Alimentation et inégalités sociales de santé

Transcription

1 Colloque Santé et Société - Quels déterminants de santé et quel système de soins pour la santé de toute la population? Toulouse, Mai 2015 Alimentation et inégalités sociales de santé Quels déterminants? Quelles politiques publiques? L.G. Soler (INRA Aliss)

2 Introduction générale Des relations établies entre consommations alimentaires, manque d activité physique et certaines pathologies (MCV, certains cancers, diabète 2, obésité ) Mortalité associée aux consommations alimentaires et au manque d activité physique (OMS, 2009)

3 En santé publique, 3 sujets de préoccupation en lien avec alimentation et activité physique : Progression du surpoids et de l obésité Qualité de vie des années de vie gagnées (prévention et vieillissement de la population) Inégalités sociales de santé

4 Répartition de la population en fonction de son niveau d IMC depuis 1997 (Source: enquête ObEpi)

5 Prévalence de l obésité : de fortes différences selon les classes de revenus

6 1. Quels déterminants économiques? Des dynamiques de long terme tant au niveau de l offre alimentaire que des consommations Des consommations alimentaires différenciées socialement Prix des aliments, coût et qualité des régimes alimentaires 2. Quelles politiques publiques? Favoriser des choix mieux informés des consommateurs et /ou modifier leur environnement alimentaire? Des politiques ciblées et/ou en population générale?

7 Des dynamiques de long terme En quelques décennies, une évolution considérable des consommations alimentaires Transition nutritionnelle = modification de la structure du régime alimentaire : plus de lipides, plus de glucides simples, moins de glucides complexes, plus de produits transformés De nombreux déterminants : culturels, sociaux, technologiques, modes de vie L impact des gains de productivité o Baisse du coût relatif de l alimentation au cours des 40 dernières années (abondance alimentaire) o Hausse du coût de la dépense énergétique o Modification des prix relatifs des aliments

8 Structure de la ration alimentaire en fonction du PIB du pays (2009) PROTIDES LIPIDES GLUCIDES

9 Le poids des facteurs économiques dans le développement de l'obésité

10 Prix des légumes et des corps gras en France Indice des prix relatifs Indice de consommation par tête 140 Légumes 220 Corps gras Corps gras Légumes

11 Prix relatifs des fruits et légumes frais vs transformés = prix alimentaires Légumes frais 60 Fruits frais Fruits transformés (yc jus) 40 Légumes transformés Source : INSEE Comptabilité Nationale

12 Médiane du coût de l'énergie, /100 kcal Coût de 100 kcal, par groupe d aliments Source : Darmon, Expertise Collective INSERM ,9 0,8 0,7 0,6 0,82 Viande, poisson, fruits & légumes sont les sources de calories les plus chères (et ce sont aussi les plus riches en nutriments essentiels) 0, , ,4 0,3 0,2 0,38 0,32 Pdts sucrés/salés, féculents et mat. grasses sont les sources de calories les moins chères 0, , ,1 0 Fruits Légumes (203) Fruits Légumes Viandes Œufs Poissons (234) Viande Poisson Plats composés (157) Plats préparés Snacks Produits Laitiers (172) Produits laitiers Produits Gras/Sucrés Produits (203) sucrés/salés Féculents (81) Féculents 0, Matiéres Grasses (67) Mat. grasses ajoutées

13 Qualité nutritionnelle : SAIN/LIM Coût de l énergie ( /100kcal) (Darmon, Expertise Collective INSERM 2013)

14 Coût et qualité nutritionnelle des régimes alimentaires

15 Consommations alimentaires selon les niveaux de revenus (Darmon et al. 2009, Enquête INCA 2) g.jour.personne Fruits & Légumes Féculents Produits Laitiers Plats préparés Produits Sucrés Viande/Poisson/œufs IA SA1 SA2 SA3 SA4 Insécurité Alimentaire (12%) quartiles de revenus (Sécurité Alimentaire) Moyennes ajustées sur l âge, le sexe et les apports énergétiques

16 Chez les adultes : Variations observées en France avec éducation Apports plus élevés en : fruits et légumes, poisson, huiles monoinsaturées, produits complets, riz, céréales petit déjeuner, fromages Apports plus faibles en : matières grasses animales, aliments grassucrés, pommes de terre, crèmes desserts, viandes/volaille Chez les enfants : Variations observées en France selon la position socioéconomique (PSE) Apports en fruits et légumes augmentent lorsque la PSE augmente Profils denses en énergie («fast-food»/«snacking») et absence de petit déjeuner plus fréquents chez les enfants de PSE basse

17 Coût journalier ration (Eurocents) Consommation de fruits & légumes et coût de l alimentation en France (Drewnowski, Am J Pub Health, 2004) E5 E4 E3 E2 E Consommation de Fruits et Légumes (g/jour) Le coût journalier de l alimentation est positivement corrélé à la quantité de fruits et légumes consommés

18 Densité énergétique (MJ/kg) Impact d'une contrainte de coût sur la qualité nutritionnelle du régime 9 8,5 8 7,5 7 6,5 6 5,5 Vitamine C % Lipides Densité énergétique 5 2 2,5 3 3,5 4 4,5 5 5,5 (Rations Homme) Contrainte de coût ( /j) Source : Enquête Val-de-Marne ; Darmon, Briend, Ferguson, J Nutr, 2002; Darmon Briend, Ferguson, Appetite, 2003

19 Coût de paniers équilibrés vs budget alimentaire (Royaume-UNI) (Nelson, Proc Nutr Soc 2002) Coût d une alimentation LCA «Low Cost but Acceptable» Quartiles des dépenses alimentaires ( /personne.semaine) Les dépenses alimentaires des plus pauvres sont inférieures au seuil nécessaire pour avoir une alimentation équilibrée

20 Pour les ménages en situation précaire et défavorisés, les contraintes budgétaires sont trop fortes pour permettre d adopter un régime alimentaire équilibré La contrainte économique suffit-elle pour autant à expliquer le gradient social de consommations alimentaires et de santé sur l ensemble de la population? o Le niveau d éducation semble souvent plus explicatif que le revenu o Hors situations économiques très contraintes, il est possible d adopter un régime alimentaire équilibré o Mais suppose des changements importants de répertoire alimentaire = coûts d adaptation élevés o Suggère d autres déterminants forts : préférences sensorielles, normes sociales, arbitrages court terme / long terme

21 1. Quels déterminants économiques? Des dynamiques de long terme tant au niveau de l offre alimentaire que des consommations Des consommations alimentaires différenciées socialement Prix des aliments, coût et qualité des régimes alimentaires 2. Quelles politiques publiques? Favoriser des choix mieux informés des consommateurs et /ou modifier leur environnement alimentaire? Des politiques ciblées et/ou en population générale?

22 Enjeux de santé au cœur des préoccupations des pouvoirs publics - En France : PNNS1, PNNS2, PNN3 - Dans de nombreux pays : campagnes d information, débats sur réglementation de l étiquetage, régulation de la publicité, taxes & subventions Des objectifs ambitieux d inflexion des consommations alimentaires : En France, PNNS : - Atteindre 5 fruits et légumes par jour - Réduire de 20% la consommation de sel - Réduire de 25 % de la consommation de glucides simples et glucides ajoutés -

23 Deux grandes stratégies plus ou moins «intrusives» - Informer les consommateurs, en postulant qu ils adaptent leurs comportements quand ils connaissent les liens alimentation-santé Stratégie majoritairement mise en place dans de nombreux pays - Agir sur l environnement des consommateurs de façon à améliorer l impact santé des consommations alimentaires, y compris pour ceux qui ne sont pas sensibles aux enjeux de santé Stratégie plus récemment envisagée par les pouvoirs publics

24 Politiques et interventions nutritionnelles Actions ciblées Actions en population générale Actions visant à favoriser des choix mieux informés Actions éducatives auprès de populations-cibles (familles défavorisées, personnes à risques de santé, milieu scolaire ) Campagnes d information Etiquetage des produits alimentaires Actions visant à modifier «l environnement» des consommateurs Repas en cantines scolaires et sur lieu de travail Suppression distributeurs de boissons dans les écoles Politiques fiscales (taxes, subventions ) Régulation de la publicité Modification de l offre alimentaire

25 Campagnes d information - Effets significatifs sur les connaissances nutritionnelles, mais modestes sur les consommations Meta-analyse Fruits et Légume : 0.2 à 0.5 portion/j - Effets très variés selon les catégories de consommateurs : - Renforcent les préoccupations de santé chez des catégories déjà réceptives - Effets plus forts sur femmes, sur personnes confrontées à des risques de santé, sur catégories à niveau d éducation plus élevé - Impacts différenciés selon les catégories sociales - Risques d accroissement des inégalités sociales de santé liés: - Capacités/motivations - Mécanismes de marché

26 Effets des campagnes «5 Fruits et Légumes» au Royaume-Uni en fonction des niveaux de revenus des ménages (en portions de F&L par jour) Consommation intiale Variation Premier quartile 3,30 (0,09) 0,44 (0,12) Deuxième quartile 3,91 (0,10) 0,41 (0,15) Troisième quartile 4,58 (0,13) 0,70 (0,23) Quatrième quartile 5,49 (0,15) 0,25 (0,26) Total 4,26 (0,06) 0,31 (0,07) Source: Cappacci et Mazzocchi, 2011.

27 Politiques fiscales Objectifs : - baisser les prix des aliments recommandés sur le plan nutritionnel (subventions) - accroître les prix des aliments à limiter (taxes) Politiques fiscales utilisées dans quelques pays Taxe sodas 2012 en France Fat tax au Danemark

28 Taxe sodas de 2012 en France (Berardi et al., 2013) Accroissement des prix des boissons ciblées, mais réponses différentes des entreprises selon les produits (un peu plus forte pour sodas que pour autres boissons sucrées) En moyenne, distributeurs ont moins transmis la taxe = ont préféré rogner leurs marges sur ces produits o Effets consommateurs : 3 à 6 litres / personne /an selon hypothèses (Bonnet et Réquillart, 2013) Taxe sur acides gras saturés au Danemark Réduction de la consommation d environ 10% Déplacement vers marques 1er prix (hard discount) qui en ont profité pour augmenter les prix (plus fortement que la taxe)

29 De façon générale : - Elasticités-prix de la demande sont faibles : effets globaux modestes sur les consommations et surpoids, mais plutôt dans le bon sens (bénéfices de santé) - Elasticités-prix sont variées selon les types de consommateurs : réponses différenciées selon les catégories sociales Elasticités-prix plus fortes chez les plus pauvres Effets régressifs sur le plan budgétaire : en proportion, budget des plus pauvres plus fortement impacté par la taxe mais effet potentiel plus fort sur le plan de la santé (car plus fortement confrontés aux maladies chroniques associées à l alimentation)

30 On peut compenser l aspect régressif de la taxe par un autre levier d action (subventions ciblées, coupons fruits et légumes ) Taxe = collecte fiscale qui peut être utilisée pour financer des actions ciblées sur les populations plus défavorisées ou financer des actions de santé publique Si un produit ou un nutriment cible est taxé, comment les entreprises répercutent-elles la taxe sur les prix de vente? Possibles effets non souhaités

31 Actions sur l offre alimentaire Données USA (Basu et Lewis, 2014) : Réduction de 20% de la teneur en sucres ajoutés à consommations constantes se traduit par : Obésité : -4.6% ; Diabète de type 2 : -4.2% Effets > à taxe sur les sucres ajoutés Démarches réglementaires (seuils minimum ou maximum, interdiction de certains ingrédients, etc.). Limitation des acides gras trans (AGT) au Danemark en 2004 = seuil maximum de 2% de teneur en AGT dans les produits vendus aux consommateurs ou dans les ingrédients des produits préparés. Engagements volontaires «Accords» d amélioration de la qualité de l offre négociés entre l industrie et les pouvoirs publics

32 Interventions sur l offre alimentaire Au Royaume-Uni : - Priorité à la baisse du sel dans les aliments - Cibles de reformulation des produits négociées - Engagements signés par les entreprises et leurs associations représentatives (75 en 2010) Réduction des teneurs en sel opérée entre 2006 et 2010 = 5,3% en moyenne (tout en atteignant des valeurs plus élevées dans des secteurs critiques). L apport en sel au niveau de la population y est ainsi passé de 9,5 g/j en 2000 à 8,6 g/j en 2008 mais reste toutefois au-dessus du seuil visé de 6 g/j.

33 Actions sur l offre alimentaire En France : Programme National Nutrition Santé : chartes d engagement de progrès nutritionnel 35 entreprises ou groupes d entreprises se sont engagés Engagements significatifs (en niveau) de la part des entreprises signataires, mais parts de marché concernées variables selon les secteurs Entreprises signataires = - 7% en moyenne en sel ; + 20% en fibres Entreprises signataires = de 0.5 à 70% des volumes écoulés selon les secteurs

34 Sodium (g/100g) 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 Evolution de la teneur en sodium des céréales équilibre (références appariées) Couples N=49 références (Oqali, 2012) sodium 2008 sodium 2011 => Alignement des références autour de 0,4 g/100g

35 Impacts des chartes d engagements sur les consommateurs Impacts significatifs mais qui restent encore modestes sur les consommations Variations d apports énergétiques : -11,4 kcal/jour pour les hommes -10,6 kcal/jour pour les femmes Effets positifs sur le plan des inégalités sociales de santé : variations équivalentes selon les classes de revenus, voire supérieures parmi familles plus modestes Des impacts potentiellement importants si extension des démarches Difficultés principales : tension goût / santé ; faibles incitations du marché

36 Décomposition de la dynamique de la reformulation en sel au R.U. (Griffith et al., 2014) Variation de l intensité en sel du panier moyen Effet Effet reformulation = des produits + entrée / + sortie de toujours produits présents Effet «Déplacement» des consommateurs -5.3% -7.2% +0,7% +1,2% MAIS : Effet déplacement des consommateurs plus fort chez catégories à plus faibles revenus!

37 Conclusion 01/06/

38 Comportements alimentaires sont déterminés par un grand nombre de facteurs (goûts, culturels, économiques, sociaux, psychologiques, physiologiques ) Les dimensions de santé ne sont pas nécessairement prioritaires pour tous les consommateurs L hypothèse «connaissance implique changement» pas toujours vérifiée La plupart des interventions considérées séparément ont des effets de santé modestes suggérant l existence de facteurs lourds, multiples et difficilement réversibles déterminant les pratiques de consommation alimentaire et d activité physique

39 Dès lors qu on cherche à modifier des équilibres offre / demande, mécanismes de marché à prendre en compte Réactions des entreprises peuvent amoindrir ou amplifier, selon les cas, les impacts des politiques publiques Enjeu : combinaison de politiques, conduite de façon pérenne sur le long terme, pour atteindre des améliorations sensibles de l état nutritionnel des populations. Malgré des impacts modestes, les interventions nutritionnelles sont généralement jugées coût-efficaces mais elles se distinguent selon qu elles jouent sur le niveau individuel des impacts ou le pourcentage de la population touchée 01/06/

40 Interventions en population générale effets faibles sur la santé de chaque individu, mais extension large peu (ou pas) coûteuses pour les pouvoirs publics effets possibles sur normes sociales Actions ciblées sur des catégories de la population à risques de santé ou défavorisées Effets individuels plus élevés mais extension faible Supposent des moyens importants, maintenus sur la durée 01/06/

41 Quel bilan sur les inégalités sociales de santé? Beaucoup d incertitudes car encore trop peu d études Une hypothèse Deux «modèles» du consommateur o Acteur autonome, délibérant de façon individuelle ses choix alimentaires, arbitrant de façon consciente entre les diverses options et mettant la santé en priorité dès lors qu il est informé o Politiques centrées sur l information o Acteur dont les actes de consommation ne sont pas soumis à une délibération systématique ; confronté à des biais de perception ; pour qui les enjeux de santé ne sont qu une des dimensions à prendre en compte 01/06/ o Politiques centrées sur l environnement

42 Actions sur «environnement» permettent plus probablement une réduction des inégalités sociales de santé que des actions centrées sur «information» des individus Prévention «passive» (mais plus intrusive) versus prévention «active» (mais moins intrusive)

43 Merci pour votre attention

44 Engagement charte collective - jambon supérieur ( ) Limite max 4g/100g Limite max 830 mg/100g

45 Pourcentage de références Reformulation des produits Céréales pour le petit-déjeuner (219 références appariées entre 2008 et en 2011 Evolution des références appariées par nutriment 100% 90% > -1 g/100g >-0,06 g/100g (sodium) 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 41% 45% 80% 87% 78% 58% 33% teneur identique [évolutions comprises entre -0,9 à +0,9 g/100g -0,05 et +0,05 g/100g (sodium)] > +1 g/100g >+0,06 g/100g (sodium) 10% 0% 13% 13% 7% 9% 9% 13% 9% 4% Sucres Lipides AGS Fibres Sodium

46 Evolution de la prévalence de l'obésité (IMC > 30) selon le niveau d éducation 20 % 20 ObEpi ,8 ObEpi % 14,1 11,5 11,3 10 % 9,6 10,1 8,3 8,6 8 5 % 6,7 6,1 6,8 5,7 5,7 5,1 0 % Primaire Technique court Niveau 3ème Niveau Bac Technique supérieur Supérieur 1ercycle Supérieur2ème cycle Supérieur3ème cycle