DOSSIER D INSCRIPTION AUX TESTS D ENTREE EN FORMATION DEJEPS

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1 DOSSIER D INSCRIPTION AUX TESTS D ENTREE EN FORMATION DEJEPS Diplôme d Etat de la Jeunesse, de l Education Populaire et du Sport «Perfectionnement sportif» Mention «Patinage» Mention «Patinage de vitesse» Mention «Descente sur glace» Préciser votre spécialité : BA ; DG ; PA ; PS Préciser votre spécialité : SHT ; LT (non encore habilité) Préciser votre spécialité : B ; L ; S (non encore habilité) (Cocher svp les cases correspondantes) 1. ÉTAT CIVIL Photo À Coller S.V.P. Monsieur Madame Mademoiselle (Cocher svp la case correspondante) Nom : Prénom :.. Date de naissance : / /.. Lieu de naissance : Pays : Nationalité : Française Autre (à préciser).. Joindre la copie de la carte d identité recto/verso ou du titre de séjour en cours de validité Adresse : Code postal :.. Ville :. Téléphone :. Mobile : Courriel obligatoire SITUATION FAMILIALE Célibataire Marié(e) Pacsé(e) Veuf(ve) Séparé(e) RÉGIME DE PROTECTION SOCIALE Numéro de sécurité sociale :. Divorcé(e) 1

2 2. SITUATION à L ENTREE en FORMATION Renseignements concernant votre niveau de formation. Dernière classe suivie : (Cocher svp les cases correspondantes) Diplôme le plus élevé obtenu et date d obtention : 3 ème, CAP, BEP 2 nde, 1 ère, Terminale 1 ère ou 2 ème année DUT/BTS Licence, Maitrise, DESS, DEA et plus Aucun diplôme BEPC BEP CAP BAC Général BAC Techno ou pro DUT, BTS Diplôme BAC + 3 ou + (Joindre la copie des diplômes correspondants) DIPLÔMES SPORTIFS ET SOCIO-PROFESSIONNELS Préciser : Etes-vous titulaire? BAPAAT BEES 1 er degré BPJEPS Discipline/spécialité Date d obtention Autres (préciser) Brevets Fédéraux FFSG : BF 1 Transversal BF 2 BF 3 BF 4 Suivez-vous actuellementt une formation dans le champ du sport et/ou de l animation? Si «oui» préciser : 2

3 3. SITUATION SOCIO-PROFESSIONNELLE 1. Vous êtes demandeur d emploi Inscrit à Pôle emploi Bénéficiez-vous de l ARE (allocation de retour à l emploi) ou équivalent Date de fin de droit :. 2. Vous êtes salarié(e) Profession :.. Raison sociale et Adresse (de l employeur ). Type de contrat (CDD; CDI ) : Date de début :.. Date de fin : Vous devez avoir l accord de votre employeur pour suivre la formation. (Attestation si formation pendant le temps de travail) Joindre l attestation d autorisation avec signature et cachet de votre employeur. 3. Autre situation Étudiant Travailleur indépendant Congé parental Autre (préciser). Si étudiant, joindre la copie de la carte d étudiant 3

4 4. FINANCEMENT de la FORMATION ENVISAGE FORMATION CONTINUE - Vous effectuez la formation dans le cadre d un Congé Individuel de Formation (CIF) Joindre obligatoirement la copie de votre dossier de demande de prise en charge auprès du FONGECIF ou autre - Vous effectuez la formation dans le cadre d un contrat ou d une période de professionnalisation (CDI; CAE-CUI) Joindre obligatoirement une attestation de prise en charge auprès d un OPCA (FAFSEA, AGEFOS PME, UNIFORMATION, OPCALIA etc.). - Un organisme (club, fédération, association etc.) prend en charge tout ou partie des frais pédagogiques de la formation Joindre obligatoirement une attestation de prise en charge avec cachet et signature du responsable de l organisme. - Vous effectuez la formation dans le cadre d un emploi d avenir Joindre obligatoirement une attestation de prise en charge auprès d un OPCA (FAFSEA, AGEFOS PME, UNIFORMATION, OPCALIA etc.). - Vous prenez en charge à titre individuel les frais pédagogiques de la formation CONVENTIONNEMENT CONSEIL REGIONAL Vous souhaitez que votre dossier soit étudié par votre Conseil Régional pour éventuellement bénéficier de financements dans la mesure des places disponibles et éligibilités. Joindre obligatoirement la fiche de prescription validant le projet de formation. A demander auprès de votreconseiller PÔLE EMPLOI. 4

5 5. EXIGENCES PREALABLES à L ENTREE en FORMATION et à la MISE en SITUATION Ces exigences préalables doivent garantir un niveau de pratique et d expérience en sports de glace de la part du candidat, lui permettant de s engager en formation avec une perspective de succès d une part et préservant la sécurité de lui même et des pratiquants d autre part. Pour répondre aux exigences préalables à l entrée en formation, en vertu des Articles A à -58 et D du code du sport vous devez principalement : Avoir déposé un dossier de candidature normalisé complet Avoir 18 ans au jour des tests d entrée en formation Avoir satisfait aux exigences techniques préalables (TEP) Avoir satisfait aux tests de sélections organisés par l INFMG Être détenteur : De l'attestation de formation aux premiers secours (PSC 1 ou équivalents) Et fournir : Une attestation délivrée par le responsable de la structure, justifiant d une expérience pédagogique de trois cents heures, dont au moins deux cents heures d enseignement sur glace dans l une des quatre disciplines mentionnées à l article 2 de l arrêté du 8 août Une attestation justifiant d un niveau technique fédéral bronze Les exigences préalables réglementaires, leurs modalités d organisation, de contrôle et de dispenses, sont détaillées dans le guide pratique du candidat en annexe de ce dossier d inscription. 6. DISPENSES Avez-vous déjà validé une ou plusieurs UC d un DEJEPS? Si oui, les quelles? UC 1 UC 2 UC 3 Préciser la mention UC 4 Préciser la mention 5

6 7. DECLARATION sur L HONNEUR Je soussigné(e). Déclare sur l honneur que : - J autorise l Institut National de Formation aux Métiers de la Glace à diffuser sur le site internet fédéral de la FFSG ainsi que sur tout document de l organisme de formation les photos me concernant prises lors d activités de formation. Cette autorisation n est valable que dans ce cadre et ne peut donner lieu à aucune poursuite ni à une quelconque indemnisation. - J ai pris connaissance des conditions d inscription liées à la formation. - Les renseignements fournis dans mon dossier d inscription sont sincères et véritables. La loi rend passible d amendee et d emprisonnement, quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses déclarations (313-1, 313-3, , et du code pénal). Fait le : Signature du candidat DUREE et COÛTS de la FORMATION La formation dure 17 mois, du 02/06/14 au 31/10/15 Pendant 600 h en centre dont 180h en FOAD (Variable selon Positionnement) Soit 16 modules en présentiel de 2 à 5 jours + 1 module de sélection h (variable, selon Positionnement) dans un club affilié à la FFSG (alternance). Le coût pédagogique de la formation complète (avant allègement) est de : 8000 Les volumes horaires (et coûts) définitifs seront fixés lors de l Unité de Positionnement Frais TEP : 50 - Frais Tests Sélection : 100 Unité de positionnementt : 50 - Frais de dossier DEJEPS : 25 (acquis non remboursables) Les chèques sont à libeller à l ordre de l Institut National de Formation aux Métiers de la Glace DATE de CLÔTURE des INSCRIPTIONS : 20 avril 2014 DATE des Exigences Techniques Préalables (TEP): 29 avril 2014 DATES des TESTS de SELECTION : 30 avril 2014 DATES de l UNITÉ de POSITIONNEMENT : 19 / 20 mai 2014 DATES des TESTS EP MSP : 21 mai 2014 DATE du 1er MODULE de FORMATION : 2 juin 2014 DATE de fin de FORMATION : 31 mai 2015 DOSSIER à RETOURNER à : Institut National de Formation aux Métiers de la Glace 41/43 rue de Reuilly PARIS A renvoyer avant le 15 avril 2014 (cachet de la poste faisant foi) 6

7 PIECES A FOURNIR DANS VOTRE DOSSIER D INSCRIPTION Toutes les photocopies des diplômes et attestations cochés aux paragraphes 2 et 5 du dossier d inscriptionn et de tout titre ou diplôme obtenu (scolaire, universitaire, sportif, socio professionnel etc.) Attestation de formation aux premiers secours (AFPS) ou de prévention et secours civiques de niveau 1 (PSC1) ou tout titre équivalent (certificat de sauvetage, secourisme du travail ) Certificat Médical de non-contre-indication à la pratique et à l encadrement des activités physiquess et (sportives) dites de patinage datant de moins de 3 mois par rapport à l entrée en formation Un dossier comprenant un Curriculum Vitae, une lettre de motivation pour intégrer la formation, un projet professionnel, des justificatifs de recherches de stages si nécessaire (attestations de promesse de stage, attestations de prisess de contact de structures etc.) Une photocopie de votre attestation d assuré social en cours de validité (Document papier téléchargeable sur le site Internet ou à demander à votre caisse d assurance maladie) (carte vitale non valable) Si vous êtes français, une photocopie de votre carte nationale d identité recto/verso ou passeport en cours de validité Si vous êtes étranger, une photocopie de votre titre de séjour en cours de validité. Une photo d identité collée au dossier d inscription (en page 1) Une attestation d assurance en responsabilité civile en-cours de validité (à se procurer auprès de votre compagnie d assurance habitation ou véhicule) L attestation (ou les attestations) relative à l expérience d encadrement et d animation ou l attestation du Dtn définie à l article 3 de l arrêté du 8 août 2011 (cf guide du candidat en annexe) Le cas échéant, tout document permettant la dispense totale ou partielle des exigences préalables à l entrée en formation et / ou au test préalable à la mise en situation pédagogique définis dans les articles 4 et 6 de l arrêté du 8 août 2011 (cf guide du candidat en annexe) L accusé de réception du dossier d inscription dûment complété. (p 11) Un chèque de 50 pour le TEP Un chèque de 100 pour les Tests de Sélection Un chèque de 50 pour l unité de Positionnement Un chèque de 25 pour frais de dossiers (acquis non remboursable) Tout chèque est à libeller à l ordre de l INFMG. Un relevé d identité bancaire ou postal (RIB ou RIP) au nom du candidat Si un organisme finance tout ou partie de votre formation, une attestation de prise en charge des frais pédagogiques est nécessaire avec signature et cachet du responsable de la structure qui finance. Pour les candidats salariés : Attestation de l employeur vous autorisant à suivre la formation (si formation pendant le temps de travail) Pour les français de moins de 25 ans (Excepté pour les jeunes filles nées avant le 1er janvier 1983) : Le certificat individuel de participation à la journée défense et citoyenneté (JDC) (anciennement journée d appel de préparation à la défense) Seuls les dossiers complets seront recevables Pour tout renseignement : contactinfmg@ffsg.org 7

8 CERTIFICAT MEDICAL Je soussigné Dr... atteste que l état de santé de M. Ne présente aucune contre-indicatiophysiques et sportives dites de patinage sur glace à la pratique et à l encadrement des activités Fait à : Le :.. Signature et cachet du médecin EN CAS D ACCIDENT Personne à prévenir en cas d accident: Nom Prénom N tél :.. Lien de parenté éventuel : 8

9 ATTESTATION RELATIVE à : «L expérience d animation et d encadrement» Je soussigné Président du club :. Ligue de : N d association : à (Commune du lieu de pratique) Atteste que M : Possède une expérience d animation et d encadrement dans notre structure depuis le : (Date).. Et ce à raison de.. heures hebdomadaires, dans la ou les pratiques suivantes : Mention «Patinage» Précisez votre spécialité : BA ; DG ; PA ; PS Mention «Patinage de vitesse» Préciser votre spécialité : SHT ; LT (non encore habilité) Mention «Descente sur glace» Préciser votre spécialité : B ; L ; S (non encore habilité) (Cocher svp les cases correspondantes) Public encadré Saison sportive correspondante (Préciser) (Date) Enfants (- de 10 ans) : Jeunes (- de 18 ans) : Adultes (18 ans et +) : Publics cibles (cas échéant) Le : Signature du Président / ou directeur (de la structure FFSG) Le :... Signature de M.. Président ou membre de la Ligue régionale (si FFSG) Attestation à reproduire autant de fois que nécessaire par structure différente. 9

10 CADRES RESERVES AU SECRETARIAT INFMG L Institut National de Formation aux Métiers de la Glace a bien reçu votre dossier d inscription. Dossier reçu le :. COMPLET INCOMPLET Seuls les dossiers complets sont recevables Dossier retourné le :.. Veuillez fournir au plus tard le la (les) pièce (s) manquantes (s) cochée (s) Vous serez averti(e) par courriel de la suite donnée à votre dossier. Toutes les photocopies des diplômes et attestations cochés aux paragraphes 2 et 5 du dossier d inscription et de tout titre ou diplôme obtenu Attestation de formation aux premiers secours (AFPS) ou de prévention et secours civiques de niveau 1 (PSC1) ou tout titre équivalent (certificat de sauvetage, secourisme du travail ) Certificat Médical de non-contre-indication à la pratique et à l encadrement des activités physiques et (sportives) dites de patinage datant de moins de 3 mois par rapport à l entrée en formation Un dossier comprenant un Curriculum Vitae, une lettre de motivation pour intégrer la formation, un projet professionnel, des justificatifs de recherches de stages si nécessaire (attestations de promesse de stage, attestations de prises de contact de structures etc.) Une photocopie de votre attestation d assuré social en cours de validité Si vous êtes français, une photocopie de votre carte nationale d identité recto/verso ou passeport en cours de validité Si vous êtes étranger, une photocopie de votre titre de séjour en cours de validité. Une photo d identité collée au dossier d inscription (en page 1) Une attestation d assurance en responsabilité civile en-cours de validité L attestation (ou les attestations) relative à l expérience d encadrement et d animation ou l attestation du Dtn définie à l article 3 de l arrêté du 8 août 2011 L accusé de réception (p 11 du dossier d inscription) dûment complété. Un chèque de 50 pour le TEP Un chèque de 100 pour les Tests de Sélection Un chèque de 50 pour l unité de Positionnement Un chèque de 25 pour frais de dossiers Un relevé d identité bancaire ou postal (RIB ou RIP) au nom du candidat Si un organisme finance tout ou partie de votre formation, une attestation de prise en charge des frais pédagogiques est nécessaire avec signature et cachet du responsable de la structure qui finance. Pour les candidats salariés : Attestation de l employeur vous autorisant à suivre la formation Pour les français de moins de 25 ans (Excepté pour les jeunes filles nées avant le 1er janvier 1983) : Le certificat individuel de participation à la journée défensee et citoyenneté 10

11 ACCUSE de RECEPTION A remplir par le candidat et à joindre impérativement au dossier d inscription Nom : Prénom :... Adresse :.. Code postal :.. Commune :.. Courriel :.@... CADRE RESERVE à L ORGANISME DE FORMATION (INFMG) L Institut National de Formation aux Métiers de la Glace a bien reçu votre dossier d inscription complet. Vous serez averti(e) par courriel de la suite donnée à votre dossier. Une convocation vous sera adressée avant la date à la fois des Exigences Techniques Préalables (TEP)(si vous en êtes demandeur) et des tests de sélection. Nous vous demandons de contacter impérativement par téléphone l INFMG ou la FFSG ou le coordinateur du DE JEPS, dans l hypothèse où cette convocation ne vous serait pas parvenue une semaine avant la date prévue pour les épreuves. Dossier reçu le :. VISA 11