LE NOUVEAU CONTRAT RESPONSABLE TOUT CE QU IL FAUT SAVOIR

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1 GUIDE ENTREPRISE LE NOUVEAU CONTRAT RESPONSABLE TOUT CE QU IL FAUT SAVOIR

2 SOMMAIRE Qu est-ce que le nouveau contrat responsable? 3 Quelles sont ses caractéristiques? 3 Et précisément? 3 Récapitulatif des garanties impactées 5 Mise en conformité, quels sont vos avantages? 7 Quel est le délai de mise en conformité? 7 2

3 Qu est-ce que le nouveau contrat responsable? Dans le cadre de la réforme de l'assurance Maladie, la notion de "contrat responsable" est ainsi entrée en vigueur le 1 er janvier Dans ce dispositif, le patient est incité à respecter le parcours de soins par une prise en charge de qualité sur les actes respectant le parcours. La loi de financement de la Sécurité sociale pour 2014 a mis en place une réforme qui vise à renforcer les conditions à remplir pour qu'un contrat d'assurance santé soit responsable. Quelles sont ses caractéristiques? La notion de contrat responsable a pour objectif d'encadrer les dépenses de santé grâce à un cahier des charges avec notamment : La mise en place de plafonds et planchers de prise en charge distincts par prestation afin de limiter les dépassements d honoraires L'absence de prise en charge de la participation forfaitaire de 1 La prise en charge totale ou partielle du ticket modérateur et du forfait journalier Et précisément? Consultations et actes médicaux Prise en charge de l'intégralité du Ticket Modérateur, à l'exception : Des médicaments remboursés à hauteur de 15 % ou 30 % par la Sécurité sociale De l'homéopathie Des cures thermales 3

4 Dépassement d honoraires Plafonnement des remboursements pour les consultations des médecins non signataires du Contrat d'accès aux Soins (CAS). Si le médecin n'a pas signé le CAS, le remboursement du dépassement d honoraires par l organisme assureur est limité au plus bas des deux plafonds suivants : 100 % du tarif opposable de la Sécurité sociale (tarif conventionné secteur 1) porté à 125% pour les soins délivrés en 2015 et 2016 Montant de prise en charge du dépassement d honoraires des médecins adhérents au CAS, minoré d un montant égal à 20 % du tarif de responsabilité Optique Si le contrat prévoit des remboursements au-delà du Ticket Modérateur, le contrat responsable doit inclure : Des garanties situées entre un plancher et un plafond sur les équipements optiques en fonction des corrections La limitation de la monture à 150 maximum par équipement (monture + verres) La limitation à une paire de lunettes tous les 2 ans. Cette limitation est ramenée à 1 an pour les mineurs ou en cas d'évolution de la vue Forfait journalier hospitalier Prise en charge intégrale sans limitation de durée. A l'exception des Maisons d'accueil Spécialisées (MAS) et des Établissements d'hébergement pour Personnes Âgées Dépendantes (EHPAD) pour lesquels la prise en charge par l'organisme complémentaire reste facultative. 4

5 Récapitulatif des garanties impactées PLANCHER PLAFOND MÉDECINE 100 % BR Pour les médecins CAS Pas de plafond applicable mais prise en charge au moins supérieure à 20 % de celle des médecins hors CAS Pour les médecins hors CAS 2015 et 2016 : max 125 % BR 2017 : max 100% BR FORFAIT HOSPITALISATION Prestations Forfait journalier 100 % BR - Frais réels - PHARMACIE 100% BR sauf service médical rendu faible/modéré (remboursement du régime obligatoire = 15 % / 30 %) - 5

6 PLANCHER PLAFOND DENTAIRE Prothèses dentaires remboursées par la Sécurité sociale Orthodontie remboursée par la Sécurité sociale 125 % BR % BR - OPTIQUE (tous les deux ans) Si le contrat ne rembourse pas au-delà du ticket modérateur : Lunettes Lentilles 100 % BR % BR - Si le contrat rembourse au-delà du ticket modérateur : Verres simples Verres complexes Verres très complexes Verres simple + complexe Verres simple + très complexe Verres complexe + très complexe Lentilles - - Dont monture Maximum 150 6

7 Mise en conformité, quels sont vos avantages? Vous continuerez à bénéficier d'un régime fiscal et social favorable : Un taux favorable de TSCA (Taxe Spéciale sur les Conventions d'assurance) de 7 % au lieu de 14 % La part employeur de la cotisation est exonérée de charges sociales (dans la limite d'un plafond) si le contrat est collectif et obligatoire La part de cotisations financée par le salarié est déductible de son revenu imposable (dans la limite d'un plafond) Quel est le délai de mise en conformité? Le dispositif du contrat responsable doit entrer en vigueur pour les contrats conclus, souscrits ou renouvelés à compter du 1er avril Toutefois, une exception est faite pour les contrats collectifs obligatoires mis en place antérieurement au 9 août Ces derniers bénéficieront d'une période transitoire jusqu'à la prochaine révision de l'acte fondateur instituant le régime frais de santé au sein de l'entreprise et ce, au maximum jusqu'au 31 décembre / / / / / / Loi rectificative de financement de la Sécurité sociale Décret contrat responsable Entrée en vigueur décret contrat responsable Fin de la période transitoire Date de mise en place du contrat Date de mise en conformité Modification de l acte fondateur Période transitoire 7

8 SMI 34-05/ Crédit Photo : Fotolia Mutuelle régie par les dispositions du livre II du Code de la Mutualité - SIREN