Un suivi médical régulier se

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1 Le suivi médical périodique Pierre Filteau, M.D. Un suivi médical régulier se révèle essentiel pour tout diabétique. Il est assuré minimalement quatre fois par année par le médecin traitant ou l infirmière. En fonction des examens à effectuer et des éventuelles complications, il peut également être nécessaire de consulter des spécialistes tels qu un endocrinologue, un cardiologue, un interniste, un ophtalmologiste, un neurologue ou un néphrologue. Au centre de ses diverses consultations, le patient lui-même amène un apport inestimable pour assurer le suivi.il possède une vision globale de sa santé et de ses traitements. Ainsi, plus il est informé et préparé à ses rencontres, plus il optimise ses chances de bien maîtriser son diabète. Le présent chapitre permet cette préparation. Il décrit les multiples examens qui constituent un suivi médical optimal afin de maintenir votre bien-être au cours des années et d éviter les complications. Gestion de la glycémie Le premier élément qui nous vient en tête lors d un suivi diabétique est la gestion de la glycémie. Vous et votre médecin possédez différentes façons de documenter la glycémie. Il existe des appareils qui testent la glycémie capillaire, c est-à-dire qui analysent la goutte de sang au bout de votre doigt. Ces appareils N oubliez pas! Lors de vos visites médicales, ayez en main le carnet où vous inscrivez vos résultats de glycémie ainsi que la liste de vos médicaments. 213

2 214 Guide pour les patients atteints de diabète sont extrêmement utiles puisqu ils peuvent révéler en tout temps votre taux de sucre capillaire. Certains médecins exigeront également des analyses à jeun ainsi que différentes mesures au cours d une journée. Ainsi, la glycémie peut être testée avant chaque repas, ce qui est considéré «à jeun» et deux heures après les repas, soit «postprandiales». Ces analyses comportent chacune leurs valeurs cibles à atteindre. D autres médecins optent pour un suivi intensif pendant une seule journée type de manière à obtenir un tableau complet du contrôle glycémique. Il y aura donc une vérification de la glycémie avant le déjeuner, puis deux heures après, une valeur avant le dîner et deux heures plus tard, une autre avant le souper puis deux heures après et finalement une dernière au coucher. De plus, si vous présentez des symptômes reliés à une hypoglycémie ou à une hyperglycémie au cours de cette journée, il sera important de tester votre glycémie lors de ces moments. Par ailleurs, votre médecin peut vous demander des analyses sanguines. Celles-ci comportent généralement une glycémie à jeun et deux heures après le repas, mais surtout une hémoglobine glyquée ou HbA1c, qui reflète l effet de l hyperglycémie des trois derniers mois sur votre organisme. Il s agit d un test essentiel pour évaluer si votre glycémie est bien contrôlée dans son ensemble. Votre taux d hémoglobine glyquée permet d évaluer l efficacité de vos traitements et vos risques de complications. Idéalement, les diabétiques devraient avoir un taux d hémoglobine glyquée inférieur à 7 %. Cela témoigne que la maladie est bien contrôlée et que le patient prend les meilleures dispositions pour éviter ou retarder les complications. À l opposé, un taux supérieur à 7 % augmente les risques de voir apparaître des complications. Plus ce taux est élevé L hémoglobine glyquée Le glucose qui circule dans le sang est lié à l hémoglobine des globules rouges, et ce, pendant toute la vie des globules, soit environ 120 jours. L hémoglobine est une des nombreuses protéines du corps. Comme d autres protéines, sa composition chimique se modifie au contact du glucose. Cette modification s appelle la glycation. La glycation de l hémoglobine est une réaction lente qui augmente avec une exposition prolongée avec le sucre dans le sang. Il existe une corrélation entre le taux de glucose moyen des 2 mois avant le test et le taux d HbA1c (hémo globine glyquée).

3 Le suivi médical périodique 215 et plus les risques de complications sont importants. Le taux normal est de 4 à 6 %. Toute variation de 1 % de l HbA1c correspond à une variation de 2 mmol/l de la glycémie moyenne. À noter que le dernier consensus ADA-AESD (associations américaines et européennes de diabète) de 2012 propose au médecin traitant d indivisualiser de plus en plus la cible de l HbA1c selon chacunes des particularités de chaque patient. HbA1c ( %) Glycémie plasmatique moyenne (mmol/l) 6 7,5 7 9,5 8 11,5 9 13, , , ,5 Ainsi, le dosage de l hémoglobine glyquée tous les trois mois constitue l examen fondamental pour la surveillance glycémique des patients diabétiques. S il n y avait qu un seul examen biologique à effectuer, ce serait celui-là. Toutefois, il demeure important de mesurer régulièrement la glycémie capillaire afin de cibler les valeurs glycémiques à diminuer pour améliorer votre moyenne glycémique globale. Habitudes de vie Votre médecin discutera avec vous d un sujet incontournable relié au diabète : les habitudes de vie. Il présentera les aliments qui facilitent le contrôle de la glycémie et parlera également d exercice physique. Si cela est pertinent, il vous dirigera vers une nutritionniste. Un kinésiologue peut aussi être nécessaire afin d améliorer votre condition physique. Une bonne

4 216 Guide pour les patients atteints de diabète alimentation et la pratique d activités physiques sont indissociables d un traitement efficace du diabète. Le tabagisme sera également abordé. Le diabète étant une condition qui augmente les risques de maladies cardiovasculaires, le tabagisme associé au diabète est d autant plus dommageable pour votre santé. Quant à la consommation d alcool, de petites quantités peuvent être associées à une diminution des risques cardiovasculaires, mais des consommations excessives renversent ce phénomène. L alcool peut également avoir des effets néfastes, car il peut masquer ou augmenter le risque d hypoglycémie. Finalement, la gestion du stress dans votre vie quotidienne sera examinée. Il s agit d un autre facteur de risque connu pour les maladies cardiovasculaires. Environ 20 % des diabétiques peuvent souffrir de dépression, ce qui peut compliquer la maîtrise du diabète. Votre médecin de famille est la personne-ressource qui peut vous soutenir et amorcer un traitement si cela est nécessaire. Les examens médicaux Étant donné que le diabète augmente les risques de maladies cardiovasculaires, plusieurs examens se rapportent à ce sujet. Premièrement, votre médecin déterminera votre poids et votre tour de taille afin de vous guider vers des valeurs cibles. Le poids santé est établi selon un indice de masse corporelle (IMC 1 ). La valeur normale est inférieure à 25, quoiqu une valeur inférieure à 27 soit jugée satisfaisante. Quant aux indices plus élevés, ils sont associés à un risque accru de problèmes de santé tels que le diabète, les maladies du cœur, l hypertension et certains cancers. Il s agit toutefois d un outil incomplet puisqu il ne tient pas compte de la répartition des graisses, d où l intérêt de mesurer votre tour de taille. Traité-Santé Dans certaines régions du Québec, le programme gouvernemental Traité- Santé vous offre la consultation gratuite d une nutritionniste et d un kinésiologue. Votre médecin peut vous diriger facilement vers ce programme. 1. L indice de masse corporelle se calcule en divisant votre poids par votre taille au carré (IMC = kg/m 2 ).

5 Le suivi médical périodique 217 Indice de masse corporelle Classification Indice de masse corporelle (IMC) Risque d avoir des problèmes de santé Poids normal De 18,5 à 24,9 Moindre Excès de poids De 25 à 29,9 Accru Obésité, classe I De 30 à 34,9 Élevé Obésité, classe II De 35 à 39,9 Très élevé Obésité morbide 40 ou plus Extrêmement élevé Adapté des lignes directrices de Santé Canada pour la classification du poids chez les adultes. Le tour de taille recommandé pour un homme est de moins de 94 cm et de moins de 80 cm pour une femme. Il s agit d une valeur très importante qui permet d évaluer plus précisément que l indice de masse corporelle (IMC) le risque d avoir des problèmes de santé. Un tour de taille élevé comporte des risques pour votre santé, même si votre IMC affiche un «poids normal». Quant à la tension artérielle, la valeur recommandée pour les diabétiques est plus stricte que dans la population générale. Elle devrait se rapprocher de 130/80. Votre médecin examinera également vos résultats sanguins dont le cholestérol (le HDL et le LDL), les triglycérides et probablement la valeur de l Apo-B qui est testée annuellement ou plus fréquemment si cela est jugé pertinent. Si les résultats se situent au-delà des cibles recommandées, malgré une saine alimentation et la pratique d exercices physiques, certains médicaments seront ajoutés au traitement. Valeurs à atteindre Le «bon cholestérol» HDL doit être de plus de 1,3 mmol/l pour un homme et plus de 1 mmol/l pour une femme. Le «mauvais cholestérol» LDL doit être inférieur à 2 mmol/l. Les triglycérides doivent être moindres que 1,5 mmol/l. L Apo-B doit se situer à moins de 0,85 mmol/l. L indice de risque, soit le cholestérol total sur le HDL, doit être plus petit que 4.

6 218 Guide pour les patients atteints de diabète L examen de la rétine Le médecin examinera également votre rétine. Il vérifiera s il y a apparition d une rétinopathie, c est-à-dire de lésions aux vaisseaux sanguins de la rétine. Certains vaisseaux peuvent être endommagés et laissent s écouler de petites quantités de sang au fond de l œil. D autres peuvent s obstruer par des dépôts de lipides, ce qui réduit l apport des nutriments nécessaires aux cellules de la rétine. Pour permettre un traitement optimal, ces altérations de la rétine doivent être détectées avant que des stades de complications avancés soient atteints. Parmi ces complications, on compte des troubles de la vision à long terme, un possible décollement de la rétine, un glaucome ou même la cécité. La plupart des médecins demandent à leur patient de consulter un ophtalmologiste, car le dépistage de la rétinopathie exige un œil averti. Par ailleurs, certains optométristes ont les compétences requises pour faire l examen. Il est aussi possible de dépister la rétinopathie en effectuant des photos rétiniennes, puis de diriger le patient vers un centre spécialisé en cas de lésions suspectes. Dois-je faire examiner mes yeux même si je vois bien? La rétinopathie demeure souvent asymptomatique, à moins d être à un stade avancé. C est généralement pendant le stade asymptomatique que le traitement est le plus efficace, d où l importance de faire examiner ses yeux chaque année. Si vous venez d être diagnostiqué diabétique de type 2, votre médecin vous dirigera d emblée vers un ophtalmologiste la première année, puisque qu une rétinopathie peut déjà être présente. Par la suite, une consultation par année est jugée pertinente. L ophtalmologiste peut aussi vous recommander une visite aux deux ans si votre rétine demeure stable. L examen de la néphropathie Pour vérifier la néphropathie, c est-à-dire une altération de vos reins, votre médecin demandera un examen spécifique de votre urine. Le rein nettoie le sang de ses déchets par filtration et produit ainsi l urine. Si le taux

7 Le suivi médical périodique 219 de sucre dans le sang est trop élevé, ce «filtre rénal» peut s altérer et laisser passer anormalement d autres substances dont des petites protéines, comme l albumine. Chez le diabétique, la présence de petites quantités d albumine dans l urine (micro-albuminurie) est un facteur de risque connu de complications rénales et cardiovasculaires. Afin de détecter ce début d altération des reins, votre urine sera analysée une fois par année. En présence d albumine dans votre urine, une optimisation de la tension artérielle sera importante et certains agents pharmacologiques peuvent traiter cette condition. Votre médecin devrait donc demander une analyse pour la mesure des quantités de protéines dans l urine : le test le plus fréquemment utilisé s appelle le rapport albumine/créatinine qui s effectue sur une petite quantité d urine prise le matin. Pour être fiable, ce test ne doit pas être effectué après une période d exercice intense ou après un épisode d infection urinaire. Votre médecin devrait aussi mesurer chaque année la créatinine qui reflète aussi le niveau de fonctionnement du rein. Le chapitre du présent ouvrage portant sur l atteinte rénale présente en plus de détails les différents examens du suivi rénal du diabétique. L examen de la neuropathie Par ailleurs, votre médecin va s intéresser à votre système neurologique pour prévenir la neuropathie diabétique, une complication insidieuse. Le système neurologique est composé de nerfs qui s étendent partout dans le corps humain. Ils commandent l ensemble des réponses de l organisme à différents stimuli. Les nerfs permettent le déplacement des signaux tels que la faim, la douleur, l envie d uriner, la perception des sons, la température ambiante, etc. Or, la présence élevée de glucose dans le sang peut altérer la transmission des influx nerveux. Des engourdissements, des douleurs ou des picotements aux pieds, aux jambes et aux mains sont souvent les premiers symptômes. Ensuite, ces atteintes peuvent évoluer vers une perte de sensibilité des pieds à la douleur, au froid et à la chaleur, une perte de reconnaissance des symptômes d hypoglycémie, des difficultés érectiles ainsi qu une augmentation des infections urinaires. Ainsi, un diabétique de longue date peut se blesser sans ressentir de douleur ou se geler les orteils sans s en apercevoir. Une blessure au pied peut prendre des proportions plus graves

8 220 Guide pour les patients atteints de diabète que chez les gens en général. Sur le pied peut apparaître une plaie qui guérit mal ou qui peut s infecter. C est pourquoi il est recommandé d examiner vos pieds et vos orteils tous les jours. Il est important d avertir votre médecin si vous présentez une infection ou une plaie. Celui-ci évaluera la nécessité d opter pour un traitement plus agressif. De plus, n hésitez pas à discuter de dysfonction sexuelle avec votre médecin, car ce problème de santé demeure plus fréquent chez les diabétiques qu au sein de la population générale. Il résulte souvent d une mauvaise circulation sanguine ou d une atteinte des nerfs. Certains médicaments aident à rétablir la situation. Votre médecin devrait examiner vos pieds lors de vos visites. De plus, une fois par année, on devrait mesurer la sensibilité de vos pieds avec deux petits tests faciles et rapides à réaliser en clinique. La mesure de la perception vibratoire à l aide d un diapason renseigne le médecin sur le bon fonctionnement d un type de fibres nerveuses. Votre médecin utilisera aussi un monofilament pour évaluer la performance d un autre type de fibres nerveuses dans vos pieds : ce petit fil va se plier au Examens requis pour le dépistage de la neuropathie lors de la visite chez votre médecin Examen de vos pieds Mesure de la sensibilité de vos pieds avec un diapason et un monofilament contact de votre pied et si votre système nerveux est intact, vous devriez être capable de percevoir la pression exercée, même avec les yeux fermés. Si le résultat d un de ces deux tests simples est anormal, la sensibilité de vos pieds doit être considérée comme altérée et vous devrez porter une attention particulière au choix de vos chaussures, faire un autoexamen des pieds tous les jours et exiger de votre médecin un examen complet des pieds lors de chaque visite médicale à la clinique. Évaluation complète de la condition cardiovasculaire Afin d obtenir une évaluation complète de la santé d un diabétique, le médecin peut recourir à des examens plus précis. L historique familial, les symptômes et l évolution de votre diabète seront analysés pour situer votre risque cardiovasculaire et procéder aux examens pertinents. Un examen vasculaire approfondi peut comprendre un indice tibio-brachial pour vérifier la circulation dans vos jambes et un doppler carotidien pour vérifier s il y a

9 Le suivi médical périodique 221 présence d une maladie artérielle cérébrale. L indice tibio-brachial devrait être mesuré chez tout diabétique de type 2 âgé de plus de 40 ans ayant d autres facteurs de risque concernant la maladie cardiaque (tabagisme, cholestérol élevé ou hypertension). Quant à la condition cardiaque, elle est évaluée au moyen d un examen sur un tapis roulant et d un ECG. En résumé, un suivi diabétique optimal s effectue quatre fois par année. Au début de la maladie, les rencontres sont généralement plus fréquentes pour établir les bases des différents traitements ; le but visé étant le contrôle glycémique. Les consultations médicales peuvent être moins fréquentes chez les diabétiques dont la maladie est très stable. Ensuite, le but ultime du médecin est de traiter votre santé de façon globale, surtout afin de réduire chacun des facteurs de risque des maladies cardiovasculaires. Votre traitement sera déterminé par votre historique familial, votre âge, votre poids, la durée de votre diabète, vos habitudes de vie, la présence ou l absence d hypertension et de dyslipidémie ainsi que votre contrôle glycémique. Ces différents facteurs permettront de conserver votre santé cardiovasculaire optimale le plus longtemps possible. Finalement, votre médecin pourra aborder l aspect psychologique de la maladie. Il est généralement reconnu que les diabétiques sont plus à risque que la population générale de souffrir de dépression. Il est également possible que vous vous sentiez épuisé à cause des traitements qu exige le diabète. Il est pertinent d aborder ces aspects, car vous pouvez obtenir un soutien. Ainsi, le quotidien sera plus facile à vivre. LE SUIVI MÉDICAL EN RÉSUMÉ Les examens à effectuer tous les trois mois : Évaluation de l hémoglobine glyquée (HbA1c). Il s agit d une prise de sang pour évaluer le taux de sucre moyen dans le sang sur une période de trois mois. Le taux recherché chez un diabétique de type 2 doit être inférieur à 7 %. Faire baisser ce taux est très important pour diminuer le risque d apparition des complications. Recherche d une surcharge de poids et de la répartition des graisses. Prise de la tension artérielle.

10 222 Guide pour les patients atteints de diabète Auscultation du cœur et des vaisseaux sanguins. Examen des réflexes et de la sensibilité des jambes et des pieds. Les examens à effectuer une fois par an : Une visite chez un ophtalmologiste pour surveiller les éventuelles complications oculaires. Un bilan dentaire, car le risque d infection est plus élevé. Un bilan lipidique avec mesure du cholestérol total, du HDL, du LDL et des triglycérides. Un bilan cardiovasculaire par électrocardiogramme. Une recherche d albumine dans les urines (micro-albuminurie). Une surveillance de la fonction rénale par dosage de la créatinine dans le sang à jeun (créatininémie). Très régulièrement, il est important de : prendre soin de vos pieds et de les examiner ; porter des chaussures confortables. Examen périodique selon l Association canadienne du diabète Quand? Quel test? Au moment du diagnostic Test de la fonction rénale, analyse d urine effectuée en laboratoire Examen des yeux, effectué après dilatation des pupilles par un spécialiste des yeux Test des lésions nerveuses, à l aide d un monofilament de 10 gr Test de la fonction érectile, questions sur votre capacité à obtenir et à maintenir une érection Mesure du cholestérol et d autres graisses du sang, analyse de sang

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