Protocoles d Extractions en Implantologie

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Thierry Leclerc
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1 Protocoles d Extractions en Implantologie Conférence : Fiabiliser l implantologie - Generation Implant Nice Antoine Diss Revue de la littérature Nice, le 25 Février 2010 L extraction d une dent entrainee une perte de volume de son alvéole par cicatrisation (Pietrokovski& Massler 1967; Pietrokovski et al. 2007) A. Origine de la résorption post-extractionnelle => Micro-fractures => Perte de la vascularisation desmodontale => Perte de la stimulation fonctionnelle => Élévation du lambeau de pleine épaisseur (Blanco et al // Fickl et al.2008) => Résorption des tables osseuses externes vestibulaires et palatines Araujo et al. (2005) La résorption est constante et identique surtout en vestibulaire => Même en cas de chirurgie flapless => Même en cas d extraction/implantation Araujo et al. (2006 et 2009)

2 Pour Evans (2008): => Extraction / Implantation => Augmentation de la longueur de la couronne due à une récession tissulaire moyenne de 0.9 mm B. Les facteurs de la résorption post-extractionnelle Lis sont au nombre de 7 Le site d extraction Etiologie de l extraction (parodontale ou non) Epaisseur du gap après implantation Epaisseur du mur osseux Le type d implants Le positionnement implantaire Le biotype parodontal Elévation du lambeau Le site d extraction => Résorption osseuse plus importante pour les incisives que pour les prémolaires (Ferus et coll. 2010) L étiologie de l extraction => Moins de résorption osseuse dans le cas de parodontite (Ferus et coll. 2010) L épaisseur de gap => Plus le gap est important plus on a de comblement osseux => Plus le gap est important moins on a de résorption osseuse verticale (Ferus et coll. 2010) L épaisseur du mur => Résorption osseuse verticale et horizontale plus importante pour les murs < 1 mm (Ferus et coll. 2010)

3 Données anatomiques Épaisseur moyenne du mur vestibulaire est de => 1,1 mm => 0,8 mm pour les dents antérieurs Le type d implants => perte d os en palatin et en vestibulaire sur 4 mois (Sanz et coll. 2010) Le positionnement implantaire (Caneva et coll. 2010) => Plus il est vestibulaire plus il y un risque de déhiscence vestibulaire Implant positionné au milieu de l alvéole Résorption de 0.8 mm en lingual Résorption de 2 mm en vestibulaire Fenestration vestibulairee au niveau de l implant Implant positionné contre le mur lingual et 0,8 mm sous crestal: Résorption plus importante en lingual Résorption identique en vestibulaire et en lingual Pas de fenestration vestibulaire au niveau de l implant Conclusions Importance de sur enfouir et de positionner les implants en lingual Plus de résorption du mur lingual Même résorption du mur vestibulaire Moins de fenestration vestibulaire Le biotype parodontal Evans (2008) 42 extractions / implantations /// suivi moyen de 19 mois => Augmentation de la longueur de la couronne due à une récession tissulaire moyenne de 0.9 mm Les limites de la chirurgie flapless Etude in vitro sur modèles (van de welde et coll. 2010) => Fénestrations de la corticale dans 59.7% (43/72) => Pas de différence significative entre spécialistes, dentistes et étudiants

4 C. Synthèse Extraction d une dent est systématiquement accompagnée d une résorption osseuse du mur vestibulaire Extraction / Implantation : pas significatif Chirurgie flapless : pas significatif Cette résorption peut être minorée en cas de Mur osseux vestibulaire > 1 mm Morphotype parodontal épais Positionnement palatin de l implant Cependant elle aura toujours lieu avec des conséquences cliniques importantes => Quel protocole clinique utilisé?? Les protocoles A. La mandibule postérieure Particularité de la mandibule postérieure Tables vestibulaires épaisses => Résorption post-extractionelle limitée Le nerf dentaire inférieur => En cas de manque osseux en hauteur : blocs ou implants courts => Difficulté de l extraction / Implantation Bonne densité osseuse => Bonne indication d implants courts => Difficulté de forage dans le septum dans le cas d E/I Peu de GA Zone peu esthétique Protocole 1 : Distance alvéole-nerf > 6 mm Après cicatrisation pas de comblement de sinus) Temporisation sans aucun appui : 3 mois Implantation +/- ROG Alternatives => Extraction et ROG sans traction des lambeaux => Extraction et implantation

5 Protocole 2 : Distance alvéole-nerf < 6 mm (Après cicatrisation pas de comblement de sinus) Temporisation sans aucun appui : 6 semaines ROG Temporisation 4 mois Implantation B. La mandibule antérieure Particularité de la mandibule antérieure Tables vestibulaires épaisses => Résorption post-extractionelle limitée Volume osseux très important Peu de challenge esthétique Protocole Extraction Implantation Mise en charge immédiate C. Le maxillaire postérieur Particularité du maxillaire postérieur Tables vestibulaires fines => Forte résorption post-extractionnele Le sinus maxillaire => En cas de manque osseux en hauteur : comblement sous sinusien fiable => Extraction / Implantation «facile» Faible densité osseuse => Mauvaise indication des implants courts (Misch) Peu de GA Zone moyennement esthétique Protocole 1 : Distance alvéole-sinus > 4 mm (Après cicatrisation pas de comblement de sinus) Temporisation sans aucun appui : 1,5 3 mois Implantation +/- ROG Alternatives => Extraction et ROG sans traction des lambeaux => Extraction / implantation

6 Protocole 2 : Distance alvéole-sinus entre 2 et 4 mm => Après cicatrisation certainement comblement de sinus => Stabilisation de l implant possible Temporisation sans aucun appui : 1,5 3 mois Implantation + comblement de sinus Alternatives => Extraction et ROG sans traction des lambeaux puis comblement de sinus => Extraction / Implantation et comblement de sinus Protocole 3 : Distance alvéole-sinus < 1 mm => Après cicatrisation certainement comblement de sinus => Stabilisation de l implant possible Temporisation sans aucun appui : 1,5 3 mois Implantation + comblement de sinus Alternatives => Extraction et ROG sans traction des lambeaux puis comblement de sinus => Extraction / Implantation et comblement de sinus D. le challenge esthétique La notion de challenge esthétique implantaire => Suite à l extraction Perte de la table osseuse vestibulaire (partie ou totalité) par: Micro-fractures Perte de la vascularisation desmodontale Perte de la stimulation fonctionnelle => Cette perte tissulaire va entrainer une modification du profil d émergence de la future prothèse associée à un risque esthétique Pour compenser cette perte osseuse, il existe différentes techniques => ROG => Greffe de conjonctif => Blocs osseux Il est parfois nécessaire d associer les 3.

7 Le challenge esthétique implantaire représente la synthèse entre 1. L âge du patient 2. Le morphotype parodontal du patient 3. La ligne du sourire 4. Les exigences esthétiques du patient Challenge esthétique faible Caractéristiques => Patient âgé avec un faible découvrement et une exigence esthétique faible => Patient pressé => Trou noir ou fausse gencive autorisée => Problème parodontal traité : rétraction parodontale généralisée Protocole Extraction / Implantationn +/- lambeau ou flapless +/- ROG +/- Greffe de conjonctif +/- Mise en esthétique immédiate Challenge esthétique élevé Caractéristiques => Patient jeune => Morphotype parodontal fin : peu de GA => Alvéoles en nid d hirondelle => Dents triangulaires

8 Protocole 1 : biotype épais Extraction atraumatique Flapless (peu de risque de perforation) + greffe de conjonctif +/- biomatériau Implantation +/- mise en esthétique immédiate Mise en charge définitive à + 3 mois Protocole 2 : biotype fin Extraction Flapless + greffe de tissu mou => +/- biomatériau Temporisation compressive : 2 mois Implantation à 3 mois => +/- biomatériau => +/- greffe de tissu mou Temps 2 et mise en charge provisoire à + 2 mois Mise en charge définitive à + 3 mois Protocole 3 : défaut important Extraction Flapless + greffe de tissu mou Bloc osseux à + 2 mois Implantation à + 4 mois => +/- biomatériau => +/- greffe de tissu mou Temps 2 et mise en charge provisoire à + 2 mois Mise en charge définitive à + 3 mois Conclusions

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