Cancer prostatique : Etat des lieux

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1 Cancer prostatique : Etat des lieux - Epidémiologie en quelques chiffres - Dépistage - Diagnostic - Nouvelles données thérapeutiques - Chirurgie avec assistance robotique EPU B Dr B. DUQUESNOY Dr F. OLIVIER 20 octobre 2010

2 EPIDEMIOLOGIE Cancer de la prostate : => 1 er cancer de l'homme de plus de 50 ans => 2 ème cause de mortalité par cancer => Incidence en constante augmentation (+8%) => Mortalité en baisse (- 7% par an) (cf. PSA)

3 EPIDEMIOLOGIE En France : nouveaux cas de CaP en décès par CaP en 2005 En 2006, taux de survie à 5 ans estimé à 77%

4 QUESTIONS - Faut-il dépister? - Comment? - En cas de cancer, faut-il traiter? - Si traitement, lequel? - Qu'attendre de ce traitement?

5 DEPISTAGE Dépistage de masse (critères de Wilson et Junger) Dépistage individuel

6 Critères - La maladie : important problème de santé publique? - Traitement effectif au stade localisé de la maladie? - Moyens adaptés pour le diagnostic et le traitement? - Efficacité de la technique de dépistage? - Tests acceptables par la population? - Histoire naturelle de la maladie? - Stratégie pour déterminer patients à traiter ou non? - Le coût est-il acceptable? - Efficacité du traitement? - Impact favorable d'une prise en charge précoce

7 DEPISTAGE CONTROVERSE Résultats d'études discordants (études PLCO et ERSPC) Problèmes posés : Impact financier (très difficile à évaluer) Surdiagnostic (50 %) et surtraitement (notion de CaP non significatif)

8 DEPISTAGE Arguments contre les opposants - Entre 2,6 et 4 ng = 20 % de CaP incurables - Option de surveillance active - Pas d'étude de comparaison de qualité de vie

9 DEPISTAGE Groupes à risque Chimioprévention Evolution des connaissances fondamentales

10 DIAGNOSTIC Recommandations AFU : TR et PSA annuels entre 50 et 75 ans (dès 45 voire 40 ans si facteur de risque) MAIS Quelle valeur du PSA adopter? «le PSA est un excellent marqueur tumoral imparfait»

11 DIAGNOSTIC Le PSA : - Spécifique du tissu prostatique (glandulaire) - Plusieurs formes circulantes PSAL, PSA-ACT, PSA-AMG (figure 1) - Standardisation des dosages (Hybritech, Standard international WHO) - Seuil décisionnel (initialement 4 puis 3 ou 2?)

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13 DIAGNOSTIC Formes circulantes du PSA : - Différenciation HBP / Cancer (entre 4 et 10 ng/ml) - Pas de différenciation Prostatite / Cancer

14 DIAGNOSTIC Pondération du PSA total : - selon l'âge - selon le volume prostatique (PSAD) Vélocité du PSA (PSAV): - Seuil de 0,75 ng/ml/an 0,35 ng/ml/an? - Temps de doublement = PSA(DT),

15 DIAGNOSTIC Nouveaux marqueurs? : - Marqueurs d'adn Hyperméthylation, GSTP1 - Marqueurs ARN PCA3, GOLM1, Télomérase - Marqueurs protéiques PSCA EPCA upa, AMACR Métabolomes Antibodyomes

16 DIAGNOSTIC BUT : améliorer La détection La discrimination (agressivité du CaP) Par des moyens peu invasifs si possibles = tests urinaires?

17 DIAGNOSTIC Biomarqueurs urinaires du CaP Le gène PCA3 : - valeur prédictive > PSA - Seuil de 35 ng/ml discriminant - marqueur d'agressivité (// Gleason)

18 DIAGNOSTIC PCA3 : Pertinence dans la prédiction de BP + (2èmes) Méthode standardisée Coût (non remboursé)

19 DIAGNOSTIC Confirmation du CaP : HISTOLOGIQUE = Biopsies prostatiques - Indicateur cartographique et volumique - Indicateur pronostic (score de Gleason) - Indicateur thérapeutique?

20 CLASSIFICATION TNM DU CANCER DE LA PROSTATE T : Tumeur primitive T0 : Absence de tumeur T1 : Tumeur non palpable ou non visible en imagerie - T1a < 5 % du tissu réséqué - T1b > 5 % du tissu réséqué - T1c : découverte par élévation du PSA et réalisation de BP T2 : Tumeur limitée à la prostate (apex et capsule compris) - T2a : Atteinte de la moitié d un lobe ou moins - T2b : Atteinte de plus de la moitié d un lobe sans atteinte de l autre lobe - T2c : Atteinte des deux lobes T3 : Extension au-delà de la capsule - T3a : Extension extra-capsulaire - T3b : Extension aux vésicules séminales T4 : Extension aux organes adjacents (col vésical, sphincter urétral, rectum, paroi pelvienne) ou tumeur fixée à la paroi pelvienne N : Ganglions régionaux N0 : Absence de métastase ganglionnaire N1 : Atteinte ganglionnaire(s) régionale(s) M : Métastases à distance M0 : Absence de métastases à distance M1 : Métastases à distance - M1a : Ganglions non régionaux - M1b : Os - M1c : Autres sites

21 DIAGNOSTIC Détermination de groupes à risque (de rechute) Selon d'amico (formes localisées) - Risque faible (PSA < 10 et T2a et Gleason 6) - Risque intermédiaire (PSA 10 à 20 ou T2b ou score 7) - Risque élevé ( PSA > 20 ou T2c ou score 8)

22 DIAGNOSTIC Bilan d'extension : - Risque faible : Rien ou IRM prostatique - Risque intermédiaire ou élevé : Scintigraphie osseuse IRM ou Scanner abdomino-pelviens

23 TRAITEMENT Recommandations thérapeutiques : La prise en charge thérapeutique est définie en accord avec le patient sur la base de l avis rendu en réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP). Les indications sont établies en fonction : > des caractéristiques du cancer : score de Gleason, ainsi que le nombre de biopsie(s) positive(s), la longueur de tissu tumoral, le TR > des caractéristiques de la prostate : une grosse prostate obstructive contre-indique la curiethérapie et n est pas une bonne indication de la radiothérapie ; > des caractéristiques du patient (âge, comorbidités) > des préférences du patient.

24 TRAITEMENT Espérance de vie > 10 ans - Groupe à faible risque : Prostatectomie totale conservatrice Radiothérapie conformationnelle (74 Gy) Curithérapie (prostate < 50 g) Surveillance active (optionnelle, Suracap) Autres (HIFU, Cryothérapie, BA)

25 TRAITEMENT Concept de surveillance active : - concerne les cancers «indolents» - Stratégie optionnelle non recommandée - Nécessite compréhension et compliance du patient - Critéres de mise en place stricts

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27 TRAITEMENT Espérance de vie > 10 ans - Groupe à risque intermédiaire : Prostatectomie totale avec curage Radiothérapie conformationnelle avec escalade de dose + - Hormonothérapie courte (6 mois) Autres optionnels (HIFU, BA, Curithérapie)

28 TRAITEMENT Espérance de vie > 10 ans - Groupe à risque élévé : Radiothérapie conformationnelle avec Hormonothérapie (3 ans selon Bolla) Prostatectomie totale avec curage avec traitement adjuvant (radiothérapie, BA) Autres optionnels (BA seul)

29 TRAITEMENT Espérance de vie < 10 ans - Surveillance et traitement différé (BA) - Radiothérapie, HIFU - BA d'emblée

30 TRAITEMENT Formes de CAP localement avancées : Cf Groupe à risque élévé Formes métastatiques : Blocage androgénique

31 TRAITEMENT CaP hormonorésistant : Chimiothérapie «classique» : Taxotère ++, Novantrone Nouvelles thérapies ciblées : Anti-androgènes 2 ème génération (Abiratérone, MDV 3100) Inhibiteurs récepteur A endothéline ( Atrasentan, ZD4054)

32 TRAITEMENT ET LA ROBOTIQUE DANS L'HISTOIRE??

33 TRAITEMENT Prostatectomie totale : Voie ouverte ou laparoscopique? en France : 30 à 40 % voies laparoscopiques Méta-analyses : pas de différence significative (hormis saignement moindre) USA : 90 % prostatectomies robotiques

34 ROBOT DA VINCI TECHNIQUE LAPAROSCOPIQUE ROBOT-ASSISTEE AVANTAGES : Précision et amplitude de mouvements Vision 3D Confort chirurgical INCONVENIENTS : Coût (appareil, maintenance, consommable)

35 Annexes

36 Annexes

37 Annexes

38 «Les statistiques sont à la science ce que le réverbère est à l'ivrogne, Il s'y accroche mais il ne l'éclaire pas»