Enfants de la famille : de la NAISSANCE au CM2. Nom Prénom Date de naissance Réservé à l administration

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1 DOSSIER D'INSCRIPTION AUX ACTIVITES (scolaire, transport scolaire, restauration, étude surveillée, activités péri-éducatives) ANNEE SCOLAIRE 2016/ Pour une entrée en Petite Section de maternelle, Cours Préparatoire ou tout nouvel arrivant sur la commune : INSCRIPTION LORS DES PERMANENCES EN MAIRIE EN MARS. -Pour un enfant déjà scolarisé sur la commune : DEPOT DU DOSSIER EN MAIRIE AVANT LE 20 MAI Enfants de la famille : de la NAISSANCE au CM2 Nom Prénom Date de naissance Réservé à l administration REPRESENTANT LEGAL 1 ou ASSISTANT FAMILIAL ou TUTEUR LEGAL : En cas de paiement des factures par prélèvement, le représentant légal 1 sera d office le payeur. NOM : Prénom :... Adresse : N :..Rue :... Code postal :... Commune :... Tél. domicile :.../.../././. Portable personnel :././././ Mail (ECRIRE LISIBLEMENT) Profession :... Nom et commune de l employeur :... Tél. professionnel :././././. Portable professionnel :././././. REPRESENTANT LEGAL 2 : NOM : Prénom :... Adresse : N :..Rue :... Code postal :... Commune :... Tél. domicile :.../.../././. Portable personnel :././././. Mail (ECRIRE LISIBLEMENT) Profession :... Nom et commune de l employeur :. Tél. professionnel :././././. Portable professionnel :././././. Situation familiale : Marié(e) En couple Célibataire Veuf(ve) Divorcé(e) Pacsé(e) Séparé(e) Garde alternée Oui Non Régime : Régime général (allocataire CAF) Régime spécial (MSA ou autre) Numéro CAF de TOURAINE : (A fournir IMPERATIVEMENT) Nombre d enfants à charge : Par ailleurs, les représentants légaux attestent avoir pris connaissance des règlements intérieurs pour chaque activité : transport scolaire, restauration scolaire, activités péri-éducatives, études surveillées, disponibles sur le site de la ville ( / E-MAIRIE /Education-Jeunesse / infos et formulaires à télécharger) et s'engagent à les respecter. Formulaire complété le :././. Signature(s)obligatoire(s) : Tout changement de situation (familiale, domicile, nouvel employeur ) en cours d année devra être signalé en mairie (service de la régie municipale) CE DOSSIER, S IL EST INCOMPLET SERA REFUSÉ En application de la loi n du 6 janvier 1978 relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés, les informations nominatives recueillies sur le présent formulaire peuvent faire l objet d un droit d accès et de rectification. Ce droit s exerce auprès de la Mairie de Montlouis-sur-Loire. 1

2 PERSONNES AUTORISEES A PRENDRE EN CHARGE VOTRE OU VOS ENFANTS ET A ETRE PREVENUES EN CAS D URGENCE Je soussigné(e)...(responsable légal 1) et/ou...(responsable légal 2) autorise les personnes ci-dessous désignées à prendre en charge mon (mes) enfant(s) et à être prévenues en cas d'urgence. (2 personnes maximum autres que les responsables légaux (à l exclusion de tout mineur)). Il est recommandé de présenter ces personnes au préalable. L enfant sera remis à la personne désignée sur présentation obligatoire d une pièce d identité. Il est vivement conseillé de prévenir les agents de la ville par téléphone en cas d imprévu ( ). 1 / Nom : Prénom : Tél. domicile :././././. Portable :.. /./././. Lien avec le ou les enfants :... 2 / Nom : Prénom : Tél. domicile :././././. Portable :. /./././. Lien avec le ou les enfants :... Fait à :... Le.. Signature(s) obligatoires(s): 2

3 INFORMATIONS A CONNAITRE ET A CONSERVER A 1 : TRANSPORT SCOLAIRE : INFORMATIONS : Fournir une photo (hauteur:2,5 cm, largeur : 2,1 cm) avec le nom de l'enfant au verso. Sans photo, l'inscription ne sera pas prise en compte. RETRAIT DES CARTES DE TRANSPORT: Les cartes de transport devront IMPERATIVEMENT être retirées à l'accueil de la mairie entre le 22 et le 26 août A 2 : RESTAURATION SCOLAIRE : Formule «abonnement» :fréquentation de la restauration scolaire 3 ou 4 jours par semaine. Formule «occasionnel» :fréquentation de la restauration scolaire 1 ou 2 jours par semaine. A 3 : GARDERIE GRATUITE DU MERCREDI MIDI : Elle est mise en place pour vous permettre de venir chercher votre enfant le mercredi, dans son école jusqu'à 12h45. Cette garderie est indépendante du centre de loisirs. 2 possibilités d'inscription : Inscription pour tous les mercredis de l'année scolaire -->à partir de ce dossier Inscription mensuelle -->Remplir avant le 20 de chaque mois le document de la CCET intitulé «planning de fréquentation mensuel» (à retirer dans les accueils périscolaires, et disponible sur le site A 4 : ACTIVITE PERI-EDUCATIVE (APE) : NE CONCERNE QUE LES ENFANTS DES ECOLES ELEMENTAIRES ( de 14h45 à 16h le lundi à P. Racault, le mardi à E. Gerbault, le jeudi à J. Ferry) Les APE visent à favoriser l'accès de tous les enfants scolarisés à Montlouis sur Loire aux pratiques culturelles, artistiques et sportives, dans le but de créer un temps d'initiation, de découverte et d'échange favorisant l'épanouissement de l'enfant dans le respect de ses besoins fondamentaux. L'inscription est faite pour l'année scolaire. L'enfant participera toutes les semaines. L'enfant qui ne participera pas aux APE finira l'école à 14h45 et partira. A 5 : ETUDE SURVEILLEE : du 12 septembre 2016 au 17 juin 2017 NE CONCERNE QUE LES ENFANTS DES ECOLES ELEMENTAIRES ( de 16h00 à 17h00 ) L'inscription est faite pour l'année scolaire. L'enfant peut être inscrit à l'étude surveillée un, deux, trois ou quatre soirs par semaine. exemple : S'il est inscrit le lundi, il sera présent tous les lundis de l'année scolaire. ATTENTION!! Votre enfant ne peut pas être inscrit le même jour à plusieurs activités se déroulant au même moment: (exemple : le lundi à 16h00 : transport scolaire retour ET étude surveillée ET accueil périscolaire) CELA EST IMPOSSIBLE => UNE SEULE INSCRIPTION PAR SOIR! Si votre enfant fréquente le centre de loisirs le mercredi après la classe, il ne faut pas l'inscrire à la garderie gratuite du mercredi midi. Celle-ci est indépendante du centre de loisirs. Si votre enfant fréquente la garderie gratuite ou le centre de loisirs le mercredi après la classe, il ne peut pas être inscrit au transport scolaire au même moment. (Le transport vers le centre de loisirs n'est pas lié au transport scolaire). INSCRIPTION EN ACCUEIL PERISCOLAIRE (7h30/8h30 et 16/18h30) et GARDERIE GRATUITE LE MERCREDI MIDI (11h45/12h45) et/ou INSCRIPTION AU CENTRE DE LOISIRS LE MERCREDI APRES-MIDI OU PENDANT LES VACANCES SCOLAIRES Vous pouvez inscrire votre enfant en accueil périscolaire, en garderie gratuite du mercredi midi et au centre de loisirs pour l'année scolaire en remplissant le planning de fréquentation annuel (disponible sur le site A défaut, vous devez l'inscrire mensuellement en accueil périscolaire, en garderie gratuite du mercredi midi et au centre de loisirs, au plus tard le 20 du mois, pour le mois suivant, en remplissant le planning de fréquentation mensuel (disponible sur le site Ce document peut également être retiré dans les accueils périscolaires. Les inscriptions au centre de loisirs doivent être effectuées pour le 20 du mois précédent les vacances. RAPPEL En cas d urgence, un élève accidenté ou malade est orienté et transporté par les services de secours vers l hôpital le mieux adapté. La famille est immédiatement avertie. Un élève mineur ne peut sortir de l hôpital qu accompagné de sa famille. 3

4 QUELS JUSTIFICATIFS L USAGER DOIT-IL COMMUNIQUER? Fiche sanitaire de liaison portant autorisation de soins et d hospitalisation en cas d urgence et photocopie du carnet de vaccinations. Photocopie d un justificatif de domicile datant de moins de 3 mois à la date de remise du dossier (quittance de loyer, facture EDF ou de téléphone). Livret de famille (Uniquement pour les inscriptions en Petite Section de maternelle et pour les nouveaux arrivants). Certificat de radiation de la précédente école pour les nouveaux arrivants. En cas de séparation des parents, toute pièce justificative de l attribution du droit de garde exclusif. Dernier avis d imposition (2015 sur revenus 2014) pour l inscription à la restauration uniquement (s il n a pas été fourni au 31/01/16) En cas de prélèvement bancaire : Relevé d identité bancaire (RIB) ou postal (RIP) Formulaire de demande de prélèvement bancaire dûment rempli Ces justificatifs doivent être retournés avec le dossier unique d inscription, dûment complété, à l adresse suivante : Mairie de Montlouis-sur-Loire Service de la régie municipale 6, Place François MITTERRAND MONTLOUIS-SUR-LOIRE INFORMATIONS UTILES COMMENT CONTACTER LES SERVICES CONCERNES? Service Activités Téléphone Régie municipale Inscription à l'école et au transport scolaire, Demande de dérogation, Facturation et paiement des activités (restauration, accueil périscolaire, centre de loisirs, étude surveillée) Pour toutes demandes particulières concernant le paiement, contacter le service de régie municipale regiescolaire@ ville-montlouis-loire.fr ALSH (Centre de loisirs) ESPACE FAMILLE Inscriptions centre de loisirs (mercredis et vacances) et accueil périscolaire (matin et soir) (les mercredis et vacances scolaires) DURANT TOUTE L'ANNEE SCOLAIRE Pour tout renseignement, changement de planning, inscription centre.loisirs@ ville-montlouis-loire.fr espacefamille@cc-esttourangeau.fr PLUSIEURS MODES DE PAIEMENT SONT POSSIBLES - en numéraire ou par chèque en se rendant en mairie auprès du service de la régie municipale ; - par prélèvement automatique : le mandat de prélèvement SEPA est joint au présent dossier (à ne remplir que pour la première demande) - par carte bancaire via le portail famille : identifiant et mot de passe indiqués sur la facture mensuelle. Le prélèvement automatique ou le paiement par carte bancaire sont vivement conseillés. 4

5 INSCRIPTION SCOLAIRE 2016/2017 Nom et prénom de l'enfant: Date de naissance : Lieu de naissance : Sexe : masculin féminin 1ère inscription (Petite Section, CP ou nouvel arrivant) Continuité de la scolarité Ecole maternelle Robert Desnos Arcadine Les Ralluères Ecole élémentaire Paul Racault Emile Gerbault Jules Ferry L'inscription fait t-elle l'objet d'une demande de dérogation? Oui Non En cas de demande de dérogation, contacter directement le service de la régie municipale ( ) Réservé à l administration INSCRIPTION AUX ACTIVITES Merci de cocher les cases correspondant à votre choix Pour tous renseignements complémentaires, lire le feuillet «les informations à connaître et à conserver - page 3» A1 Transport Lundis Mardis Mercredis Jeudis Vendredis Transport scolaire aller Transport scolaire retour Couleur du circuit : Arrêt : Alerte SMS : N de téléphone du représentant légal 1 : Cocher ici si vous ne souhaitez pas bénéficier du service d'alerte SMS municipal concernant les transports scolaires (travaux, intempéries, retards...). NE PAS OUBLIER DE FOURNIR UNE PHOTO (2.5 x 2.1 cm) A2 Restauration Lundis Mardis Mercredis Jeudis Vendredis Restauration scolaire PROTOCOLE D'ACCUEIL INDIVIDUALISÉ (P.A.I): Votre enfant bénéficie t-il d'un P.A.I? Oui Non Rappel : Un PAI doit être reconduit chaque année. Le dossier est à demander au directeur de l'école fréquentée. Un certificat d'un médecin allergologue est obligatoire pour toute allergie alimentaire. A3 Garderie Garderie gratuite du mercredi midi (11h45/12h45) Tous les mercredis (cocher ici) Mercredis Au choix (remplir le planning mensuel CCET) A4 APE Lundis Mardis Mercredis Jeudis Vendredis APE (14h45/16h00) Elèves P. Racault Elèves E.Gerbault Elèves J. Ferry Oui Non Oui Non Oui Non A la fin des APE (16h00), mon enfant : sera autorisé à quitter l'établissement : Seul Accompagné (liste des personnes à renseigner p 2) prendra le transport scolaire Couleur du circuit : ira en étude surveillée ira à l'accueil périscolaire (ne pas oublier de remplir le planning CCET) A5 : Etude Lundis Mardis Mercredis Jeudis Vendredis Etude Surveillée (16h00/17h00) A la fin de l'étude surveillée (17h00), mon enfant : sera autorisé à quitter l'établissement : ira à l'accueil périscolaire (ne pas oublier de remplir le planning CCET) Seul Accompagné (liste des personnes à renseigner p 2) 5

6 AUTORISATION DE PUBLICATION DE L IMAGE DE VOTRE OU VOS ENFANTS J autorise Je n autorise pas la publication d images (prises dans le cadre des différentes activités) de mon (mes) enfant(s) dans la presse locale et nationale et sur les supports de communication de la Mairie (journal municipal, site Internet de la Ville, films, affiches, expositions ). Fait à : le././. Signature(s) obligatoire(s) ASSURANCE L enfant doit être couvert par une assurance responsabilité civile individuelle accident corporel. Nom et adresse de la compagnie :... Je m engage à couvrir mon (mes) enfant(s) par une assurance civile individuelle accident corporel de septembre 2016 à août Fait à :.le. /./. Signature(s) obligatoire(s) 6

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9 A NE REMPLIR QUE POUR LA PREMIERE DEMANDE