ressources Les tarifs peuvent être modulés pour tenir compte des évolutions constatées de l activité Les ajustements peuvent être opérés au début mais aussi en cours d exercice budgétaire

85 4. Campagnes tarifaires des établissements de santé

86 4. Campagnes tarifaires des établissements de santé Extrait campagne tarifaire 2013

87 4. Campagnes tarifaires des établissements de santé Extrait campagne tarifaire 2013

88 4. Campagnes tarifaires des établissements de santé Extrait campagne tarifaire 2013

89 4. Campagnes tarifaires des établissements de santé Extrait campagne tarifaire 2013

90 4. Campagnes tarifaires des établissements de santé Extrait campagne tarifaire 2013

91 4. Campagnes tarifaires des établissements de santé

92 PLFSS 2014 : dégressivité des tarifs

93 PLFSS 2014 : dégressivité des tarifs

94 Pour aller plus loin Pour tout détail sur les règles de facturation des soins réalisés dans les établissements de santé