Leucémie myélomonocytaire chronique

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1 Leucémie myélomonocytaire chronique = Syndrome MMC = leucémie MM subaiguë (forme particulière : + évolutive et + blastique) Existence de maladies myélodysplasiques/ myéloprolifératives : - Hypercellularité de la MO due à une prolifération d une ou plusieurs lignées myéloïdes cellules morphologiquement et fonctionnellement dysplasiques - Prolifération inefficace d une ou plusieurs lignées cytopénies % blastes < 20% sue sang ou MO ; pas de chromosome Philadelphie SMG + HMG I. Définition LMMC = désordre clonal des cellules souches de la MO caractérisé par : - Monocytose persistante > 1G/L (dans sang périphérique) - Absence de chromosome Philadelphie ou de réarrangement BCR/ABL - Moins de 20% de blastes dans le sang ou la MO - Dysplasie d une ou plusieurs lignées myéloïdes Si la dysplasie est absente ou peu visible, le diagnostic de LMMC peut être fait sur d autres arguments : - anomalie cytogénétique, clonale, acquise - monocytose depuis plus de 3 mois - exclusion de toutes les autres causes d hypermonocytose (tumeur, infection, inflammation) II. Epidémiologie ans Prédominance masculine 4 cas pour personnes par an III. Etiologie Cause inconnue (Causes possibles : exposition à des radiations ionisantes, à des cytotoxiques) L..M..M.C.. 1

2 IV. Arguments cliniques - Asthénie, perte de poids, fièvre, sueurs nocturnes - SMG (par infiltration de la pulpe rouge par les cellules leucémiques), HMG - Rarement ADP V. Diagnostic biologique 1. Hémogramme et frottis sanguin a. Monocytes - Par définition : >1G/L. Souvent entre 2 et 5G/L mais peuvent jusqu à 80G/L - > 10% des GB - Cytologie : cellules matures le plus souvent ; parfois défaut de granulation, de segmentation nucléaire ou chromatine finement dispersée - Promonocytes et blastes sont parfois présents mais < 20% des GB (sinon LAM) b. Polynucléaires - Neutrophilie ou neutropénie - Promyélocytes et myélocytes < 10% des GB - Basophiles normaux - Eosinophiles normaux ou Rq : Les LMMC avec éosinophilie sont souvent associées à des anomalies cytogénétiques spécifiques. De plus la persistance de l éosinophilie est souvent associée à une atteinte plus sévère des organes du fait de la dégranulation des PNE (cœur, poumons, SNC, peau, TD, foie, rate ) - Cytologie : dysgranulopoïèse avec PNN hyposegmentés et anormalement granuleux (hypogranulation) c. Erythrocytes - Anémie modérée, normo ou macrocytaire arégénérative d. Plaquettes - Parfois une thrombopénie modérée - Parfois des macroplaquettes sont observées L..M..M.C.. 2

3 2. Myélogramme BOM (pas systématiquement) - Souvent riche (75% des cas) sinon normale, rarement pauvre - Prolifération granuleuse plus facilement MEE sur BOM ; dysgranulopoïèse identique à celle du sang - Possible des précurseurs érythroïdes ; dysérythropoïèse chez 50% des patients : mégaloblastose, contours nucléaires flous, sidéroblastes - Prolifération monocytaire toujours présente mais parfois difficile à MEE. Blastes < 10% des cellules nucléées - Micromégacaryocytes ou mégacaryocytes à noyau anormalement lobé (hyperlobé, monolobé): 80% des patients - Cytochimie : o _ napthylacétate estérase o _ naphtylbutyrate estérase Ë seule(s) ou en association pour l identification des monocytes - Myélofibrose de degrés variables : 30% des patients 3. Caryotype Anomalies dans 20 à 40% des cas mais non spécifiques Les plus fréquentes sont : +8 ; del7q ; anomalies structurales du 12p (11q23 Ë LA) 4. Immunophénotypage - Dans sang et MO : expression d Ag myélomonocytaire : CD33 ; CD13 - Expression variable : CD14 ; CD68 ; CD64 ; CD36 ; CD4 ; HLA-DR - Parfois augmentation associée des cellules CD34+ (cellules très immatures) souvent associée à une transformation rapide en LA 5. Dosage du lysozyme (sang : 3-12 mg/l et urines : < 5 mg/l) = hydrolase d origine lysosomiale produite par les granulocytes et les monocytes, libérée dans le sérum, filtrée et réabsorbée par le rein. = marqueur de prolifération monocytaire Ë dans les LMMC VI. Diagnostic différentiel Eliminer les monocytoses réactionnelles : L..M..M.C.. 3

4 o Infections (modérée) : tuberculose, brucellose (malaise, céphalées, courbe de température), syphilis, paludisme, leishmaniose (ID +++), candidose Ë sérodiagnostic o Cancers : épithélioma, sarcome, maladie de Hodgkin o Cirrhose o Sarcoïdose : symptomatologie pulmonaire, lésions cutanées radio, hyperca, ECA, LBA (hyper_) o Collagènoses o Entéropathies (inflammation) : crohn, rectocolite hémorragique : contexte différent Attention aux monocytoses d accompagnement : o Atteintes médullaires toxiques o LMC ++ atypique sans chromosome Philadelphie o SMD : AREB : neutropénie ++ hypermonocytose compensatrice o Syndrome d activation macrophagique : AEG, tableau infectieux des monocytes en % par pancytopénie niveau de la ponction médullaire : sang par hémophagocytose dans les déficits immunitaires, infections virales Attention différencier d une LAM 4 : en fonction du taux de blastes (stable dans le temps) dans le sang et la MO VII. Classification En fonction du nombre de blastes dans le sang et la MO LMMC-1 : blastes < 5% dans le sang < 10% dans la MO LMMC-2 : blastes < 5-19% dans le sang < 10-19% dans la MO Rq : un taux de blastes > 20% suggère une LAM 4 plutôt qu une LMMC VIII. Evolution et facteurs pronostiques - Survie : 1 à >100 mois avec une médiane de mois - Transformation en LA dans 15 à 30% des cas - Aggravation lente de la maladie avec de la SMG, de la sévérité de l anémie, de la leucocytose L..M..M.C.. 4

5 Le taux de blastes dans le sang et la MO semble être le facteur le plus important dans la durée de survie. IX. Traitement - Abstention thérapeutique si maladie bien tolérée - ± traitement adjuvant : atb, transfusions - Hydroxyurée étoposide - Greffe de MO allogénique = seul potentiellement curatif L..M..M.C.. 5