Traitements visant la vessie hyperactive : Accent sur la pharmacothérapie

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1 N 283, novembre 2012 Traitements visant la vessie hyperactive : Accent sur la pharmacothérapie La présente directive clinique a été rédigée par le comité d urogynécologie, analysée par le comité consultatif de pratique familiale et approuvée par le comité exécutif et le Conseil de la Société des obstétriciens et gynécologues du Canada. AUTEURE PRINCIPALE Roxana Geoffrion, MD, Vancouver (C.-B.) COMITÉ D UROGYNÉCOLOGIE Danny Lovatsis, MD (coprésident), Toronto (Ont.) Jens-Erik Walter, MD (coprésident), Montréal (Québec) Queena Chou, MD, London (Ont.) William Easton, MD, Scarborough (Ont.) Annette Epp, MD, Saskatoon (Sask.) Roxana Geoffrion, MD, Vancouver (C.-B.) Marie-Andrée Harvey, MD, Kingston (Ont.) Annick Larochelle, MD, St-Lambert (Québec) Kenny Maslow, MD, Winnipeg (Man.) Grace Neustaedter, inf. aut., Calgary (Alb.) Dante Pascali, MD, Ottawa (Ont.) Marianne Pierce, MD, Halifax (N.-É.) Jane A. Schulz, MD, Edmonton (Alb.) Vyta Senikas, MD, Ottawa (Ont.) David Wilkie, MD, Vancouver (C.-B.) Tous les membres du comité nous ont fait parvenir une déclaration de divulgation. Résumé Objectif : Offrir des lignes directrices en matière de pharmacothérapie pour la prise en charge du syndrome de la vessie hyperactive (VHA). Options : Parmi les agents pharmacothérapeutiques permettant la prise en charge du VHA, on trouve les anticholinergiques (antimuscariniques) et les œstrogènes administrés par voie vaginale. Des préparations anticholinergiques orales et transdermiques sont disponibles. Issues : Fournir une compréhension des données actuellement disponibles au sujet de l innocuité et de l efficacité clinique de la pharmacothérapie dans la prise en charge du VHA; orienter la sélection du traitement anticholinergique en fonction des caractéristiques personnelles des patientes. Résultats : Des recherches ont été menées dans la Cochrane Library et Medline pour en tirer les articles publiés depuis 1950 et traitant d anticholinergiques particuliers. Les exposés de synthèse sur la prise en charge du VHA réfractaire ont également été examinés. Les résultats ont été restreints aux analyses systématiques, aux essais comparatifs randomisés / essais cliniques comparatifs et aux études observationnelles. Aucune restriction n a été appliquée en matière de date ou de langue. Les recherches ont été mises à jour de façon régulière et intégrées à la directive clinique jusqu en Valeurs : La qualité des résultats a été évaluée et les recommandations ont été formulées au moyen des critères décrits par le Groupe d étude canadien sur les soins de santé préventifs (Tableau 1). Avantages, désavantages et coûts : Les anticholinergiques sont le pilier de la pharmacothérapie visant le VHA. Les données en soutenant l efficacité sont principalement issues d essais comparatifs à court terme de phase III. La réaction placebo est forte; de plus, les données sur le suivi à long terme et sur les issues subjectives connues par les patientes se font rares. Les fournisseurs de soins doivent bien connaître les effets indésirables des anticholinergiques et sélectionner le traitement en fonction des paramètres particuliers de la patiente. s 01. L électrostimulation fonctionnelle et les protocoles de prise en charge comportementale devraient être offerts au sein de la gamme des traitements primaires efficaces contre le syndrome de la vessie hyperactive. (I-A) Mots clés : Anticholinergic, overactive bladder, urinary incontinence J Obstet Gynaecol Can 2012;34(11):S1 S12 Ce document fait état des percées récentes et des progrès cliniques et scientifiques à la date de sa publication et peut faire l objet de modifications. Il ne faut pas interpréter l information qui y figure comme l imposition d un mode de traitement exclusif à suivre. Un établissement hospitalier est libre de dicter des modifications à apporter à ces opinions. En l occurrence, il faut qu il y ait documentation à l appui de cet établissement. Aucune partie de ce document ne peut être reproduite sans une permission écrite de la SOGC. NOVEMBER JOGC NOVEMBRE 2012 S1

2 Tableau 1 Critères d évaluation des résultats et de classification des recommandations, fondés sur ceux du Groupe d étude canadien sur les soins de santé préventifs Niveaux de résultats* Catégories de recommandations I: Résultats obtenus dans le cadre d au moins un essai comparatif convenablement randomisé. II-1: Résultats obtenus dans le cadre d essais comparatifs non randomisés bien conçus. II-2: Résultats obtenus dans le cadre d études de cohortes (prospectives ou rétrospectives) ou d études analytiques cas-témoins bien conçues, réalisées de préférence dans plus d un centre ou par plus d un groupe de recherche. II-3: Résultats découlant de comparaisons entre différents moments ou différents lieux, ou selon qu on a ou non recours à une intervention. Des résultats de première importance obtenus dans le cadre d études non comparatives (par exemple, les résultats du traitement à la pénicilline, dans les années 1940) pourraient en outre figurer dans cette catégorie. III: Opinions exprimées par des sommités dans le domaine, fondées sur l expérience clinique, études descriptives ou rapports de comités d experts. A. On dispose de données suffisantes pour appuyer la mesure clinique de prévention. B. On dispose de données acceptables pour appuyer la mesure clinique de prévention. C. Les données existantes sont contradictoires et ne permettent pas de formuler une recommandation pour ou contre l usage de la mesure clinique de prévention; cependant, d autres facteurs peuvent influer sur la prise de décision. D. On dispose de données acceptables pour déconseiller la mesure clinique de prévention. E. On dispose de données suffisantes pour déconseiller la mesure clinique de prévention. L. Les données sont insuffisantes (d un point de vue qantitatif ou qualitatif) et ne permettent pas de formuler une recommandation; cependant, d autres facteurs peuvent influer sur la prise de décision. *La qualité des résultats signalés dans les présentes directives cliniques a été établie conformément aux critères d évaluation des résultats présentés dans le Rapport du Groupe d étude canadien sur les soins de santé préventifs 82. Les recommandations que comprennent les présentes directives cliniques ont été classées conformément à la méthode de classification décrite dans le Rapport du Groupe d étude canadien sur les soins de santé préventif Des préparations orales (à libération immédiate et à libération prolongée) et transdermiques d oxybutynine peuvent être offertes aux fins de la prise en charge du syndrome de la vessie hyperactive, et ce, car elles sont associées à une amélioration clinique objective significative à 12 semaines. (I-A) L oxybutynine à libération immédiate compte une meilleure rentabilité, mais plus d effets indésirables que les autres anticholinergiques. (I-A) Les préparations transdermiques d oxybutynine sont associées à moins d événements indésirables que les préparations orales du même médicament. (I-A) 03. Des préparations de toltérodine à libération immédiate et à libération prolongée peuvent être offertes aux fins de la prise en charge du syndrome de la vessie hyperactive, et ce, car elles sont associées à une amélioration clinique objective significative à 12 semaines. (I-A) 04. Des préparations de trospium à libération immédiate et à libération prolongée peuvent être offertes aux fins de la prise en charge du syndrome de la vessie hyperactive, et ce, car elles sont associées à une amélioration clinique significative à 12 semaines. (I-A) Le trospium constitue un anticholinergique adéquat pour les patientes atteintes du syndrome de la vessie hyperactive qui présentent des troubles cognitifs préexistants (II-B) et pour les patientes atteintes du syndrome de la ABRÉVIATIONS CYP450 Cytochrome p450 ER Libération prolongée IR Libération immédiate SNC Système nerveux central VHA Syndrome de la vessie hyperactive XR Libération prolongée vessie hyperactive qui prennent, de façon concomitante, des inhibiteurs du CYP450. (III-B) 05. La solifénacine peut être offerte aux fins de la prise en charge du syndrome de la vessie hyperactive, et ce, car elle est associée à une amélioration clinique objective significative à 12 semaines. (I-A) La solifénacine peut constituer un anticholinergique adéquat pour les aînées atteintes du syndrome de la vessie hyperactive ou pour les patientes atteintes du syndrome de la vessie hyperactive qui présentent des troubles cognitifs préexistants. (I-B) 06. La darifénacine peut être offerte aux fins de la prise en charge du syndrome de la vessie hyperactive, et ce, car elle est associée à une amélioration clinique objective significative à 12 semaines. (I-A) La darifénacine constitue un anticholinergique adéquat pour les patientes atteintes du syndrome de la vessie hyperactive qui présentent des troubles cardiaques ou cognitifs préexistants. (I-B) 07. Les patientes atteintes du syndrome de la vessie hyperactive devraient se voir permettre de choisir entre la rééducation vésicale, l électrostimulation fonctionnelle et le traitement anticholinergique, et ce, puisqu il n existe aucune différence entre ces modalités de traitement en matière de taux de guérison. Le traitement combiné ne compte pas d avantage manifeste, par comparaison avec les interventions ne faisant appel qu à une seule modalité de traitement. (I-A) 08. Le choix du traitement anticholinergique devrait être orienté par les comorbidités que présentent la patiente, et ce, puisque tous les anticholinergiques présentent une efficacité objective similaire. (I-A) L intensification de la posologie n entraîne pas une amélioration des paramètres objectifs et donne lieu à une augmentation du nombre d effets indésirables anticholinergiques; toutefois, elle est associée à une amélioration des issues subjectives. (I-A) Pour atténuer les S2 NOVEMBER JOGC NOVEMBRE 2012

3 Traitements visant la vessie hyperactive : Accent sur la pharmacothérapie effets indésirables, on devrait envisager le passage à une posologie moindre ou l utilisation d une préparation à libération prolongée ou d un mécanisme d administration par voie transdermique. (I-A) 09. Des services de counseling au sujet de l efficacité du traitement, de l adoption d attentes réalistes et de la durée du traitement devraient être offerts aux patientes dès le début du traitement anticholinergique, et ce, puisque les taux de poursuite de ce dernier sont faibles. (III-B) 10. Le supplémentation en œstrogènes administrée par voie orale ou transdermique ne devrait pas être recommandée aux fins de la prise en charge du syndrome de la vessie hyperactive, et ce, puisque ses effets sont comparables à ceux d un placebo. (I-E) L utilisation d œstrogènes administrés par voie vaginale peut être suggérée aux fins de l atténuation subjective des symptômes du syndrome de la vessie hyperactive. (III-B) 11. L injection intravésicale de toxine botulinique et la stimulation du nerf sacré et du nerf tibial postérieur constituent des options efficaces sur le plan clinique pour les patientes atteintes du syndrome de la vessie hyperactive qui ne réagissent pas aux options conservatrices, aux anticholinergiques ou aux œstrogènes administrés par voie vaginale. (I-A) Le résumé du présent document a été publié antérieurement dans : J Obstet Gynaecol Can 2012;34(11): INTRODUCTION Le syndrome de la vessie hyperactive comprend des symptômes associés à des troubles d emmagasinement de l urine dans la vessie. Il est défini comme une miction impérieuse, laquelle s accompagne souvent de pollakiurie et de nycturie, avec ou sans incontinence urinaire par impériosité, en l absence d une infection des voies urinaires ou d autres pathologies manifestes 1. Il peut être associé à une hyperactivité du détrusor, telle que révélée dans le cadre d études urodynamiques 1. On signale que la prévalence du VHA se situe entre 11,8 % et 17 % chez les femmes et qu elle augmente considérablement avec l âge 2 5. La plupart des femmes qui présentent un VHA (96 %) signalent des fuites d urine, la prévalence globale de l incontinence par impériosité étant de 12 % 2. Le VHA exerce de plus grands effets sur la qualité de vie que l incontinence urinaire à l effort 6,7 et est à l origine de plusieurs comorbidités médicales. Jusqu à 67 % des femmes qui présentent un VHA signalent que ce dernier exerce un effet négatif sur leur vie au quotidien 4. Parmi les comorbidités significatives qui sont associées au VHA, on trouve la dépression 8, les chutes et les fractures 9 et la hausse des admissions à l hôpital et en maison de soins infirmiers 10. Des interventions conservatrices, pharmacothérapeutiques et chirurgicales sont disponibles. La présente directive clinique de consensus analyse ces interventions, en mettant un accent particulier sur la pharmacothérapie. INTERVENTIONS CONSERVATRICES La prise en charge conservatrice de l incontinence urinaire a été analysée dans le cadre d une directive clinique de consensus publiée auparavant 11. De nombreuses interventions ont été décrites. Parmi celles-ci, on trouve les exercices de Kegel, l électrostimulation fonctionnelle, les pessaires de continence, la prise en charge comportementale et les programmes de rééducation vésicale. 1. L électrostimulation fonctionnelle et les protocoles de prise en charge comportementale devraient être offerts au sein de la gamme des traitements primaires efficaces contre le syndrome de la vessie hyperactive. (I-A) INTERVENTIONS PHARMACOTHÉRAPEUTIQUES : ANTICHOLINERGIQUES À l heure actuelle, il existe six médicaments approuvés pour la prise en charge du VHA (Tableau 2) : oxybutynine (Ditropan, Ditropan XL, timbre Oxytrol, gel Gelnique 10 %), tartrate de toltérodine (Detrol ou Detrol LA), chlorure de trospium (Trosec IR et XR), solifénacine (VESIcare), darifénacine (Enablex) et fésotérodine (Toviaz). Mécanisme d action et propriétés médicamenteuses Chez l homme, les contractions vésicales normales sont déclenchées par l intermédiaire des récepteurs muscariniques (cholinergiques) dans le détrusor 12. Ces récepteurs appartiennent aux sous-catégories M2 et M3 dans la vessie 12. La miction normale se produit au moyen de l activation parasympathique des récepteurs M2 ou M3; les récepteurs M2 inhibent également le relâchement vésical à médiation sympathique 12,13. Les anticholinergiques bloquent l acétylcholine de façon compétitive et augmentent la capacité de stockage de la vessie 14,15. De surcroît, l urothélium exprime également des récepteurs muscariniques; par conséquent, il peut constituer le site d action d antimuscariniques 16. La libération d autres substances, comme l adénosine triphosphate, peut être affectée par le blocage de ces récepteurs urothéliaux par des anticholinergiques 17. Les récepteurs muscariniques étant vastement distribués dans le corps, les anticholinergiques s accompagnent souvent d effets indésirables généraux 14. Les anticholinergiques comptent certaines caractéristiques qui sont à l origine de légères différences en matière de profils NOVEMBER JOGC NOVEMBRE 2012 S3

4 Tableau 2 Anticholinergiques et leurs propriétés Médicament Voie d administration Posologie Oxybutynine Orale IR 5 mg bid-tid ER 5 ou 10 mg qd Sélectivité quant aux récepteurs Non sélectif Métabolisme principal Hépatique; le timbre et le gel permettent d éviter le métabolisme de premier passage Pénétration du SNC Élevée Transdermique, timbre 3,9 mg/jour; appliquer deux fois par semaine Transdermique, gel 10 % 1 g (1 sachet) qd Toltérodine Orale IR 2 mg bid Non sélectif Hépatique Élevée ER (LA) 4 mg qd Trospium Orale IR 20 mg bid Non sélectif Rénal Faible Âge > 75 : 20 mg qd ER (XR) 60 mg qd Solifénacine Orale De 5 à 10 mg qd Sélectif : M3 M1 Hépatique Élevée Darifénacine Orale De 7,5 à 15 mg qd Sélectif : M3 Hépatique Faible Fésotérodine Orale ER 4 mg Non sélectif Hépatique Élevée 8 mg LA : action prolongée. Toltérodine, solifénacine, darifénacine : Utilisez une ½ dose en présence d une insuffisance hépatique; évitez de les utiliser en présence d une insuffisance hépatique grave Toltérodine, trospium, solifénacine : Utilisez une ½ dose lorsque la clairance de la créatinine < 30 ml/min Tous les anticholinergiques devraient être prescrits avec prudence en présence d une utilisation concomitante d inhibiteurs du CYP (parmi les exemples typiques, on trouve les antifongiques, les antirétroviraux et les antibiotiques macrolides) d efficacité et d effets indésirables (Tableau 3) 18. La plupart des agents approuvés par la Food and Drug Administration américaine sont des amines tertiaires, à l exception du trospium (une amine quaternaire comptant une polarité et des propriétés hydrophiles accrues) 18. Les molécules de plus faible calibre, de charge neutre et lipophiles sont plus susceptibles de franchir la barrière hémato-encéphalique et d exercer des effets indésirables sur le système nerveux central. Ces effets peuvent être immédiats (confusion, délire, maux de tête, vision trouble, étourdissement et hallucinations) ou différés (perte de mémoire) 19,20. Des facteurs propres à la patiente (tels que la perméabilité accrue de la barrière hémato-encéphalique chez les aînées, les maladies comorbides prédisposant à des effets indésirables sur le SNC, ainsi que la prise d autres médicaments exerçant des effets anticholinergiques) peuvent rendre certaines patientes particulièrement susceptibles à des événements indésirables antimuscariniques affectant le SNC 20. Les molécules non sélectives comptant une certaine affinité pour les récepteurs M2 peuvent mener à une hausse de la fréquence cardiaque 19. Certaines molécules qui agissent sur les canaux potassiques à l intérieur du cœur peuvent causer de légères hausses de l intervalle QT 19. La toltérodine et la solifénacine ont mené à de légères hausses de l intervalle QT; toutefois, la darifénacine, la fésotérodine et le trospium n exercent pas un tel effet 19. Ces faibles modifications enregistrables de la fonction cardiaque ne semblent pas être à l origine d issues indésirables sur le plan clinique 19. La plupart des anticholinergiques sont métabolisés par le système hépatique CYP450, à l exception du trospium (ce dernier subit un métabolisme hépatique minimal). Ainsi, les autres médicaments ou composants alimentaires qui affectent le mécanisme CYP450 pourraient interagir avec les médicaments anticholinergiques 19. Efficacité clinique : Comparaison entre les anticholinergiques et un placebo Une analyse Cochrane de cinq des six anticholinergiques actuellement sur le marché en est venue à la conclusion que les anticholinergiques mènent à des améliorations significatives sur le plan statistique en ce qui concerne les symptômes du VHA 20. Le nombre de sujets à traiter pour l obtention d une amélioration clinique ou d une guérison était de 7. En moyenne, les patientes prenant des anticholinergiques connaissaient quatre épisodes de fuite de moins et cinq mictions de moins par semaine, par comparaison avec les patientes prenant un placebo. Puisque les anticholinergiques ne mènent pas à la guérison dans la plupart des cas, le succès clinique repose sur une utilisation de façon continue; ainsi, on a formulé une recommandation voulant que les essais à venir s assurent d inclure des issues à long terme, axées sur les patientes. S4 NOVEMBER JOGC NOVEMBRE 2012

5 Traitements visant la vessie hyperactive : Accent sur la pharmacothérapie Tableau 3 Données publiées sur l innocuité à court terme des anticholinergiques au sein de différentes populations, au moment de la rédaction du manuscrit Aînée et/ou présentant un trouble cognitif Utilisation concomitante d inhibiteurs de la cholinestérase Utilisation concomitante d inhibiteurs du CYP450 Cardiaque Oxybutynine Toltérodine IA IA Trospium Solifénacine Darifénacine IIB IB IB IIB NOTA : La présence d un crochet indique que l utilisation du médicament est «sûre». Le niveau de résultats correspondant est indiqué. La présence d un tiret ne signifie pas nécessairement que l utilisation du médicament n est pas sûre, mais indique plutôt l absence d études d innocuité traitant de chacune des préoccupations énumérées. IB IIIB Oxybutynine (Ditropan, Ditropan XL) Les préparations orales d oxybutynine comptent une efficacité clinique établie, par comparaison avec un placebo 20. L oxybutynine IR s avère également plus rentable 21. Toutefois, ce médicament est associé à des événements indésirables anticholinergiques significatifs chez jusqu à 80 % des patientes 22 et à des taux d abandon pouvant atteindre 33 % 23. Peu après le début du traitement, l oxybutynine peut causer des troubles cognitifs et nous ne disposons pas d essais à long terme sur les effets de la prise de cet anticholinergique sur la fonction cognitive Deux préparations transdermiques (un timbre [Oxytrol] et un gel [Gelnique 10 %]) ont été élaborées pour obtenir un meilleur profil d effets indésirables que celui des préparations orales d oxybutynine Ces deux préparations transdermiques comptent une efficacité clinique supérieure à celle du placebo et donnent lieu à moins d effets indésirables que les préparations orales d oxybutynine Les réactions au site d application (prurit et érythème) sont plus courantes dans le cas des préparations transdermiques (14 % dans le cas du timbre et 5 % dans celui du gel) Des préparations orales (à libération immédiate et à libération prolongée) et transdermiques d oxybutynine peuvent être offertes aux fins de la prise en charge du syndrome de la vessie hyperactive, et ce, car elles sont associées à une amélioration clinique objective significative à 12 semaines. (I-A) L oxybutynine à libération immédiate compte une meilleure rentabilité, mais plus d effets indésirables que les autres anticholinergiques. (I-A) Les préparations transdermiques d oxybutynine sont associées à moins d événements indésirables que les préparations orales du même médicament. (I-A) Tolté rodine (Detrol, Detrol LA,) Les résultats de plusieurs essais comparatifs randomisés avec placebo s accompagnant d un suivi d une durée de 12 semaines indiquent que les préparations IR et ER de toltérodine sont toutes deux associées à des améliorations de la qualité de vie liée à la santé et des paramètres objectifs du VHA Des effets supérieurs sont signalés chez les patientes qui présentent, au départ, des symptômes de VHA allant de modérés à graves 33. La sécheresse de la bouche est un effet indésirable courant qui est constaté chez le tiers des patientes qui prennent de la toltérodine 34 ; toutefois, elle ne mène pas à l augmentation du nombre d abandons de traitement 35. La toltérodine ne semble causer aucun effet indésirable sur le système cardiovasculaire ou le SNC Des préparations de toltérodine à libération immédiate et à libération prolongée peuvent être offertes aux fins de la prise en charge du syndrome de la vessie hyperactive, et ce, car elles sont associées à une amélioration clinique objective significative à 12 semaines. (I-A) Trospium (Trosec IR et XR) Les rapports issus de plusieurs essais comparatifs randomisés avec placebo s accompagnant d un suivi d une durée de 12 semaines indiquent que le trospium, tant sous forme de préparations IR que XR, a été associé à une atténuation des symptômes du VHA 20,36,37. Les effets indésirables associés à ce médicament sont plus courants NOVEMBER JOGC NOVEMBRE 2012 S5

6 que dans le cas du placebo, mais ils n affectent pas les taux d abandon. Les préparations XR entraînent une atténuation significative des symptômes du VHA et une amélioration considérable de la qualité de vie liée à la pathologie 38,39. Le trospium présente une faible pénétration dans le SNC, ce qui donne lieu à un nombre moindre d effets indésirables affectant ce dernier 36,37,40. De surcroît, le trospium offre des avantages pour la vessie et n affecte pas la fonction cognitive, même lorsqu il est utilisé conjointement avec un inhibiteur de la cholinestérase dans le cadre de la prise en charge de la maladie d Alzheimer 41. Le trospium subit un métabolisme hépatique minimal. Ainsi, les patientes à qui l on administre, de façon concomitante, des médicaments qui inhibent le métabolisme hépatique du CYP450 sont de bonnes candidates au traitement faisant appel au trospium 40. Le trospium est principalement éliminé sous forme intacte dans l urine; toutefois, les médicaments qui entrent en concurrence pour ce qui est de l élimination rénale, comme la digoxine, n ont pas démontré d interactions significatives Des préparations de trospium à libération immédiate et à libération prolongée peuvent être offertes aux fins de la prise en charge du syndrome de la vessie hyperactive, et ce, car elles sont associées à une amélioration clinique significative à 12 semaines. (I-A) Le trospium constitue un anticholinergique adéquat pour les patientes atteintes du syndrome de la vessie hyperactive qui présentent des troubles cognitifs préexistants (II-B) et pour les patientes atteintes du syndrome de la vessie hyperactive qui prennent, de façon concomitante, des inhibiteurs du CYP450. (III-B) Solifénacine (VESIcare) Plusieurs essais comparatifs randomisés avec placebo à double insu s accompagnant d un suivi d une durée de 12 semaines soutiennent l innocuité et l efficacité clinique de la solifénacine, par comparaison avec un placebo La solifénacine entraîne également une amélioration significative de la qualité de vie, pour une période pouvant atteindre un an, chez les patientes qui présentent des symptômes du VHA À un an, les taux d abandon sont faibles 46. L incidence de la sécheresse de la bouche chez les patientes qui prennent de la solifénacine est considérablement moins importante que chez les patientes qui prennent de l oxybutynine (35 % vs 83 %, P < 0,001) 50. L incidence de la constipation se situe entre 7 % et 8 % 43. La solifénacine ne semble pas affecter la fonction cognitive, comme l a démontré un essai randomisé pilote mené auprès d aînées volontaires en santé La solifénacine peut être offerte aux fins de la prise en charge du syndrome de la vessie hyperactive, et ce, car elle est associée à une amélioration clinique objective significative à 12 semaines. (I-A) La solifénacine peut constituer un anticholinergique adéquat pour les aînées atteintes du syndrome de la vessie hyperactive ou pour les patientes atteintes du syndrome de la vessie hyperactive qui présentent des troubles cognitifs préexistants. (I-B) Darifénacine (Enablex) L innocuité et l efficacité clinique de la darifénacine ont été démontrées, par comparaison avec un placebo, dans le cadre de trois essais de phase III, multicentriques, comparatifs, randomisés avec placebo et à double insu s accompagnant d un suivi d une durée de 12 semaines Bien que ses effets indésirables les plus courants soient la sécheresse de la bouche et la constipation, les abandons sont rares (de 0,6 % à 2,1 % vs 0,3 % dans le groupe «placebo») 54. Plus particulièrement, les femmes de plus de 65 ans en tirent une amélioration significative de leur qualité de vie liée à la pathologie, par comparaison avec les femmes prenant un placebo 55. En raison de sa sélectivité en ce qui a trait au récepteur M3, la darifénacine n affecte pas la fréquence cardiaque 56. Qui plus est, la darifénacine n affecte pas la mémoire ou d autres fonctions cognitives La darifénacine peut être offerte aux fins de la prise en charge du syndrome de la vessie hyperactive, et ce, car elle est associée à une amélioration clinique objective significative à 12 semaines. (I-A) La darifénacine constitue un anticholinergique adéquat pour les patientes atteintes du syndrome de la vessie hyperactive qui présentent des troubles cardiaques ou cognitifs préexistants. (I-B) Efficacité clinique : Comparaison entre les anticholinergiques et les traitements non médicamenteux Une analyse Cochrane a comparé les effets de divers anticholinergiques à ceux de traitements non pharmacologiques, lesquels consistaient principalement en des interventions de rééducation vésicale, des exercices visant les muscles du plancher pelvien et des séances d électrostimulation 58. Treize essais, comptant un total de participants, ont été analysés. Le suivi pouvait atteindre jusqu à 24 semaines à la suite du début du traitement. La toltérodine et l oxybutynine présentaient des taux similaires S6 NOVEMBER JOGC NOVEMBRE 2012

7 Traitements visant la vessie hyperactive : Accent sur la pharmacothérapie de guérison et d amélioration subjective de la situation en ce qui concerne le VHA, par comparaison avec la rééducation vésicale utilisée seule. L amélioration objective était meilleure au sein du groupe «anticholinergique» qu au sein du groupe «rééducation vésicale». Lorsque l oxybutynine a été comparée à une intervention comportementale plus exhaustive consistant en des exercices visant les muscles du plancher pelvien, en de la rétroaction biologique et en des interventions de rééducation vésicale, l effet global a favorisé, subjectivement et objectivement, l intervention comportementale (RR, 2,42; IC à 95 %, 1,00-5,85). La comparaison entre l oxybutynine ou le trospium et l électrostimulation fonctionnelle n a démontré aucune différence significative sur le plan statistique en matière de taux de guérison ou de mesures subjectives ou objectives de l amélioration 58,59. La comparaison entre l utilisation concomitante de la rééducation vésicale et de l oxybutynine ou de la toltérodine et l utilisation de la seule rééducation vésicale a démontré que le traitement combiné comptait un avantage subjectif. La comparaison entre l utilisation concomitante d exercices visant les muscles du plancher pelvien ou de la rééducation vésicale et de la toltérodine et l utilisation de la seule toltérodine n a démontré aucune différence significative sur le plan statistique en matière d amélioration subjective 58. Depuis la plus récente mise à jour Cochrane de cette analyse, un autre essai comparatif randomisé a été publié comparant l utilisation de la darifénacine à l utilisation concomitante de la darifénacine et d un programme de modification comportementale consistant en des interventions de sensibilisation de la patiente offertes au sein du cabinet du médecin de premier recours (miction à des moments déterminés, modifications alimentaires, exercices de Kegel) 60. Aucune différence significative n a été constatée entre les groupes de traitement en ce qui a trait aux variables associées à l efficacité ou à la qualité de vie liée à la santé Les patientes atteintes du syndrome de la vessie hyperactive devraient se voir permettre de choisir entre la rééducation vésicale, l électrostimulation fonctionnelle et le traitement anticholinergique, et ce, puisqu il n existe aucune différence entre ces modalités de traitement en matière de taux de guérison. Le traitement combiné ne compte pas d avantage manifeste, par comparaison avec les interventions ne faisant appel qu à une seule modalité de traitement. (I-A) Sélection de l anticholinergique et de la posologie Une analyse Cochrane s est penchée sur 49 essais parallèles comparant divers anticholinergiques et les posologies couramment utilisées 61. Dans la plupart des cas, le suivi s étendait de deux semaines à trois mois, à l exception de deux essais dans le cadre desquels les périodes de traitement étaient d un an ou plus. Dans le cadre de la comparaison entre l oxybutynine et la toltérodine, aucune différence n a été relevée en matière de guérison subjective ou objective. Un nombre moindre de cas d abandon a été constaté chez les personnes prenant de la toltérodine (7 % vs 12 %, RR, 0,57; IC à 95 %, 0,43-0,75), et ce, principalement en raison du fait que ces personnes connaissaient moins d effets indésirables 61. Aucune différence significative sur le plan statistique en matière d issues n a été constatée dans le cadre de la comparaison entre l oxybutynine et le trospium. Les études ayant utilisé plusieurs posologies de toltérodine, allant de 0,5 mg deux fois par jour à 4 mg deux fois par jour, n ont constaté aucune différence significative sur le plan statistique en matière d amélioration objective ou en ce qui a trait au nombre d abandons en raison des effets indésirables. La guérison subjective était plus susceptible d être obtenue en présence de posologies accrues; toutefois, ces posologies accrues étaient plus couramment associées à des résidus post-mictionnels élevés et à des épisodes de sécheresse de la bouche. La guérison subjective était également plus susceptible d être obtenue en présence de posologies accrues d oxybutynine à libération prolongée (10 mg vs 5 mg par jour). L efficacité des posologies d oxybutynine faisant appel à une dose de 2,5 mg trois fois par jour ou à une dose de 2,5 mg administrée au besoin était la même en ce qui concerne les mesures objectives de l amélioration. Les effets exercés par les posologies de Trospium faisant appel à une dose de 40 mg par jour ou deux fois par jour étaient similaires en ce qui concerne les mesures objectives de l amélioration. Les préparations à libération prolongée d oxybutynine et de toltérodine, y compris le timbre d oxybutynine à libération prolongée, ont été associées à une incidence moindre de sécheresse de la bouche que les préparations à libération immédiate 61. Plusieurs autres essais comparatifs randomisés ayant comparé des anticholinergiques ont été publiés depuis la plus récente mise à jour de l analyse Cochrane. Un de ces essais a comparé la solifénacine à raison de 5 mg et de 10 mg par jour à la toltérodine à libération prolongée à raison de 4 mg par jour 62. La guérison subjective était considérablement plus courante au sein du groupe «solifénacine» (59 % vs 49 %, P = 0,006). Aucune différence significative entre les NOVEMBER JOGC NOVEMBRE 2012 S7

8 groupes n a été constatée en matière de mesures objectives de l amélioration et d abandons en raison des effets indésirables. Un autre essai ayant comparé la darifénacine à raison de 15 mg et de 30 mg par jour à l oxybutynine à raison de 5 mg trois fois par jour a démontré l efficacité comparable et la tolérabilité accrue de la darifénacine 63. Les autres essais ont comparé la fésotérodine à raison de 4 mg et de 8 mg par jour à la toltérodine à libération prolongée à raison de 4 mg par jour 64,65. La fésotérodine s est avérée supérieure à la toltérodine en ce qui concerne plusieurs mesures objectives de l amélioration, telles que les épisodes d incontinence par impériosité, la gravité de l impériosité de l incontinence, le volume mictionnel moyen et le nombre de jours de continence par semaine. La proportion de patientes ne signalant aucun épisode d incontinence par impériosité à terme parmi celles qui présentaient, au départ, un épisode d incontinence par impériosité ou plus (Diary dry rates) était considérablement moindre au sein du groupe «fésotérodine», par comparaison avec le groupe «toltérodine» (64 % vs 57 %; P = 0,015) 64, Le choix du traitement anticholinergique devrait être orienté par les comorbidités que présentent la patiente, et ce, puisque tous les anticholinergiques présentent une efficacité objective similaire. (I-A) L intensification de la posologie n entraîne pas une amélioration des paramètres objectifs et donne lieu à une augmentation du nombre d effets indésirables anticholinergiques; toutefois, elle est associée à une amélioration des issues subjectives. (I-A) Pour atténuer les effets indésirables, on devrait envisager le passage à une posologie moindre ou l utilisation d une préparation à libération prolongée ou d un mécanisme d administration par voie transdermique. (I-A) Contre-indications Parmi les contre-indications absolues de l utilisation d anticholinergiques, on trouve la rétention urinaire, la rétention gastrique, le glaucome à angle étroit non maîtrisé et la présence connue d une hypersensibilité aux médicaments en cause ou à l un ou l autre de leurs ingrédients. Parmi les contre-indications relatives qui justifient une utilisation prudente de ces médicaments, on trouve la présence d un obstacle partiel sur les voies excrétrices (résidus post-mictionnels limites ou élevés), le glaucome à angle étroit maîtrisé, une altération de la fonction cognitive, une fonction rénale ou hépatique atténuée, la consommation concomitante d une quantité excessive d alcool (effets sédatifs ajoutés), une atténuation de la motilité gastro-intestinale, la constipation et la myasthénie grave. Les patientes aînées devraient particulièrement faire l objet d un suivi visant les interactions médicamenteuses ou la polypharmacie de médicaments exerçant des effets anticholinergiques (p. ex. antidépresseurs, antipsychotiques, anxiolytiques), et ce, puisque la charge anticholinergique globale est associée à de la confusion, aux chutes et aux fractures 66. Les anticholinergiques sont des médicaments de catégorie C pendant la grossesse; ils ne doivent donc être utilisés que lorsque les avantages l emportent clairement sur les risques. Taux d observance et de poursuite du traitement Il a été démontré que l observance des patientes envers un plan de traitement anticholinergique prescrit est faible. Dans le cadre d une étude ayant porté sur des ordonnances d oxybutynine et de toltérodine ER et IR chez patientes adultes, seulement 13,2 % des patientes ont poursuivi le traitement pendant au moins un an, le délai médian avant l abandon ayant été de 31 jours 67. L observance était considérablement meilleure, mais toujours sous-optimale, dans le cas des préparations à libération prolongée 67. Dans le cadre d un autre essai ayant porté sur des patientes prenant de l oxybutynine à libération immédiate, on a constaté, dans le cadre de la consultation de suivi à deux ans, que 67 % des répondantes avaient abandonné le traitement pharmaceutique; dans la plupart des cas, cet abandon était survenu dans les deux mois du début du traitement 68. La présence d effets indésirables (24 %) et l atténuation des symptômes ou la guérison (53 %) étaient les raisons mentionnées pour expliquer l abandon 68. Le fait d être de race blanche, la durée de l hospitalisation préalable, le fait de débuter le traitement au moyen de toltérodine ou d oxybutynine à libération prolongée et l utilisation au préalable d antipsychotiques ou de médicaments topiques ont été associés à une observance accrue du traitement anticholinergique pendant une période de six mois 69. La présence préalable d un diagnostic d infection des voies urinaires ou de dépression et la polypharmacie ont entraîné une augmentation significative des risques d abandon précoce 69. L offre aux patientes de services de counseling au sujet de l efficacité du traitement, de l adoption d attentes réalistes et de la durée du traitement a été recommandée en vue d améliorer l observance à long terme du traitement anticholinergique Des services de counseling au sujet de l efficacité du traitement, de l adoption d attentes réalistes et de la durée du traitement devraient être offerts aux patientes dès le début du traitement anticholinergique, et ce, puisque les taux de poursuite de ce dernier sont faibles. (III-B) S8 NOVEMBER JOGC NOVEMBRE 2012

9 Traitements visant la vessie hyperactive : Accent sur la pharmacothérapie INTERVENTIONS PHARMACOTHÉRAPEUTIQUES : ŒSTROGÈNES Les voies urinaires inférieures (urètre et trigone) sont issues du cloaque, lequel partage une origine embryologique avec le canal vaginal inférieur. Ainsi, l épithélium pavimenteux du trigone diffère de l épithélium transitionnel et subit une métaplasie pavimenteuse. La muqueuse urétrale s inscrit dans la continuité de l épithélium pavimenteux du vestibule. Ces deux zones sont sensibles aux hormones 71. Une analyse Cochrane a examiné l effet de la supplémentation en œstrogènes sur l incontinence urinaire chez les femmes postménopausées 72. Des données hétérogènes issues d essais examinant d autres pathologies (telles que l incontinence urinaire à l effort) et utilisant différents types d œstrogènes administrés par voie vaginale à raison de doses supérieures aux doses faibles ont démontré que les participantes traitées au moyen d œstrogènes administrés localement connaissaient de 1 à 2 mictions de moins, pendant la nuit et sur une période de 24 heures 72. Un essai de faible envergure a constaté que les ovules d estriol administrés par voie vaginale offraient un avantage modeste en matière de prévention des symptômes d impériosité et de pollakiurie à la suite de la mise en place d une bandelette vaginale sans tension 72. L estriol administré par voie orale ou les implants souscutanés d estradiol ne se sont pas avérés considérablement plus avantageux qu un placebo pour ce qui est de l atténuation des symptômes du VHA 73, Le supplémentation en œstrogènes administrée par voie orale ou transdermique ne devrait pas être recommandée aux fins de la prise en charge du syndrome de la vessie hyperactive, et ce, puisque ses effets sont comparables à ceux d un placebo. (I-E) L utilisation d œstrogènes administrés par voie vaginale peut être suggérée aux fins de l atténuation subjective des symptômes du syndrome de la vessie hyperactive. (III-B) INTERVENTIONS PHARMACOTHÉRAPEUTIQUES : AUTRES OPTIONS PHARMACOLOGIQUES La liste des médicaments exerçant des effets anticholinergiques est longue; peu d entre eux ont été étudiés en tant que modalités de traitement visant particulièrement la vessie hyperactive. Des antidépresseurs tricycliques telles que l imipramine et l amitryptyline ont été utilisés pour contrer la vessie hyperactive. Grâce à leur double activité à titre d anticholinergique (pour détendre le détrusor) et d agoniste alpha-adrénergique (pour contracter le sphincter urétral), ces antidépresseurs présentent une plausibilité biologique adéquate pour une utilisation aux fins de la prise en charge de l incontinence urinaire par impériosité. Malheureusement, leur activité anticholinergique est plus faible que celle des anticholinergiques vésicaux modernes 75. Peu de données soutiennent l utilisation de l imipramine pour contrer l incontinence urinaire chez les aînées 75. Aucun essai comparatif randomisé n a comparé les antidépresseurs tricycliques aux anticholinergiques modernes qui sont utilisés dans la prise en charge de la vessie hyperactive 75. VHA RÉFRACTAIRE Les options pour ce qui est des symptômes du VHA qui résistent au traitement anticholinergique sont limitées et coûteuses. Parmi ces options, on trouve, entre autres, des traitements vésicaux locaux telles que les injections de toxine botulinique type A dans le détrusor, la neurostimulation centrale et la neurostimulation périphérique (p.ex. nerf tibial). Il a été démontré, dans le cadre de plusieurs essais comparatifs randomisés, que la toxine botulinique utilisée pour contrer le VHA (à raison de 100 à 300 unités injectées dans le détrusor) permettait de réduire le nombre de mictions et d épisodes d impériosité et d incontinence par jour, et d améliorer la capacité cystométrique maximale et la qualité de vie liée à la pathologie 76. En général, près de 80 % des patientes traitées à la toxine botulinique ont connu une amélioration; certaines patientes ont nécessité une réinjection en raison de la récurrence des symptômes du VHA 76. La satisfaction globale des patientes envers la toxine botulinique était élevée 76. La rétention urinaire transitoire constituait la complication la plus couramment associée à l injection intravésicale de toxine botulinique. Jusqu à 43 % des patientes ont nécessité un autocathétérisme intermittent propre et l incidence de la rétention a été signalée comme étant proportionnelle à la dose administrée 76. Nous disposons également de données, issues d essais comparatifs randomisés, qui soutiennent l utilisation de la stimulation du nerf sacré. Une bonne réaction clinique (s accompagnant d une amélioration en ce qui concerne plusieurs mesures objectives de la gravité du VHA) a été signalée chez de 64 % à 88 % des patientes et la réussite clinique semble persister à long terme. Les issues subjectives sont également favorables 76. Toutefois, la migration de l électrode, la douleur et l infection se traduisent en un taux de réopération de 33 % en vue d assurer la prise en charge de ces complications 77. NOVEMBER JOGC NOVEMBRE 2012 S9

10 Une autre forme de neurostimulation (la stimulation du nerf tibial) gagne en popularité. Deux essais comparatifs randomisés avec intervention factice à double insu ont constaté des améliorations objectives et subjectives significatives en ce qui concerne le VHA, par comparaison avec un placebo 78,79. L avantage offert par le traitement existait toujours à 12 mois 80. Un essai comparatif randomisé ayant comparé la stimulation du nerf tibial à la toltérodine a constaté une amélioration objective similaire et une amélioration subjective supérieure ou une guérison à 12 semaines L injection intravésicale de toxine botulinique et la stimulation du nerf sacré et du nerf tibial postérieur constituent des options efficaces sur le plan clinique pour les patientes atteintes du syndrome de la vessie hyperactive qui ne réagissent pas aux options conservatrices, aux anticholinergiques ou aux œstrogènes administrés par voie vaginale. (I-A) CONCLUSION Le syndrome de la vessie hyperactive est un trouble ennuyeux courant. Parmi les options de traitement, on trouve des interventions comportementales, pharmacologiques et chirurgicales. Parmi les agents pharmacothérapeutiques utilisés pour contrer le VHA, on trouve des anticholinergiques et des œstrogènes administrés localement par voie vaginale. Il a été démontré que les anticholinergiques offraient une certaine atténuation des symptômes, par comparaison avec un placebo; un fort effet thérapeutique placebo a également été constaté. Les anticholinergiques comptent une efficacité clinique semblable à celle de la thérapie comportementale et de l électrostimulation. Ils s accompagnent d effets indésirables significatifs qui doivent être soigneusement pris en considération, tout comme les comorbidités que présente la patiente. Il a été démontré que de nouvelles préparations, particulièrement celles qui sont administrées par voie transdermique, comptaient un meilleur profil d effets indésirables. Les effets à long terme des anticholinergiques et les issues axées sur la patiente devraient être au cœur des études à venir. RÉFÉRENCES 1. Haylen BT, de Ridder D, Freeman RM, Swift SE, Berghmans B, Lee J, et al. An International Urogynecological Association (IUGA)/ International Continence Society (ICS) joint report on the terminology for female pelvic floor dysfunction. Int Urogynecol J 2010;21: Lawrence JM, Lukacz ES, Nager CW, Hsu J-W, Luber KM. Prevalence and co-occurrence of pelvic floor disorders in community-dwelling women. Obstet Gynecol 2008;111(3): Irwin DE, Milsom I, Hunskaar S, Reilly K, Kopp Z, Herschorn S, et al. Population-based survey of urinary incontinence, overactive bladder, and other lower urinary tract symptoms in five countries: results of the EPIC study. 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