DEMANDE D INSCRIPTION ANNÉE SCOLAIRE 2016/2017

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1 Tél : DEMANDE D INSCRIPTION ANNÉE SCOLAIRE 2016/2017 Nom et Prénom de l élève Classe demandée Enfants scolarisés à Gasnier Guy Ste Bathilde Nom et Prénom Classe Joindre à cette demande d inscription les documents suivants : Les copies du livret d évaluation en cours et de l année scolaire précédente, La copie du livret de famille (parents + enfant), La copie des vaccinations, Engagement financier, Mandat de prélèvement + RIB Autorisation d Activité Pédagogique Complémentaire, Droit à l image, Fiche médicale, Participation à la vie de l école, Autorisation pour venir chercher un enfant. Seront traités en priorité, les dossiers complets et contenant tous les documents demandés. Après examen de votre demande, le chef d Etablissement vous donnera un rendez-vous pour un entretien ou vous adressera un courriel si votre dossier reste en attente. Partie réservée à l Administration Dossier retiré : Internet Accueil RDV : Le à Déposé le :

2 Tél : L ELEVE DEMANDE D INSCRIPTION Rentrée 2016/2017 Etat Civil Naissance Nom Date de naissance Prénom Lieu de naissance Sexe Garçon Fille Nationalité Adresse de l élève : chez le PERE & la MERE chez le PERE chez la MERE Autre : Veuillez coller une photo SVP Domicile : ETABLISSEMENT D ORIGINE Type Public Privé Sous Contrat Privé Hors Contrat Nom Adresse Classe Doublée : OUI NON LA FAMILLE Nom & Prénom Père Mère Autre Père Mère Autre Nom de Jeune Fille Adresse CP / VILLE Domicile Portable E.mail Personnel Emploi En activité Chômage Autre En activité Chômage Autre Profession + Code *Code : *Code : Société Professionnel E.mail Professionnel Situation Familiale FACTURATION PAYEUR Célibataire Vie Maritale Pacsés Mariés Veuf(ve) Séparés * Divorcés * Nombre d enfants à charge : (*) joindre l acte de justice Père Autre : Mère Nom & Prénom : agissant en qualité de : Adresse : Tél : RENSEIGNEMENTS COMPLEMENTAIRES ECOLE Restauration Etude Garderie Cotisation APEL 16h45-17h30 (CP au CM2) 4 jours/sem (DP4) 5 jours/sem (DP5) 07h45-08h30 16h30-17h30 17h30-19h00 Mercredis libérés OUI NON Fonds d Entraide OUI NON

3 RENSEIGNEMENTS CONCERNANT L ENFANT Pendant l année scolaire 2015/2016, un suivi particulier a-t-il été mis en place : OUI NON Si OUI, avec : orthophoniste psychomotricien psychologue autre : Renseignements sur sa santé, ses loisirs, sport pratiqué RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LA FAMILLE Autres informations : Motifs de votre demande d inscription dans notre établissement : Tous les élèves bénéficient à l école d une heure par semaine de culture religieuse, de temps de prière et de célébrations. Les élèves qui souhaitent s inscrire au catéchisme doivent s inscrire dans leur paroisse. Le catéchisme peut avoir lieu à l école selon les possibilités des catéchistes. Date & Signature du PERE Date & Signature de la MERE Date & Signature du TUTEUR * Code Profession & Libellés 10 Agriculteur exploitant 43 Profession Interm. Santé-Travail 61 Ouvrier Qualifié 21 Artisan 44 Clergé, Religieux 66 Ouvrier non qualifié 22 Commerçant et Assimilé 45 Profession Interm. Adm Fonct Publ. 69 Ouvrier agricole 23 Chef d Entreprise de 10 salariés 46 Profession Interm. Adm-Commerc. 71 Retraité agriculteur exploitant 31 Profession libérale 47 Technicien 72 Retraité Artisan, Commerçant, C.d Entreprise 33 Cadre de la Fonction publique 48 Contremaitre, Agent de Maitrise 73 Retraité cadre, profes.intermed. 34 Professeur et assimilé 52 Empl.Civil-Agent Service Fonct. 76 Retraité Employé et ouvrier 35 Profession Information, Arts, spectacles 53 Policier et militaire 81 Chomeur n ayant jamais travaillé 37 Cadre Adm. et Commerc.d Entreprise 54 Employé Adm d Entreprise 82 Personne sans activité prof. 38 Ingénieur - Cadre techn.d Entreprise 55 Employé de commerce 99 Non renseigné (inconnue) 42 Instituteur et Assimilé 56 Person. Service direct aux particul.

4 Tél : Collège Lycée 28 rue du Tir CHELLES Tél : Fax : college.lycee@ggsb77.fr ENGAGEMENT FINANCIER Rentrée scolaire 2016/2017 Je soussigné(e) Père Mère Autre de l enfant ayant pris connaissance des modalités de paiement, nous engageons à payer, EN TOTALITE, et dans les délais, les sommes dues (contribution famille, demi-pension et autres frais engagés) selon les modalités prévues sur le document «REGLEMENT FINANCIER» disponible sur le site internet. En cas de non-paiement des sommes dues au 30 Juin de l année en cours, l élève ne sera pas réinscrit l année suivante. Il faut autant d engagement financier et de mandat de prélèvement SEPA que de payeur. Date & Signature du Père Date & Signature de la Mère Date & Signature «Autre» Signatures OBLIGATOIRES des responsables légaux

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6 Tél : Tel : Rentrée AUTORISATION ACTIVITE PEDAGOGIQUE COMPLEMENTAIRE A remplir pour tous les élèves Si nécessaire l enseignant de votre enfant, avant de commencer l aide individualisée, vous communiquera le projet. Je soussigné(e) Madame, Monsieur...père, mère * de l enfant : Nom.Prénom... en classe de. Autorise l enseignant de la classe à donner à mon enfant une aide personnalisée en dehors des 24h de cours hebdomadaire. * Rayez la mention inutile Le../../.. Signatures des parents

7 Tél : Tel : Rentrée 2016/2017 DROIT À L IMAGE Lors de diverses manifestations (voyages, sorties, spectacles ) ou d activités au sein de l établissement, votre enfant peut être pris en photo. Acceptez-vous que la photo de votre enfant figure, sur des panneaux d expositions, des supports d information, sur le site Internet de l établissement (bulletin de l institution, reportages dans la presse )? Quelle que soit votre réponse, nous vous prions de nous retourner le coupon-réponse ci-dessous. Avec nos remerciements, Brigitte de BAILLOU Chef d établissement de l école INSTITUTION GASNIER GUY STE BATHILDE Madame et/ou Monsieur... Parent(s) de / responsable légal de... Élève en classe de..... accepte(nt) refuse(nt) que des photos de leur enfant figurent, sur le site Internet de l établissement, sur des panneaux d exposition faites au sein de l établissement ou des supports d information (bulletin de l institution, plaquette de présentation ) réalisés sous les responsabilité de l établissement. Le../../.. Signatures des parents

8 Tél : Rentrée 2016/2017 FICHE MEDICALE L Elève Responsable M. Mme Nom Nom et Prénom Prénom Né(e) le Adresse Lieu de Naissance Groupe Sanguin Domicile Médecin de famille Portable - Père Nom Portable - Mère Adresse Prof. Père Prof. Mère Téléphone N S. Sociale / / / / / / Renseignements divers - Merci de préciser Régime alimentaire : Médical : (accompagné d un certificat du médecin) Allergie(s) : Sujet à surveiller : PAI (Projet d Accueil Individualisé) En cas d urgence, un élève accidenté ou malade est orienté par les services de secours d urgence vers l hôpital le mieux adapté. La famille est immédiatement avertie par nos soins. Un élève mineur ne peut sortir de l hôpital qu accompagné de sa famille. Nom & N de téléphone d une ou des personnes susceptibles de vous prévenir rapidement : AUTORISATION D INTERVENTION CHIRURGICALE Je soussigné, M. et/ou Mme autorise l anesthésie de notre enfant au cas où, victime d un accident ou d une maladie aiguë à évolution rapide, il/elle aurait à subir une intervention chirurgicale. Le../../.. Signatures des parents «Lu et Approuvé»

9 Tél : Tel : ecole@gsbb77.fr Rentrée 2016/2017 PARTICIPATION À LA VIE DE L ÉCOLE «Dans l enseignement catholique, le parent n est pas un client et l Etablissement doit être attentif aux demandes des familles sans en dépendre. C est dans le cadre de la Communauté Educative que chacun trouve sa bonne place.» Secrétariat général de l Enseignement Catholique Ainsi, les parents peuvent-ils, en fonction de leur disponibilité et de leurs compétences, proposer leur participation dans différentes instances au sein de la communauté éducative (par exemple : accompagnement de sorties ou d activités éducatives, animation pastorale et conseil de pastorale, parents correspondants de classe, conseil d Etablissement, A.P.E.L (Association des parents d élèves Loi 1901), O.G.E.C (Organisme de gestion de l Etablissement Loi 1901). Les parents qui s engagent dans ces différents domaines participent à la mission éducative de l Etablissement pour tous les élèves et pour tous les autres parents. Si vous êtes intéressé(e) par l un ou l autre de ces engagements, renvoyez le coupon ci-dessous au Chef d Etablissement qui prendra alors contact avec vous Participation dans différentes instances au sein de la communauté éducative M. et/ou Mme.. Adresse Tel domicile :... Tel Portable : Parents de Classe :.. Souhaite(nt) des renseignements sur : Animation pastorale et conseil de pastorale Conseil d Etablissement A.P.E.L (Association des parents d élèves Loi 1901) O.G.E.C (Organisme de gestion de l Etablissement Loi 1901) Le../../.. Signatures des parents

10 INSTITUTION G INSTITUTION GASNIER-GUY - SAINTE BATHILDE Tél : Tel : Rentrée 2016 / 2017 AUTORISATION POUR VENIR CHERCHER UN ENFANT Les enfants ne peuvent être confiés qu à des personnes MAJEURES en ayant reçu l autorisation des parents ou d un responsable légal. Nous vous demandons de bien vouloir nous indiquer le nom de ces personnes, leur lien avec l enfant et si possible un numéro de téléphone. Nous, soussignées, Mme, M.. père, mère, responsable légal* de l enfant.., autorisons les personnes indiquées ci-dessous à venir récupérer notre enfant. Nom des personnes autorisées Lien avec l enfant Téléphone (si possible) *Rayer la mention inutile. Le../../.. Signatures des parents