QUESTIONNAIRE POUR PARENTS ANAMNÈSE POUR LA NEUROPSYCHOLOGIE PÉDIATRIQUE

Dimension: px

Commencer à balayer dès la page:

Download "QUESTIONNAIRE POUR PARENTS ANAMNÈSE POUR LA NEUROPSYCHOLOGIE PÉDIATRIQUE"

Henriette Leboeuf
il y a 7 ans
Total affichages :

1 Annexe 1 QUESTIONNAIRE POUR PARENTS ANAMNÈSE POUR LA NEUROPSYCHOLOGIE PÉDIATRIQUE PAR SYLVIE DAIGNEAULT PhD ET CLAUDE M.J. BRAUN PhD Date d'aujourd'hui Nom de l'enfant Date de naissance de 1 'enfant Âge de l'enfant Langues parlées à la maison Téléphone à la résidence principale Téléphone à la résidence secondaire Adresse de la résidence principale Adresse de la résidence secondaire Médicaments pris actuellement Nom du pédiatre Adresse du pédiatre Nom de la mère et âge Nom du père et âge Statut des parents (mariés, séparés_, divorcés et célibataires, père en famille recomposée, mère en famille recomposée Fréquence et durée des contacts père-enfant Fréquence et durée des contacts mère-enfant Qui s'occupe de l'enfant pendant la journée? Occupation de la mère Occupation du père L'enfant est-il droitier ou gaucher ou ambidextre? La mère est-elle droitière ou gauchère ou ambidextre? Le père est-il droitier ou gaucher ou ambidextre? Statut professionnel actuel de la mère (temps plein, temps partiel, sans emploi ) Statut professionnel actuel du père (temps plein, temps partiel, sans emploi ) Scolarité de la mère

2 460 NEUROPSYCHOLOŒE DU DÉVELOPPEMENT Scolarité du père Origines ethniques ou culturelles de la mère Origines ethniques ou culturelles du père Veuillez décrire les principaux problèmes de votre enfant pour lesquels vous désirez de l'aide Quand avez-vous commencé à vous inquiéter du développement de votre enfant? et pourquoi? Garderie (adresse et téléphone) Pré-Maternelle (adresse et téléphone) Neurologie (médecin, adresse et téléphone) QUELS ONT ÉTÉ. LES CONTACfS DE VOTRE ENFANT AVEC LES SERVICES SUIVANTS? (N'inscrire les détails que s'ils vous sont aisément disponibles) Orthophonie (orthophoniste, adresse et téléphone) Audiologie (audiologiste, adresse et téléphone) Ergothérapie (ergothérapeute, adresse et téléphone) Psychologie ou psychiatrie (psychologue ou psychiatre, adresse et téléphone) Autre service (lequel?, adresse et téléphone) COMPLICATIONS AUTOUR DE LA GROSSESSE (Expliquer, ex: saignements, toxémie, vomissements fréquents, infection, blessures, prise de poids inférieure à 7 ou 8 kg ou supérieure à 12 kg, etc.) Substances consommées pendant la grossesse. Combien de: cigarettes alcool _psychotropes médicaments Durée de la grossesse en semaines Durée du travail en heures Accouchement par césarienne? Anesthésie générale? Utilisation de forceps? Infection systémique maternelle? (ex: respiratoire, reins, etc.) Anémie maternelle? Poids du nouveau-né Autres ~omp!iculions.{ déexim}:.

3 ANNEXE VEUILLEZ DÉCRIRE VOTRE BÉBÉ À LA NAISSANCE EN FONCTION DES QUESTIONS SUIVANTES Né le cordon ombilical autour du cou? Blessures au cours de la naissance? Difficultés respiratoires? Jaunisse? Anémie? Cyanose (devenait bleu)? Crises (convulsions)? Administration d'oxygène? Administration de médicaments? Gardé à l'hôpital plus de sept jours? Difficultés à sucer? Né avec anomalie cardiaque? Score Apgar? Autres complications? VEUD.LEZ COCHER LES CASES QUI IDENTIFIENT LA PÉRIODE PENDANT LAQUELLE VOTRE ENFANT A EU CHACUN DES PROBLÈMES SUIVANTS Problèmes a) Difficile à nourrir b) Mangeait très peu c) Avait toujours faim d) Faisait des coliques e) Constipation f) Douleurs abdominales g) Difficultés à s'endormir h) Difficultés à demeurer endormi i) Sommeil trop profond j) Hyperactivité k) Comportement imprévisible 1) Se frappait la tête rn) Se berçait au lit n) Crises de colère o) Se blessait souvent p) Difficile à consoler q) Semblait rigide r) Semblait mou ou flasque s) Pleurait souvent à la moindre cause t) Irritable u) Facilement effrayé v) Ne pouvait s'adapter à un horaire w) Ne semblait jamais satisfait x) Voulait souvent se faire tenir dans les bras y) N'était pas affectueux Âge en mois Ne ans sais pas

4 462 NEUROPSYCHOLOGIE DU DÉVELOPPEMENT VEUILLF2 COCHER LES CASES QUI IDENTIFIENT LA PÉRIODE PENDANT LAQUELLE VOTRE ENFANT A ATIEINT CES JALONS DU DÉVEWPPEMENT Problèmes a) Reconnaître sa mère b) Gazouiller c) Dire ses premiers mots d) Associer deux mots e) Faire des phrases de trois mots ou plus f) Parler clairement pour être compris par des étrangers g) S'asseoir sans aide h)ramper i) Marche indépendante (!Oà 15 pas) j) Monter un escalier k) Utiliser un tricycle 1) Attraper un gros ballon rn) Se servir des doigts pour manger n) Se servir d'une cuillère o) Contrôle anal complet p) Contrôle complet de la vessie q) S'habiller soi-même r) Nouer ses lacets s) S'éloigner de sa mère sans difficulté Âge en mois Ne ans sais pas

5 ANNEXE VEUILLEZ COCHER LES CASES QUI IDENTIFIENT LA PÉRIODE PENDANT LAQUELLE VOTRE ENFANT A EU CHACUN DES PROBLÈMES DE SANTÉ SUIVANTS Problèmes a) Otite b) Éruption cutanée c) Méningite d) Convulsions ou spasmes e) Fièvre élevée (au-dessus de 39,4 oq t) Pneumonie g)asthme h) Prise de poids insuffisante i) Trouble de la vue j) Diarrhée k) Hospitalisation 1) Opération rn) Fracture n) Blessure à la tête o) Allergie alimentaire p) Autre allergie q) Problème de rein r) Problème cardiaque s) Maladie après les vaccins t) Autres maladies importantes (décrivez) Âge en mois Ne ans sais pas VEUILLEZ IDENTIFIER LES. MEMBRES DE VOTRE FAMILLE QUI ONT PU ÉPROUVER LES PROBLÈMES SUIVANTS Retard dans le développement du langage Hyperactif dans l'enfance (extrêmement agité, turbulent) Manque d'attention ou de concentration Difficultés pour apprendre à lire Difficultés en arithmétique Difficultés d'élocution (de prononciation des mots) Difficultés de comportement pendant la jeunesse Classe redoublée (préciser) Isolé socialement (peu d'amis) Alcoolisme Cancer Problème cardiaque Problème nerveux Problème psychologique Dépression Tentative de suicide Autre Mère Père Frères Sœurs Autres

6 464 NEUROPSYCHOLOGIE DU DÉVELOPPEMENT VEUILLEZ INDIQUER LE CHEMINEMENT SCOLAIRE DE VOTRE ENFANT POUR CHAQUE ANNÉE, EN COMMENÇANT PAR LA PRÉ-MATERNELLE OU LA MATERNELLE, ET EN CARACTÉRISANT AUSSI CHAQUE ANNÉE REDOUBLÉE (Bien préciser s'il s'agissait d'une classe spéciale) Classe Nom de l'école Commission scolaire Langue d'enseignement VEUILLEZ INDIQUER, EN COCHANT LA CASE APPROPRIÉE, L'AMPLEUR DE CHACUN DES PROBLÈMES SUIVANTS POUR VOTRE ENFANT Problème Aucun problème Léger problème Grave problème Mortalité dans Ja famille Séparation ou divorce Maladie d'un parent Discipline Temps paisible passé en famille Qualité de ses amis Rapports avec ses frères ou sœurs Rapports avec ses demi-frères ou demi-sœurs Autres

7 ANNEXE SI VOTRE ENFANT EST ACTUELLEMENT EN ÂGE SCOLAIRE, VEUILLEZ CARACTÉRISER CHAQUE PROBLÈME DE VOTRE ENFANT EN COCHANT UNE CASE Problème Ne sais pas Pas de problème Léger problème Grave problème Mauvaise humeur Mauvais caractère Batailleur Cauchemards Souvent triste Pleure souvent A souvent peur Bégaie Mouille son lit Maux de tête Ronge ses ongles Suce son pouce Tics nerveux Se sent souvent malade Constipation Trop propre et rangé Dit des mensonges Vole des choses N'a peur de rien Triche souvent Joue souvent avec les allumettes Fume des cigarettes Détruit les objets Se sauve de l'école Souvent en difficulté avec les voisins Cruauté envers les animaux Souvent seul, isolé Autre

8 466 NEUROPSYCHOLOGIE DU DÉVELOPPEMENT SI VOTRE ENFANT EST ACTUELLEMENT EN ÂGE SCOLAIRE, VEUILLEZ CARACTÉRISER CHAQUE PROBLÈME DE VOTRE ENFANT EN COCHANT UNE CASE Problème Ne sais pas Pas de problème Léger problème Grave problème Étourdissements Perte d'équilibre Incoordination Maux de tête Vision double Vision embrouillée Démarche anormale Évanouissements Tremblements Mauvaise articulation Spasmes ou contractions Douleurs (sauf à la tête) Mauvaise écriture Problème de lecture Engourdissements Faiblesse musculaire Entend mal Ne discrimine pas les odeurs Faible concentration Mauvaise mémoire Manque d'énergie Anxiété Hallucinations Autre

Documents pareils

ANAMNÈSE - 1 - Création : Dre Josée Douaire, psychologue

ANAMNÈSE - 1 - Création : Dre Josée Douaire, psychologue ANAMNÈSE - 1 - (N.B. : le carnet de santé de votre enfant peut vous être utile pour remplir ce questionnaire) Nom de la personne qui complète ce questionnaire : Informations générales Nom de l enfant :