Douleurs... PLAN. Définition. Composantes de la douleur

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1 DES : Médecine physique et de réadaptation Module : Douleur, oncologie, sida, soins palliatifs, nutrition : apports de la médecine de rééducation. Bordeaux : 21, 22 et 23 février 2007 Titre : Prise en charge des douloureux chroniques à travers l expérience d un centre de traitement de la douleur chronique Auteur : Prise en charge des douloureux chroniques à travers l expériencel d un centre de traitement de la douleur chronique Cofemer 2007 et les auteurs Tous droits réservés M. Cadenne CTDC CHU Bordeaux Pôle Douleur Sud-Gironde Bordeaux 22/02/2007 PLAN Définition de la douleur (D) Composantes de la D D aigüe / D chronique D nociceptives, neuropathiques et psychogènes Modèles de la D Evaluation de la D Prise en charge globale de la D chronique Stuctures de prise en charge de la D chronique Conclusion Douleurs... Douleur-Douleurs douleur - symptôme? douleur - syndrome? douleur aiguë- douleur chronique douleurs chroniques - douleurs persistantes Définition Douleur (D) (IASP): expérience sensorielle et émotionnelle désagréable associée à un dommage tissulaire réel ou potentiel, ou décrite en termes d'un tel dommage. Composantes de la douleur -Composante sensori-discriminative : Ce que sent le patient : localisation, qualité,intensité et durée -Composante affectivo-émotionnelle : Ce que ressent le patient (pénible, ) et son retentissement sur l affectivité et l humeur : angoisse, anxiété et dépression 02/03/2007 1/10

2 Douleurs aiguës et chroniques -Composante cognitive : signification, place ce qui fait appel à l éducation, la culture et au comportement social -Composante comportementale : expression motrice, verbale ou non +- retentissement végétatif Douleur aigüe : durée d évolution < 3 mois, souvent due à un excès de nociception, alarme, protectrice de l intégrité du corps, «symptôme» Douleur chronique : durée d évolution > 3 mois, véritable maladie, «syndrome» pas forcément moins intense Douleur aigüe/chronique DOULEUR AIGUE: POST- TRAUMATIQUE, INDUITE PAR LES SOINS, POST-OPERATOIRE, PATHOLOGIE AIGUE DOULEUR PERSISTANTE SYMPTOMATIQUE (CANCER, SIDA...) DOULEUR NEUROGENE DOULEUR CHRONIQUE NON MALIGNE Dans la douleur chronique, les composantes affectivo-émotionnelles et cognitivo-comportementales prennent le pas sur la composante sensori- discriminative. Douleurs nociceptives, neuropathiques et psychogènes : -Douleurs par excès de nociception : arthrite, fractures, cancer, : c est un message douloureux dans un système nerveux intact. -Douleurs neuropathiques : atteinte du système nerveux central ou périphérique : algies post-zoostériennes, sciatiques post-opératoires, SEP,. Signes subjectifs et objectifs : -D nociceptives : sensation d étau, de compression -D neuropathiques d expression plus prolifique : 02/03/2007 2/10

3 -D spontanées sur fond permanent douloureux, brûlure, arrachement, étau, entrecoupées de D paroxystiques fulgurantes (décharges électriques) et élancements -D provoquées hyperalgésie, allodynie -douleurs psychogènes : -séméiologie précise dépression, anxiété,conversion,. -pas de mécanisme neurogène ou nociceptif -douleurs psychogènes / dimension psychique de la douleur -refus de la dichotomie soma/psyché -Paresthésies et dysesthésies Dimension psychique et sociale Modèle de la douleur aigüe FACTEURS INTERNES PSYCHIQUES: PERSONNALITE HISTOIRE PERSONNELLE ATCD ANXIETE, DEPRESSION ENJEUX... FACTEURS EXTERNES: famille, entourage, profession, culture... d'après Boureau Modèle classique nociceptif Modèle de la douleur chronique SNC ACTIVATION REGULATION AGGRESSION LOCALE VOIE DE TRANSMISSION DE LA NOCICEPTION 02/03/2007 3/10

4 Modèle pluridimensionnel MECANISMES GENERATEURS NOCICEPTIFS NEUROGENES FACTEURS SOCIAUX/ ENVIRONNEMENTAUX DOULEUR EXPRIMEE MECANISMES GENERATEURS PSYCHIQUES CONCEPT DE SYNDROME DOULOUREUX CHRONIQUE MODELE PLURIDIMENSIONNEL DE DOULEUR FACTEURS PSYCHIQUES: PERSONNALITE HISTOIRE PERSONNELLE THYMIE... La présentation d une douleur chronique sans cause organique décelable ou d une douleur dont l intensité et les répercussions sont sans aucune mesure avec l atteinte physiopathologique identifiée, sont actuellement catégorisées comme troubles psychiatriques : Ils correspondent aux entités : - Trouble (somatoforme) douloureux dans le DSM III-R ou le DSM-IV - Syndrome douloureux somatoforme persistant dans la CIM-10 Douleur exprimée La notion de processus de «somatisation» = expression d une souffrance intrapsychique ou psycho-sociale dans un langage de plaintes corporelles suivies d une consultation médicale : Lipowski permet de mieux comprendre la présence de plaintes douloureuses en l absence de substrat organique. subjective; pas de " thermomètre" résultante des différentes dimensions plainte toujours à considérer le comportement douloureux atonie psycho-motrice du jeune enfant sujet âgé 02/03/2007 4/10

5 Evaluation (1) D aigüe : -ECHELLE VISUELLE ANALOGIQUE (EVA) -ECHELLE NUMERIQUE (EN) -ECHELLE VERBALE SIMPLE (EVS) mesures répétitives et intra-individuelles Autres : -ECHELLES D OBSERVATION COMPORTEMENTALES (DOLOPLUS) -ECHELLES SPECIFIQUES (enfant, sujet âgé, douleur aiguë, douleur cancéreuse.) Evaluation (2) D chronique : Echelles multi-dimensionnelles : composante sensorielle, émotionnelle et répercussions psychologiques : -Adaptation française Mc Gill Pain questionnaire -Questionnaire Douleur Saint-Antoine (adjectifs qualificatifs permettant de classer les D en nociceptives et neuropathiques) Retentissement émotionnel : Echelle du retentissemnt émotionnel ou HAD : score d anxiété ou de dépression <7, entre 7 et 11, >11 Evaluation (3) Ecoute : -empathie -paramètre d évaluation systématique -quantification non indispensable -communiquer Evaluation (4) D chroniques : -Evaluation non limitée à l identification et la quantification -histoire du symptôme Début Évolution, circonstances aggravantes, soulageantes,.. -histoire de la prise en charge Effets positifs et négatifs des traitements et procédures 02/03/2007 5/10

6 -identifier les mécanismes générateurs -caractère évolutif ou non Explorations -accessibles ou non à un traitement -état psychique -contexte socio-professionnel -place du symptôme dans l'histoire du sujet, dans son vécu actuel PRISE EN CHARGE GLOBALE MECANISMES NOCICEPTIFS FACTEURS PSYCHIQUES FACTEURS SOCIAUX MECANISME GENERATEUR NEUROGENE I Prise en charge des mécanismes nociceptifs -Traitement étiologique (cancer ) -Traitements médicamenteux antalgiques (AINS) règles d utilisation des antalgiques pour les douleurs persistantes -jamais à la demande -par prises régulières -dose suffisante -se méfier des associations médicamenteuses -la prise en charge de la douleur persistante ne se résume pas aux antalgiques Les 3 paliers OMS -prise en charge de la D persistante cancéreuse -ne s applique pas aux D neurogènes -ni aux D osseuses ou inflammatoires -en cas de D très sévère : passer le niveau 1 -changer de niveau dès que l échec est constaté (durée d action ) Niveau 1 : antalgiques mineurs -antalgiques «périphériques»(effet central associé) -douleurs légères et modérées -AINS -paracétamol -néfopam 02/03/2007 6/10

7 Niveau 2: opioïdes mineurs -aspirine et AINS : anti-inflammatoires, antipyérétiques,antalgiques -effets secondaires digestifs et cardiovasculaires -nouveaux AINS (Celebrex) Cox2 -codéine, dextropropoxyphène -récepteurs morphiniques µ, kappa,et sigma -tramadol : propriétés agonistes µ + propriétés imipraminiques -effet sur douleurs neurogènes -forme LP mieux tolérée (digestif); 100 à 200 mg LP X2 Niveau 3 : morphine long cours orale formes à libération prolongée (moscontin, skénan, oxycontin, sophidone, ) deux prises par 24 h traitements associés : AINS, aspirine,corticoïdes, antidépresseurs interdose : morphine immédiate contrôle des ES : constipation, sédation+++ rarement voie IV continue, PCA Recommandations de Limoges ( D non cancéreuses ) I Prise en charge des mécanismes nociceptifs -Traitement étiologique (cancer,.) -Traitement médicamenteux antalgiques -Traitements spécifiques (AINS, ) -Traitement locaux : infiltrations, blocs -Traitements physiques : rééducation, massages, mésothérapie, acupuncture II Prise en charge des mécanismes neurogènes -Médicaments spécifiques: Anti -épileptiques : ils agissent sur les mécanismes centraux et périphériques préférentiellement sur la composante paroxystique : gabapentine, carbamazépine, topiramate, lamotrigine, valproate de sodium, prégabaline -Anti-dépresseurs : ils agissent plutôt sur la composante continue : essentiellement les tricycliques (anafranil, laroxyl,.) et en seconde intention les nouveaux antidépresseurs à action mixte 02/03/2007 7/10

8 III Prise en charge psychique -Traitements neuro-modulateurs Neurostimulations nerfs périphériques : la neurostimulation trans-cutanée à visée antalgique : TENS Neurostimulations centrales -Topiques (anesthésie locale, blocs) Débute dès la prise de contact Evaluation complète et reconnaissance de la douleur Reconnaissance de la souffrance psychique Non culpabilisation Réalité de la souffrance (R)ETABLIR LA CONFIANCE IV Prise en charge sociale SOUTIEN, ACCOMPAGNEMENT MEDICAMENTS?: prise en charge de la dépression SEVRAGES PSYCHOTHERAPIES DE SOUTIEN AUTRES: relaxation, techniques cognitivocomportementales, hypnose,.. PLACE DE LA CONSULTATION SPECIALISEE Reconnaissance de la situation sociale Rôle de conseil de l assistant(e) social(e) Parfois: interventions (certificats ) Réinsertion sociale Eviter les préjugés (AT) Historique les structures de traitement de la douleur chronique 1974 «International Association for the Study of Pain» aux USA pain clinics : 3 vers 1960 à 327 en 1974 et à plus de 1000 en 1988 C.Saunders, créa en 1967 le St Christopher's Hospice à Londres. 02/03/2007 8/10

9 Textes Article L du code de la santé publique introduit par la Loi n du 4 février 1995 portant diverses propositions sociales, avec insertion au code de santé publique, qui précise que "les établissements de santé mettent en œuvre les moyens propres à prendre en charge la douleur des patients qu'ils accueillent. Ces moyens sont définis par le projet d'établissement". Circulaire DGS/DH n 3 du 7 janvier 1994 relative à l'organisation des soins et la prise en charge des douleurs chroniques. Bulletin Officiel n 9113 bis "la douleur chronique : les structures spécialisées dans son traitement" textes Circulaire du Secrétat d'etat à la Santé et à la Sécurité Sociale du 29 mai 1997 sur "L'organisation de la lutte contre la douleur dans les établissements de santé" Article 37 et 38 du Code de déontologie médical introduit par un décret du 6 septembre 1995 textes Règles de fonctionnement Circulaire DGS/DH N 98/586 du 22 septembre 1998 relative à la mise en œuvre du plan d'action triennal de lutte contre la douleur dans les établissements de santé publics et privés Circulaire DGS/DH N 98/213 du 24 mars 1998 relative à l'organisation des soins en cancérologie dans les établissements d'hospitalisation publics et privés. Circulaire DGS.DH N 98/47 du 4 février 1998 relative à l'identification des structures de lutte contre la douleur chronique rebelle. Caractère pluridisciplinaire de l'unité: Unité de lieu. Prise des rendez-vous. Organisation des consultations. Réunion multidisciplinaire. Collaboration avec le médecin traitant. Structures : consultations circulaire 98 Médecin responsable titulaire capacité, DIU présent 5 demi-journées /semaine (ou en permanence si structure <5 demi-journées) Minimum 3 médecins dont 2 somaticiens de discipline différentes dont 1 neurologue ou un neurochirurgien et un psychiatre obligatoirement. Fonctionnement pluridisciplinaire Evaluation, prise en charge Structures : unités, centres circulaire 98 Unités: comme consultation + lits d hospitalisations en propre ou mis à disposition Accès à un plateau technique adapté aux actes diagnostiques et thérapeutiques Centres: comme consultation (ou unité) + enseignement + recherche, Situé dans un CHU Habilité à délivrer la capacité 02/03/2007 9/10

10 PRISE EN CHARGE GLOBALE EVALUATION SYNTHESE PROPOSITIONS PRISE EN CHARGE MULTI-DIMENSIONNELLE, parfois PLURIDISCIPLINAIRE mais concertée PRISE EN CHARGE PSYCHIQUE PLURI-DISCIPLINARITE MULTI-DISCIPLINARITE Réseau Réseau Aquitaine Douleur Chronique : réseau inter-hospitalier de structures douleur permettant l échange d informations, la mise à disposition de personnel, la formation et la prise en charge des patients dans des structures de proximité. Conclusion La D chronique n est pas une douleur A qui dure ; la composante sensori-discriminative prépondérante dans la D aigüe s efface dans la D chronique au profit des composantes affectivo-émotionnelles et cognitivo-comportementales. La prise en charge de la D chronique est donc nécessairement pluridisciplinaire, associant thérapeutiques médicamenteuses et non médicamenteuses (psychothérapies, rééducation, électrostimulation antalgique, acupuncture,.) menées de façon coordonnée et constamment réévaluées. L amélioration des patients douloureux chroniques est toujours possible en donnant un maximum de chances au patient, et est d autant plus nette que la prise en charge globale est plus précoce. La «guérisson «est exceptionnelle : modus vivendi. Il faut travailler sur la PREVENTION du passage à la chronicité douloureuse (prévention des douleurs induites par les soins). 02/03/ /10