Les aspects médicaux m vibrations main-bras

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1 Les aspects médicaux m des vibrations main-bras Alice Turcot, md.. MSc, FRCPC Colloque du 10 septembre 2008 État, enjeux et perspectives de la recherche sur les vibrations main-bras en milieu de travail

2 Objectifs de la présentation Comprendre les enjeux reliés à la problématique des vibrations main bras Présenter les effets à la santé et les moyens diagnostiques Présenter les constats des études Présenter des pistes de réflexion pour la recherche et l action 2

3 Plan de présentation Mise en contexte Les effets àla santé et le diagnostic Le constat des études Les pistes de réflexion 3

4 4 La main : un outil précieux

5 Une maladie et une liste noire «C est une maladie qu on endure parce que c est tolérable au début des premières années, qui n empêche pas de faire son travail, mais avec le temps, elle s aggrave au point de devenir un handicap permanent. Si c est déclaré trop tôt, on est sur une liste noire et on perd son emploi aussitôt déclaré et on ne peut plus se placer dans aucune mine. Quand on a une famille àfaire vivre, on étire cette décision jusqu à ce que cela soit plus possible parce que la maladie a pris trop d ampleur» Mineur, ancienneté de 15 ans, opérateur de foreuse à béquille et marteau perforateur 5

6 Une maladie professionnelle Dr Maurice Raynaud: la maladie de Raynaud en 1864 Dr G Loriga en 1911 Dre Alice Hamilton en

7 Le syndrome vibratoire Une maladie professionnelle reliée à l usage des outils vibrants sur une période cumulée. 3 atteintes: vasculaire, neurologique et musculosquelettiques Les atteintes sont indépendantes. La période de latence est variable. La prévalence varie: selon le métier, la durée d exposition et l intensité vibratoire des outils. Tous les outils vibrants sont à risque Handicaps et diminution de la qualité de vies Autres effets démontrés : surdité, effets physiologiques cardio vasculaires 7

8 Une priorité de recherche Plusieurs instituts de recherche: mesure et évaluation du risque, relation dose réponse, réduction de l exposition, diagnostic de la maladie Une Directive européenne en vigueur depuis

9 La prévention En Europe, directive 2002/44/EC: Seuil d action d exposition journalier A(8) de 2,5 m/s 2, au delà duquel l employeur doit prendre des mesures de prévention Seuil limite d exposition journalier A(8) de 5,0 m/s 2 àne pas dépasser 9

10 Le transfert des connaissances Guide des bonnes pratiques en matière de Vibrations mains bras EU_index.htm La main en danger. Syndrome des vibrations. INRS, Brochure ED

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12 Autre base de données du HAVTEC du Hand arm vibration test Centre 12

13 Réduction des risques Réduire l exposition Méthodes de travail Politique d achat des outils moins vibrants Port de gants Réaménagement du poste de travail Entretien des outils et changement des pièces Rotation des postes de travail 13

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17 En Amérique Conférence américaine sur les vibrations, Morgantown, NIOSH, 2006 et Chicago en 2008 Première conférence canadienne. Toronto

18 Des pionniers Laroche G, Traumatic vasospastic disease in chain operators, CMS Journal, Thériault G et al, Prévalence du phénomène de Raynaud chez les travailleurs forestiers de la province de Québec. Rapport de recherche, Département de médecine sociale et préventive, Université Laval, Québec, mai King N et al, Le syndrome vibratoire chez les mineurs de Chapais, Rapport de Service de génie industriel de la CSN, Montréal,

19 Au Québec Les TMS sont une priorité du PNSP Formation des intervenants de santé publique Rédaction d ouvrages et d articles scientifiques Études descriptives et qualitatives Recherche àl IRSST et à l Université Concordia 19

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21 Ampleur du problème 100,000 travailleurs exposés EQSST: 15% des hommes et 2,1% des femmes exposés ISO : 10% d une population exposée à3 m/s 2 4 heures par jour, intervalle de 10 ans. 21

22 Manipulation des outils vibrants Aménagement de poste ACTIVITÉ Durée d utilisation des outils Nature de la tâche Méthode de travail Troubles pathologiques Froid, bruit Facteurs ergonomiques 22 Maladies professionnelles

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24 24 Des postures contraignantes

25 25 Des outils vibrants et lourds

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27 Atteintes du syndrome vibratoire VASCULAIRE Phénomène de Raynaud Thrombose des artères digitales/cubitales NEUROLOGIQUE Neuropathie digitale Neuropathies de compression 27 MUSCULO SQUELETTIQUE Lésions osseuses, musculaires et tendineuses Contracture de Dupuytren Diminution de la force de préhension Douleurs articulaires

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29 29 Vasoconstriction des petites artères de la peau

30 L atteinte vasculaire du syndrome vibratoire Phénomène de Raynaud: blanchiment des doigts, durée de la crise, asymétrie Facteurs déclenchant: froid,humidité Hiver,Été, toutes les saisons Intolérance au froid Risque d accident Progression de l atteinte Période de latence 30

31 La maladie de Raynaud Phénomène de Raynaud : symétrie Prévalence: 5 12% Plus de femmes que d hommes Familial Début d apparition: 20 ans 31

32 Causes secondaires de doigts blancs Maladies des tissus conjonctifs Maladies vasculaires occlusives: Buerger Syndrome du défilé thoracique Traumatismes Maladies sanguines Causes médicamenteuses Causes endocriniennes Affections néoplasiques Causes para infectieuses 32

33 La pathophysiologie Atteinte vasospastique sans atteinte organique Microangiopathie : hypertrophie musculaire, fibrose périvasculaire Thrombose de l artère cubitale 33

34 Syndrome du marteau hypothénar Attention cœurs sensibles 34

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38 Classification de Stockholm Stade Niveau Description 0 Pas d attaques 1 Léger Attaques occasionnelles affectant seulement les phalangettes d un ou plusieurs doigts 2 Modéré Attaques occasionnelles affectant les phalanges distales ou moyennes (rarement proximales) d un ou plusieurs doigts 3 Sévère Attaques fréquentes affectant toutes les phalanges de tous les doigts 4 Très sévère Tel que le stade 3 avec des changements trophiques du bout des doigts 38

39 Atteinte neurologique perte de sensibilité engourdissement insensibilité au chaud-froid perception du toucher force musculaire dextérité. 39

40 La pathophysiologie Dommage à la couche non spécifique de myéline Insuffisance vasculaire des terminaisons nerveuses fines Oedème intra-neural dégénération nerveuse secondaire Compression nerveuse Atteintes des corpuscules S et F Types 1 et 2 40

41 Classification de Stockholm STADE SYMPTÔMES 0 SN Exposé aux vibrations mais sans symptômes 1 SN Engourdissements épisodiques des doigts avec ou sans picotement 2 SN Engourdissements intermittents ou persistants, diminution de la perception sensorielle 3 SN Engourdissements intermittents ou persistants, discrimination tactile réduite et/ou perte de dextérité 41

42 L atteinte musculo-squelettique squelettique Lésions osseuses Diminution de la force musculaire Douleurs articulaires Tendinites, ténosynovites Contracture de Dupuytren. 42

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44 44 Contracture de Dupuytren

45 La pathophysiologie Effet traumatique et mécanique des vibrations Hypovascularisation locale entraînant des lésions osseuses Hautes fréquences absorbées par les mains (> 250 Hz) Basses fréquences : contraintes musculaires et ostéo articulaires 45

46 Le diagnostic Le questionnaire L examenphysique: vasculaire, neurologique et musculo squelettique Les tests de provocation au froid, les tests neurologiques et examens musculosquelettiques 46

47 L investigation en laboratoire Test de provocation au froid: La pléthysmographie digitale Le test de recouvrement de température digitale 47

48 Conditions environnementales Température de la pièce Température de l eau Durée d immersion Interprétation des tests 48

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50 Exemples de courbes anormales pléthysmographie digitale 50

51 Barème de la CSST Recouvrement Léger < 1 C Pléthysmographie Fragmentées Peaked Dicrotes hautes < 1/3 amplitude Occlusive 1/2N Modéré < 2 3 C Occlusive < 1/2 amplitude Sévère Très Sévère < 4 C < 4 C Ondes absentes ou anormales au repos et après réchauffement Ondes anormales au repos et après réchauffement 51

52 Mesure de la pression systolique digitale au froid 52

53 53 Mesure de la température digitale au froid

54 Examen neurologique Vérifier l intégrité du SN périphérique Appréciation de la douleur Appréciation du toucher Les esthésiomètres Purdue pegboard Perception du seuil vibro tactile: vibrogramme Perception du seuil thermique Tests électrophysiologiques (conduction nerveuse) 54

55 55 L électromyographie

56 56 Perception du seuil thermique

57 57 Le vibrogramme

58 L atteinte musculo-squelettique squelettique Examen physique Limitations des articulations Dynamomètre Radiographies 58

59 Les constats Au Québec: Reconnaissance de la maladie Exposition peu connue Absence de normes Peu de prévention Cas sévères, délais Investigation non standardisée Coûts de CSST élevés 59

60 Une approche systémique 6060

61 Réseau des acteurs IRSST Fabricants d outils Milieu de travail: Employeurs Travailleurs Comité de SS Associations sectorielles Associations syndicales Professionnels de la santé CSST CSSS Universités Scientifiques internationaux MSSS INSPQ DSP 61

62 Constats d une étude qualitative Étude de perception du risque: Travailleurs Employeurs Médecins de santé publique 62

63 63 Travailler avec les outils vibrants Le travail est difficile, plusieurs risques sont connus: bruit, poussières, accidents, tunnel carpien On s expose sans réserve, il n y a pas d alternative Certains travailleurs ont des symptômes Il y a des facteurs aggravants: stress, postures C est normal d avoir mal, de s exposer, il ne faut pas se plaindre Le SVMB est peu connu, peu reconnu On endure, on attend avant de consulter ou de déclarer

64 Employeurs Limitation de l exposition Cela prend une norme pour faire bouger les choses On a besoin de connaître l intensité d exposition et d avoir des critères d aide à la décision On n est pas sûr des avantages de réduire l exposition par le biais de la rotation. Il n est pas toujours possible de trouver des tâches alternatives. Il est difficile de satisfaire un travailleur qui a un problème de santé

65 Lésions professionnelles, Partie 2 Étude descriptive Matériel de la phase dossiers, 37 retranchés: 355 dossiers Grille d analyse 65

66 Constats Sous déclaration et méconnaissance des dangers La cueillette de données est non uniforme et la documentation de l exposition est inadéquate Les tests diagnostiques variables et protocole d investigation médicale non uniforme Le barème de la CSST ne tient pas compte des pratiques et connaissances actuelles 66

67 Constats Les limitations fonctionnelles identiques selon différents stades et les recommandations sont variables Disparité dans le traitement des demandes Les notions de risques des outils vibrants sont inadéquates Risque de surdité neuro sensorielle associé à l exposition aux vibrations Séquelles et handicaps importants 67

68 Profil général des demandes Peu de demandes annuelles: Moyenne de 35,5 par année 24% ne sont pas indemnisés Refus pour condition personnelle: Diversité des termes médicaux Absence de protocoles d investigation Méconnaissance des exigences législatives Documentation sommaire de l exposition aux outils vibrants 68

69 Profil d exposition d des travailleurs La période de latence rarement spécifiée Exposition aux outils vibrants imprécise «mécanicien soudeur, travail sur machine à l air, affutage bits crandeur beaucoup de vibration sur les mains tourne RPN 13,000 tour,+ shipper hammer à l air +grandeur nettoyer le métal faire de la masse pour gros morceaux+ installation de grosses machineries» Absence de données quantitatives: Acceptation ou refus d une demande ne repose pas sur des critères objectifs d évaluation du risque. 69

70 Co-morbidit morbidité élevée 10,4% syndrome du défilé thoracique 4,8% Contracture de Dupuytren 30% autres maladies professionnelles 46% maladies personnelles 23% surdité professionnelle compensée 1,9% chirurgie sympathectomie 2,5% ulcères digitaux 20% chirurgie de décompression 70

71 Répartition des travailleurs pour lesquels l information l est disponible selon les symptômes (n=227) Doigts blancs 97, 4% n=221/ Engourdissements 76%, n=174/227 Douleurs articulaires 51%, n=116/227 71

72 Intervalles de temps Intervalles Années IC 95 % N. Début d utilisation -Apparition doigts blancs 20,52 19,28-21, Début d utilisation -Engourdissement 23,12 20,01 25, Début d utilisation - Date de la déclaration 29,56 28,37 30, Apparition de doigts blancs -Engourdissement 2,76 2,07 3,

73 Investigation médicalem Processus de reconnaissance long et ardu Conditions environnementales différentes Tests maison Investigation complémentaire Capillaroscopie Atteinte neuro sensorielle Atteinte musculo squelettique 73

74 Constats d une étude exploratoire Le profil de la surdité de la population étudiée se compare àceluide l ensemble des travailleurs exposés au bruit Les travailleurs présentant des doigts blancs sont plus atteints que les travailleurs exposés au bruit aux fréquences 500, 1000,2000 et 4000 Hz. La dégradation de l audition des travailleurs atteints de doigts blancs est marquée à partir des basses fréquences 74

75 Constats: les vibrations un agresseur potentialisant Les vibrations ajoutent au fardeau de la surdité: atteinte plus marquée chez les travailleurs porteurs de doigts blancs Les vibrations et le bruit partagent des effets communs à la santé: surdité neuro sensorielle, effets cardio vascualaires, fatigue, élévation de la pression artérielle 75

76 76 Que faire?

77 Des pistes de recherche Concertation et partenariat Plan d action provincial 7 fonctions du PNSP 77

78 Projet de plan d action Promotion Protection Prévention Politiques publiques Surveillance Maintien des compétences Évaluation Recherche et développement Mines Atelier mécanique Équipement de transport Forêts CSST Travailleur CSS ASP Fournisseur Employeurs IRSST INSPQ 30/09/

79 Connaissance et surveillance Mener des enquêtes et études scientifiques Analyser les données de surveillance de l exposition et de la maladie 79

80 Promotion de la santé Diffuser les résultats de la recherche Développer du matériel de promotion pour les milieux de travail, les intervenants et les professionnels de la santé 80

81 Prévention Développer des outils et des stratégies d intervention Réaliser des activités de prévention en milieu de travail Soutenir les milieux de travail Programme de surveillance médicale selon le cadre de référence Fournisseurs d outils Études sur l efficacité des mesures préventives 81

82 Protection Prise en charge des travailleurs atteints Formation des cliniciens 82

83 Politiques publiques Représentations pour une règlementation québécoise 83

84 Recherche et développement Développer des outils pédagogiques et documents de vulgarisation Outils de cueillette de données d exposition pour les dossiers d indemnisation Réaliser des études et enquêtes sur l état de santé Identifier les obstacles et facteurs facilitant la prévention du SVMB Protocole d évaluation médicale et limitations fonctionnelles Études bruit et vibrations et effets à la santé Évolution de l état de santé des travailleurs atteints 84

85 Évaluation Évaluation des programmes d intervention Proposer des devis pour l évaluation, indicateurs de processus et de résultats 85

86 Développement et maintien des compétences Réaliser des activités de diffusion et assurer le transfert de connaissances Partager la mise à jour des connaissances sur le SVMB Formation des intervenants 86

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