Aspects juridiques des infections nosocomiales

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1 Aspects juridiques des infections nosocomiales CoCLINNOR le 19 juin 2012 L. Guet CH Le Havre 1

2 L état des lieux Les IN sont fréquemment à l origine de contentieux 2

3 Quelques éléments de droit Le système de santé est double en France: public et privé et répond aux deux ordres juridiques L ordre judiciaire Droit civil : règle les problèmes qui occupent les membres de la société entre eux Droit pénal : sanction des manquements (contraventions, délits, crimes) et réparation des dommages L ordre administratif Problèmes touchant l État et/ou l administration 3

4 Responsabilités juridiques En cas d incident dommageable, le patient (ou ses ayants droit) peut selon l objectif qu il poursuit, rechercher 2 types de responsabilités (l une, l autre ou les deux): victime Sanction des fautifs Réparation de son préjudice Action pénale Action civile 4

5 Responsabilités juridiques - La responsabilité pénale des personnes dont le comportement fautif est à l origine du dommage afin d obtenir des sanctions - Plainte auprès des services de police ou de gendarmerie - Enquête dirigée par le Procureur - Mise en examen par le juge d instruction - Condamnation par le tribunal: emprisonnement (avec sursis), amende 5

6 Responsabilités juridiques - La responsabilité civile de l institution ou de la personne civilement responsable afin d obtenir une indemnisation (dommages et intérêts) - Demande amiable - Saisine de la CRCI* - Saisine des tribunaux judiciaires ou administratifs *CRCI Commission Régionale de Conciliation et d Indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales. 6

7 La responsabilité civile médicale Diffère selon le statut du professionnel en cause Établissement public C est l établissement (son assureur) qui assume la responsabilité indemnitaire visà-vis des victimes. Sauf en cas de «faute personnelle»= manquement volontaire et inexcusable à des obligations d ordre professionnel et déontologique. 7

8 La responsabilité civile médicale Diffère selon le statut du professionnel en cause Établissement privé Personnel salarié: idem fonction publique Personnel libéral: il engage sa responsabilité civile personnelle, l établissement n étant responsable que de l organisation des soins. 8

9 Responsabilités civile et pénale 9

10 De quoi est-on civilement responsables? Le régime de la responsabilité civile médicale a été modifié par la Loi du 4 mars 2002 Relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé. Applicable pour dommage lié à un acte de diagnostic, de prévention ou de soin effectué à compter du 5 septembre

11 Loi du 4 mars 2002 Régime de responsabilité pour faute Article L «les professionnels de santé ainsi que tout établissement ne sont responsables des conséquences dommageables d actes de prévention, de diagnostic ou de soins qu en cas de faute.» La responsabilité civile est engagée si une faute est à l origine du dommage 11

12 Loi du 4 mars 2002 Régime de responsabilité pour faute Faute? - De diagnostic - Faute technique - Défaut d information - Défaut de surveillance - Défaut d organisation du service C est au patient qu il appartient de démontrer - La faute - Son dommage - Le lien de causalité entre la faute et son dommage 12

13 Loi du 4 mars 2002 Et régime de responsabilité sans faute des établissements pour: 1. infections nosocomiales (IN) 2. Matériel ou produits de santé En cas d IN, la responsabilité civile de l établissement est engagée en l absence de toute faute. Seule la preuve d une cause étrangère permet d exonérer l établissement. notion d aléa thérapeutique (accident médical non fautif) 13

14 Loi du 4 mars 2002 Cause étrangère? Fait présentant un caractère - Irrésistible - Imprévisible - Extérieur à l établissement Résultant - d un fait d autrui. - d un évènement de force majeure Cause étrangère = tsunami, infection endogène 14

15 Loi du 4 mars 2002 Permet la réparation du dommage médical en dehors d une faute (la faute n est plus indispensable pour que le patient soit indemnisé). Lorsque la responsabilité civile d un établissement n est pas engagée, le patient victime peut malgré tout voir son préjudice réparé sous certaines conditions, par l ONIAM* au titre de la solidarité nationale. «C est la paix entre les blouses blanches et les robes noires car il est juste dans une société évoluée qu une victime soit indemnisée» *ONIAM: Office National d Indemnisation des Accidents Médicaux, des affections 15 iatrogènes et des infections nosocomiales

16 Loi du 4 mars 2002 Les conditions: 1. L IN est directement imputable à l acte (prévention, diagnostic ou soins) 2. L évènement doit avoir pour le patient des conséquences anormales au regard de son état de santé et de l évolution prévisible de celui-ci (état antérieur) 16

17 Loi du 4 mars 2002 Les conditions: 3. L évènement doit présenter un caractère de gravité: Atteinte Permanente à l Intégrité Physique ou Psychique (AIPP) > 24% Arrêt temporaire des activités professionnelles ou Déficit Fonctionnel Temporaire (DFT) > 50% pendant au moins 6 mois (consécutifs ou non) sur une période de 12 mois. Expertise médicale 17

18 L expertise médicale L expertise n est pas une profession mais une fonction: il faut être clinicien et exercer. 18

19 Missions de l expert dans le cadre d une infection nosocomiale 1. Établir le préjudice (AIPP>24%, gravité ) 2. Affirmer le caractère nosocomial de l infection - Définitions du CTIN 2007 au cours ou au décours d une prise en charge 48 h après prise en charge, 30 jours après intervention et une année après implants ou prothèse - caractère évitable/non évitable/endogène ou non/facteurs associés (immunodépression ) 3. Décrire les manifestations 19

20 Missions de l expert dans le cadre d une infection nosocomiale 4. Établir le lien entre cette infection et le préjudice 5. Analyser les mesures de prévention de l établissement en matière - d IN : Respect circulaires, protocoles - De prophylaxie anti-infectieuse - Du traitement de l infection 20

21 Cas n 1 Homme de 36 ans aux ATCD de diabète et d hypertension, présentant une intoxication alcoolo-tabagique et qui est hospitalisé pour cholécystectomie. Une pneumopathie d inhalation survient le lendemain de l intervention et le patient est placé sous ventilation assistée Une septicémie à point de départ du cathéter veineux est diagnostiquée: E. coli À l issu du séjour hospitalier, sténose trachéale et insuffisance respiratoire subsistent. 21

22 Cas n 1- Expertise Pneumopathie post opératoire ne rentre pas dans les critères d IN (<48h) Septicémie nosocomiale mais sans séquelle Jugement: absence de faute 22

23 Cas n 2 Femme de 62 ans qui, en septembre 1994, présente des signes neurologiques conduisant au diagnostic de lymphome cérébral. Elle est traitée par corticothérapie et, en octobre 1994, survient un coma acido cétosique pour lequel elle est réhospitalisée. Deux jours plus tard: septicémie traitée efficacement Aggravation de l état neurologique et fièvre dans un contexte d aspergillose pulmonaire: décès de cause neurologique au 24 ème jour de réanimation. 23

24 Cas n 2 - Expertise Infection pulmonaire nosocomiale Mais décès en relation avec le lymphome cérébral Jugement: absence de faute 24

25 Cas n 3 Homme de 72 ans chez qui est mise en place une prothèse totale de genou ; il reste sondé 72 h en post-op et développe de la fièvre au bout de 7 jours; une infection urinaire à Enterococcus faecalis est traitée et il est dirigé en centre de rééducation fonctionnelle. L hyperthermie persiste et des signes inflammatoires apparaissent au niveau du genou opéré; il est réadmis à l hôpital où une reprise chirurgicale est faite avec lavage-excision est faite à j14 sans documentation microbiologique. A j15, une infection sur KT jugulaire est suspectée devant un site inflammatoire (culture du KT stérile) et le malade décède d un choc septique. 25

26 Cas n 3 Expertise Seule l infection urinaire a été documentée microbiologiquement Problème dans la prise en charge: le patient est sorti en rééducation fonctionnelle alors qu il était fébrile et qu aucune hémoculture n a été pratiquée. Jugement: Défaut de prise en charge 26

27 Problème Définition du CTIN = compter les IN pour mieux les prévenir. Ce qui est central dans la définition du CTIN, c est le lieu d acquisition. But épidémiologique Mais pas forcément de lien causal entre hospitalisation et infection Au plan médico-légal: lieu d acquisition et lien de causalité But d indemnisation Notion d état antérieur du patient Lien de causalité 27

28 En expertise, le raisonnement est basé sur État antérieur Infection évitable ou non Infection imputable ou non Ce n est pas une IN si Fracture ouverte Plaies à l arrivée Infections antérieures au même germe ou portage chronique Si micro organisme «aberrant»: S. caprae, Rhodococcus, herpès 28

29 Conclusions Établissements toujours responsables sauf cause étrangère, mais : facteurs de risques, état antérieur du patient sont de plus en plus pris en compte. Cependant, il est indispensable que : - législation bien appliquée - protocoles actualisés et suivis - surveillances, contrôles, enquêtes - informations, signalements et pouvoir en apporter la preuve 29

30 Conclusions La loi du 4 mars 2002 dit aussi (art. L ) que tout établissement est tenu d apporter à la personne qui s estime victime les explications nécessaires dans un délai de 15 jours «Le silence gardé ne protège pas mais ne fait au contraire qu augmenter le risque d une action judiciaire et singulièrement pénale» Avec le patient victime : transparence, communication, considération 30

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