Le sevrage tabagique et les difficultés du cannabis

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1 Cancers non petites cellules étendus Le sevrage tabagique et les difficultés du cannabis Pr Bertrand DAUTZENBERG Pneumologue, Service de Pneumologie Hôpital Pitié- Salpêtrière (APHP). Université Pierre et Marie Curie (upmc) Président de l Office Français de Prévention du Tabagisme. Pas de conflits d intérêt sur le thème : je suis libre de mes propos

2 90% des cancers du poumon sont liés à la même cause Le vecteur La maladie BMJ 1995;311:

3 (K Pirie, G Peto 2012) La fumée du tabac provoque de nombreux cancers comme le montre l étude 1 million women BPCO 35.3 KBP 21,4 K ORL 4,83 Cancer vessie 3,29 Cancer œsophage 3,10 Pneumonie 3,09 Cancer pancréas 2,30 Cancer du rein 2,10 Cancer estomac 2,0 Cancer du foie 1,52 Fibrose pulmonaire 1,53 Leucémie 1,34 Cancer colon 1,25 Lymphome non h 1,16 Cancer du sein 1,13

4 Pas de meilleure explication que la consommation de tabac pour expliquer l inversion des courbes du taux de cancer poumon chez les jeunes Male Male Female Female 4

5 Etude 1 million women (K Pirie, G Peto 2012) Cancer du poumon Bénéfice de l arrêt selon âge d arrêt Récupère 98% espérance vie NF Récupère 96% espérance vie NF Récupère 90% espérance vie NF Récupère 79% espérance vie NF

6 La mortalité par cancer du poumon augmente avec l âge (mais se réduit après arrêt du tabac) 100 Incidence de cancer bronchique (/ ) Pas d arrêt du tabac Arrêt à 60 ans Arrêt à 50 ans Arrêt à 30 ans 10 Non fumeur 40 ans 50 ans 60 ans 70 ans 75 ans Source : Doll R et Peto R. BMJ 2000 ;321:323- Régionales 9 de cancérologie

7 Après le diagnostic de cancer bronchique la prévention continue (prévention secondaire et tertiaire) 7

8 Le tabagisme reste commun chez les malades atteints de cancers du poumon 40-60% des fumeurs continuent de fumer après le diagnostic de cancer bronchique selon Parsons (BMJ : b5569). 15,1% des patients atteints de KBP fument après le diagnostic selon Valdya (Curr Med Res Opin Jan 16) 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% fumeurs (Park, Cancer 23/01/2012) 39% au moment diagnostic 14% 5 mois après diagnostic 8

9 Etre suivi par scanner peut tendre à diminuer le taux d arrêt de tabagisme Certaines études montrent moins d arrêts du tabac chez patients randomisé dépistage avec scanner P=0.35 9

10 Avoir un scanner rassurant peut tendre à diminuer le taux d arrêt de tabagisme Certaines études montrent moins d arrêts si le scanner de dépistage est rassurant P=0.19 Arrêt du tabac 2 ans du dépistage du KBP selon résultat scan (NELSON) 15,00% 11% 10,00% 8,90% 5,00% 0,00% scan normal scan inderteminé 10

11 Le tabagisme détériore l efficacité des traitements du cancer du poumon et augmente les effets secondaires 11

12 Mortalité et complications hospitalières de la chirurgie thoracique pour KBP mortalité hospitalière Complications respiratoires 1,60% 1,40% 1,40% 7,00% 6,00% 6,20% 1,20% 1,00% 0,80% 0,60% 0,40% 0,39% 5,00% 4,00% 3,00% 2,00% 2,50% 0,20% 1,00% 0,00% 0,00% fumeur actuel arrêt du tabac fumeur actuel arrêt du tabac Masson Ann Thorac Surg Aug;88(2):

13 Control local d un KBP sous radiothérapie post opératoire pour des cancers du poumon NCPC en fonction du statut tabagique 77% Ex fumeurs et non fumeurs 52% Fumeurs actuels N=152 N guyen Arrêt du tabac augmente le control locorégional 13

14 Une moins bonne efficacité de la chimiothérapie chez les fumeurs Duarte Lung Cancer (2008) 61,

15 Le statut tabagique et l arrêt du tabac sont deux des 4 seuls facteurs pronostiques de survie après troisième ligne dans les stade IV non cpc 437 cancers non petites cellules stades 4 Reinmuth et al. Respiratory Research 2013, 14:

16 Arrêter de fumer modifie la survie (cancer non cpc) 16

17 Effet de la poursuite du tabagisme sur non-cpc localisés Mortalité 2,94 2 K récidive Bmj 2010; 340:b5569 2,29 1,86 17

18 Mutation Kras et EGFR en fonction statut tabagique préalable Varghese 18

19 Arrêter de fumer améliore la qualité de vie (cancer non cpc) 19

20 Le tabagisme doit être prise en compte lors du cancer bronchique Le tabagisme augmente le taux de cancer du poumon et de nombreux autres cancers La moitié des fumeurs continuent à fumer après le diagnostic. Le tabagisme a un effet délétère sur la chirurgie, la radiothérapie, la chimiothérapie et les thérapies ciblées. Elle diminue la réponse au traitement, augmente le taux de deuxième cancer et diminue la survie globale et la qualité de vie. La prise en charge du tabagique doit être partie intégrante : de la prise en charge du cancer du poumon, de la prévention du dépistage, du traitement curatif, du traitement symptomatique. Les unités prenant en charge les cancers du poumon doivent être en mesure de vérifier cette prise en charge à toutes les étapes. 20

21 En finir avec le tabac pour traiter et faire régresser le cancer bronchique La dépendance tabagique n est plus un comportement mais une maladie du fait de l initiation précoce. Les médecins et les cancérologues négligent trop leur devoir de soin. La haute autorité de santé (HAS) publie en 2013 des recommandations sur le tabac dignes d un autre siècle. L e-cigarette qui ne présente quasiment aucun risque de cancer doit rester plus libre d accès que le tabac. Mais en tout état de cause, Il faut en finir avec le tabac qui tue 50% de ceux qui consomment toute une vie : le plan cancer 3 montre la direction. 21

22 Une vie de fumeur Adolescence adulte adulte adulte adulte senior fumeur non Non Ex Ex Ex fumeur dependant fumeur fumeur fumeur fumeur fumeur fumeur initiation rechute cessation rechute cessation cessation Ex fumeur Dependance tabagique? La dépendance tabagique est une maladie et doit être considérée, traitée comme toute maladie 22

23 1- méta analyse de Fiore 2008 Taux abstinence estimée en fonction du temps total passé par les professionnels 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% 11% 14,40% 18,80% zéro min 1-3 min 4-30 min min 26,50% 28,40% 25,50% min >300 min D après 23

24 3 méta analyse de Fiore ,0 3,5 3,0 OR abstinence à 6 mois/placebo 3,1 3,6 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 1,0 1,5 1,9 2,0 - placebo Nicotine gomme Nicotine Patch Bupropion Varénicline Patch + NRT oral D après 24

25 La baisse du taux de nicotine pousse à fumer BDNT DEP-003 Le fumeur fume parfois par plaisir. Concentration de nicotine dans le sang Beaucoup de cigarettes sont fumées pour éviter le déplaisir lié au manque de nicotine. Le comportement est identique à celui d un sujet dépendant d une autre drogue quand il est en manque. niveau de satisfaction sensation de manque cigarettes cigarettes cigarettes heures 25

26 Les deux objectifs de la substitution Normal (non fumeur) Cellules du n. accumbens Anormal (fumeur) Peu de récepteurs sur la membrane Membrane Récepteur nicotinique Diminuer le nombre des récepteurs Beaucoup de récepteurs sur la membrane Nicotine Récepteurs libres manque Saturer les récepteurs supprime la manque 26

27 La cinétique de la nicotine est fondamentale Nicotine au niveau du cerveau Crée et entretien la dépendanc Pic en 7 secondes Cigarettes, pipes,.. entretien la dépendance Pic en minutes pas (peu) de dépendance Gomme nicotinique Pic > 90 minutes Intra péritonéal souris Chicha snus Patch Niveau de nicotine qui sature les récepteurs Secondes Minutes Heures 27

28 substituts nicotiniques disponibles Formes orales Gommes classiques Gommes pelliculées Comp r à sucer Patch Comprimés sub linguaux Inhaleur Nicotine plasma Nicotine plasma Nicotine plasma Nicorette Nicotinell Nicopatch Niquitin

29 Association de substituts nicotiniques Ministère de la santé 2004 BDNT SUB-020 Fume <10 cig./jour cig./j cig./j > 30 cig. /j Pas tous les jours Rien ou forme orale Rien ou forme orale - - Pas le matin Rien ou forme orale Rien ou forme orale Forme orale <60 min après le lever Rien ou forme orale Forme orale Timbre forte dose Timbre forte dose +/- forme orale <30 min après le lever - Timbre forte dose Timbre forte dose +/- forme orale Timbre forte dose + forme orale <5 min après le lever - Timbre forte dose +/- forme orale Timbre forte dose + forme orale Timbre forte dose + timbre moyenne dose+/-forme orale 29

30 Adapter la posologie à chacun BDNT SUB-021 Envie de fumer Énervement Grignotage Sur-dosage Bon dosage Pas d envie de fumer Nausées Tachycardie Sous-dosage 30

31 7% 6% 5% 4% 3% 2% 1% 0% Suicide chez les fumeurs Tentative de suicide (en 3 ans) 0,60% non fumeur 1,60% fumeur non dépendant 6,40% fumeur dépendant T Bronisch, M Höfler, R Lieb Smoking predicts suicidality: Findings from a prospective community study. Journal of Affective Disorders, Volume 108, Issue 1, Pages

32 Risque de suicide ou tentative à l arrêt du tabac Risque de suicides ou tentatives sur > arrêts du tabac en UK 0,30% 0,20% 0,10% 0,00% 0,22% Gunnel BMJ 2009;339:b3805 doi: /bmj. b3805 1,6 1,4 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0 Risque tentatives ou suicides sur > arrêts du tabac en UK après ajustement sur tous les facteurs de confusion 1 0,14% 1, NS 0,16% nicotine bupropion Varénicline 1, NS nicotine bupropion Varénicline 32

33 La dépendance tabagiques est une des causes de suicide, arrêter de fumer DIMINUE le risque de TS 1,4% 1,2% 1,0% 0,8% 0,6% 0,4% 0,2% 0,0% 0,21% TS an dernier (n=34 654) 1,17% 0,32% NF F EF depuis cette année Tentatives de suicides (TS) chez les Non fumeurs (NF), Fumeurs (F), Ex fumeurs (De l année ou plus ancien). Schéma construit avec les données brutes non corrigées des auteurs 0,27% EF ancien Daniel Yaworski; Jennifer Robinson, Jitender Sareen, James M Bolton. The relation between nicotine dependence and suicide attempts in the general population. Can J Psychiatry. 2011;56(3):

34 Réduction du tabagisme Proposer arrêt oui non Aide à l arrêt Proposer réduction Après quelques mois Échec réduction Réduction > 50% Selon l AMM réévaluer médicalement à 9 mois la pertinence de la démarche. Particulièrement intéressant si BPCO 34

35 BDNT INT-016 Varenicline Bupropion 35

36 Varénicline (Champix) La varénicline est un agoniste antogoniste des récepteurs alpha 4 béta 2 de la nicotine 36

37 Arrêt complet sous varénicline (Champix ) OR abstinence à 6 mois/placebo 4,0 3,5 3,1 3,0 3,6 2,5 2,0 1,5 1,0 1,0 1,5 1,9 2,0 0,5 - placebo Nicotine gomme Nicotine Patch Bupropion Varénicline Patch + NRT oral D après 37

38 Bupropion: Quand débuter les substituts? BDNH MED-007 Traitement pour 7 à 9 semaines 38

39 Some advertising is clearly for teenagers No 39

40 No Placement of e-cigarette in fim : Johnny Depp explain to Angelina Jollie how to use e- cigarette 40

41 Rapport et avis d experts sur l e-cigarette Avec le soutien de la Direction générale de la santé Fonctionnement e-cigarette Rapport et avis d experts sur l e-cigarette Avec le soutien de la Direction générale de la santé Mai 2013 Mai 2013 cartouche embout atomiseur batterie ± diode Sous l effet de l inspiration la valve déclenche le processus. La pile allume la diode et chauffe instantanément le filament de l atomiseur. La température du filament monte à C et transforme en gaz l e-liquide absorbé sur les fils de textile. La diode s allume quelques secondes sous l impulsion électrique reçue de la pile (si existe). Le gaz formé par l atomiseur se refroidit et forme de très fines gouttelettes qui constituent le brouillard simulant la fumée d une cigarette Le brouillard formé est inhalé par le consommateur. 41

42 Rapport et avis d experts sur l e-cigarette Avec le soutien de la Direction générale de la santé _e-cigarette_vf_1.pdf Mai

43 Avis d experts OFT - Avril Quelles réponses des professionnels de santé à un fumeur qui questionne sur l utilisation de l e-cigarette? Accident de manipulation des e- cigarettes Chez un vapoteur qui associe e- cigarette et tabac? Situations particulières Chez un patient en cours de sevrage tabagique qui garde quelques cigarettes Chez un exfumeur ou exvapoteur

44 Les 3 courants de la fumée du cannabis CAN20-PAS02 Courant tertiaire Courant latéral ou secondaire Courant principal

45 Le syndrome de sevrage cannabis CAN16-ADD14 Cannabis + Cannabis - Cannabis + Cannabis - 63 consommateurs adultes Zickler P NIDA notes HIH 2002, 17,7

46 Le hasch rend cool trop cool? CAN60-DES-030