DOSSIER DE CANDIDATURE

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1 LES DOSSIERS SONT A ENVOYER AVANT LE 27 JUIN 2014 A : TOUTES LES PIECES ADDITIONNELLES POURRONT ETRE ADRESSEES PAR COURRIER PRIX DES INGENIEURS DE L ANNEE 2014 ISABELLE GUITTON 1 ANTONY PARC 2 10 PLACE DU GENERAL DE GAULLE BP ANTONY CEDEX IDENTITÉ DU CANDIDAT : ADRESSE . TEL :.... ENTREPRISE OU ORGANISME REPRESENTÉ (E) NOM :. ADRESSE :... CODE POSTAL :... VILLE :... SITE WEB :... CONTACT (que nous pouvons joindre si besoin pour le suivi du dossier) : FONCTION :... ADRESSE . TEL :.... ADRESSE (si différente) :... La société demande son inscription aux Prix des Ingénieurs de l année Elle s engage à se conformer aux modalités de son règlement, et déclare en avoir pris connaissance et en accepter sans réserve ni restriction toutes les clauses notamment l article 11 relatif au traitement des données personnelles. Conformément à la loi Informatique et Libertés du 6 août 2004 (art. 34 et s.) vous disposez d un droit d accès, de rectification, de modification et de suppression sur l ensemble des données qui vous concernent. Pour exercer ces droits, vous pouvez écrire à notre service clientèle situé au 10, place du Général de Gaulle ANTONY. Si vous ne souhaitez pas recevoir des informations commerciales de nos Partenaires par courrier, fax ou courrier électronique, Merci de cocher ici FORMULAIRE DE GARANTIE JE SOUSSIGNÉ(E) NOM : Déclare être propriétaire PRENOM :. Déclare ne pas être propriétaire des droits de propriété intellectuelle sur l œuvre ou l innovation présentée au concours du «Prix de l ingénieur de l année» (1) DESCRIPTION SOMMAIRE DE L ŒUVRE OU DE L INNOVATION PRESENTEE : Dans cette dernière hypothèse, atteste avoir recueilli du titulaire les droits de propriété intellectuelle ci-dessous nommé : La société dont le siège social est... Inscrite au RCS de... ou M./Mme. demeurant.... Son approbation du dépôt de ma candidature Son acceptation des termes du règlement du concours transmis avec le dossier Garantit en tout état de cause l organisateur du concours contre tout recours du titulaire les droits de propriété intellectuelle à leur encontre y compris si l identité du propriétaire des droits ci-dessus fournie se révélait erronée. Fait à :..., le..., (1) Cochez la case correspondant à votre situation.

2 IDENTITÉ DU CANDIDAT FORMATION PRINCIPALE :... FONCTION ACTUELLE :... ENTREPRISE OU ORGANISME REPRESENTÉ (E) SECTEUR D ACTIVITE :... EFFECTIFS DE LA SOCIETE : CHIFFRE D AFFAIRES (OBLIGATOIRE) :... 2 CHOIX DES CATEGORIES DANS LESQUELLE LA CANDIDATURE SEMBLE LEGITIME D ETRE PRESENTÉE (2 CATEGORIES MAXIMUM) : Prix de l élève ingénieur Prix de l Ingénieur pour un projet industriel Prix de l Ingénieur pour un début prometteur Prix de l Ingénieur pour un entrepreneur Prix de l Ingénieur pour l innovation Prix de l Ingénieur pour la R&D Prix de l Ingénieur pour le développement durable Prix de l Ingénieur du numérique RECOMMANDATION : MON INSCRIPTION EST RECOMMANDEE PAR UN ORGANISME OU UNE ECOLE NOM DU PARRAIN (NOM DE L ORGANISME / SOCIETE / ECOLE) : DESCRIPTION DE L ÉQUIPE DE TRAVAIL L ÉQUIPE DENOMINATION : TAILLE (NOMBRE DE PERSONNES) :... SOCIETES REPRESENTEES : RESPONSABLE DE L ÉQUIPE NOM / PRENOM :... SOCIETE :... FONCTION :... ROLE DANS L EQUIPE : FORMATION PRINCIPALE :...

3 DESCRIPTION SUCCINCTE DU PROJET 3 Fournir en annexe 2 photos minimum pour illustrer le projet ou l innovation, fichier en haute définition 300 dpi (format jpeg recommandé). NOM DU PROJET / DE L INNOVATION :... DATE OU PERIODE DE REALISATION :... BREVE DESCRIPTION PRINCIPALES CARACTERISTIQUES :

4 CARACTERE INNOVANT : 4 ETAT DE L ART CONCERNANT VOTRE DOMAINE : BREVET - ENVELOPPE SOLEAU - PLI CACHETE (NUMEROS ET DATES) :

5 RESULTATS ECONOMIQUES/ENVIRONNEMENTAUX/SOCIETAUX EVENTUELS : 5 POURQUOI PENSEZ-VOUS QUE VOTRE PROJET MERITE D ETRE RETENU? AVENIR DE VOTRE PROJET :

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