Gynécologie Obstétrique

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1 Date de validation ACCREDITATION DES MEDECINS ET DES EQUIPES MEDICALES REFERENTIEL RISQUES SPECIALITE Gynécologie Obstétrique Période de validité : 2011 / 2013 Date de validation : 22/09/2011

2 Référentiel risques spécialité : Gynécologie-Obstétrique, gynécologie médicale et gynécologieobstétrique, activités d obstétrique Gynerisq 6 rue PETRARQUE TOULOISE Tél. : Fax : gynerisq@wanadoo.fr Site internet : Document élaboré et validé avec la Haute Autorité de Santé Diffusion limitée aux membres de l organisme agréé Référentiel risques spécialité Projet de RRS / 73

3 Référentiel risques spécialité : Gynécologie-Obstétrique, gynécologie médicale et gynécologieobstétrique, activités d obstétrique SOMMAIRE 1 BILAN ET PERSPECTIVES GESTION DE L ACCREDITATION DES MEDECINS GESTION DES RISQUES DE LA SPECIALITE Bilan des situations à risques Bilan des recommandations Bilan des activités Travaux de l'organisme agréé IMPACT DU DISPOSITIF D ACCREDITATION PLAN DE MANAGEMENT DES RISQUES DE LA SPECIALITE CHAMPS D ACTIVITE GESTION DES RISQUES DE LA SPECIALITE Identification des situations à risques Analyse des situations à risques (questionnaires d analyse approfondie) Evaluation des situations à risques Hiérarchisation des situations à risques Traitement des situations à risques RESSOURCES ET ORGANISATION DE L OA-ACCREDITATION Ressources Organisation PRE-REQUIS DE LA SPECIALITE PRESENTATION GENERALE DESTINEE AUX MEDECINS QUESTIONNAIRE D AUTO-EVALUATION PROGRAMME DE LA SPECIALITE RESUME DESTINE AUX MEDECINS DECLARATIONS D EPR EPR CIBLES* RECOMMANDATIONS GENERALES ACTIVITES D ACCOMPAGNEMENT ET DE SURVEILLANCE DES RISQUES ANNEXES DESCRIPTION DES SITUATIONS A RISQUES : Transfusion maternelle pour hémorragie du post-partum : Extraction fœtale en urgence (par voie basse instrumentale ou césarienne) pour anomalies du rythme cardiaque fœtal à risque d acidose : Complication hémorragique d une intervention chirurgicale gynécologique ou obstétricale : Complication infectieuse d une intervention chirurgicale gynécologique ou obstétricale : Rupture utérine Référentiel risques spécialité Projet de RRS / 73

4 Référentiel risques spécialité : Gynécologie-Obstétrique, gynécologie médicale et gynécologieobstétrique, activités d obstétrique : Dystocie des épaules : Accident de trocart en cœlioscopie : Complication urologique de la chirurgie gynécologique : Faux-négatif en échographie morphologique fœtale : Complication des prélèvements fœtaux : Défaillance dans la prise en charge d un patient sous anticoagulant ou antiagrégant plaquettaire Interspécialité DESCRIPTION DES RECOMMANDATIONS GENERALES : Prise en charge des hémorragies du post-partum (RPC CNGOF- HAS, 2004) : Surveillance fœtale pendant le travail (RPC CNGOF 2007) : Recommandation pour la pratique de l'antibioprophylaxie en chirurgie (SFAR) en vigueur_inter-spécialités : Extractions instrumentales (RPC CNGOF 2008) : Risques de la voie d abord en cœlioscopie (RPC CNGOF 2010) : Prise en charge du diabète gestationnel (RPC CNGOF 2010) : Grossesse gémellaire : Prévention anténatale du risque infectieux bactérien néonatal précoce : Mise en place de la check-list «sécurité du patient au bloc opératoire» _Inter-spécialités : Prise en charge des surdosages, des situations a risque hémorragique et des accidents hémorragiques chez les patients traites par antivitamines k en ville et en milieu hospitalier : Prévention de la maladie thromboembolique veineuse périopératoire et obstétricale RPC_SFAR_ DESCRIPTION DES ACTIVITES D ACCOMPAGNEMENT ET DE SURVEILLANCE DES RISQUES : Participation à une formation portant sur la gestion des risques : Audit clinique ciblé sur la prise en charge d une hémorragie du post partum : Mise en œuvre d une Revue de Morbi-Mortalité (RMM) : Participation à l activité d e-learning sur la lecture du RCF via le site de Gynérisq : Réalisation d une EPP validée par la CME de l établissement ou un OA-Accréditation : Mise en place de la check-list "sécurité du patient au bloc opératoire" version MISE EN PLACE DE LA CHECK-LIST "SECURITE DU PATIENT AU BLOC OPERATOIRE" VERSION : Participer au registre des complications après chirurgie pour prolapsus : Participer au registre des MFIU : Participer au registre des accouchements d utérus unicicatriciels : Programme 2011 : Enquête de pratiques sur l introduction du 1 er trocart 71 Référentiel risques spécialité Projet de RRS / 73

5 Référentiel risques spécialité : Gynécologie-Obstétrique, gynécologie médicale et gynécologieobstétrique, activités d obstétrique 5.4 DESCRIPTION DES QUESTIONNAIRES D ANALYSE APPROFONDIE Intitulé à compléter Référentiel risques spécialité Projet de RRS / 73

6 Référentiel risques spécialité : Gynécologie-Obstétrique, gynécologie médicale et gynécologieobstétrique, activités d obstétrique 1 Bilan et perspectives 1.1 GESTION DE L ACCREDITATION DES MEDECINS Indicateurs à la date du 30/06/2011 Nb de médecin engagés : Nb de médecin accrédités : Nb de médecins engagés dont l échéance du bilan d accréditation est dépassée : Nb de médecins accrédités dont l échéance du bilan annuel est dépassée : A Compléter A Compléter Commentaires sur le déploiement de l accréditation dans la spécialité (écart avec le nombre prévu d engagé, délai de traitement des bilans, etc.) : On constate que la quasi-totalité des libéraux exerçant la gynécologie obstétriques sont engagés dans la procédure d accréditation auprès de Gynerisq et que quelques nouvelles inscriptions de praticiens hospitaliers sont enregistrées. Les demandes d engagement et les bilans sont traités sans délais. Les médecins engagés dont l échéance du bilan est dépassée sont contactés personnellement pour faire le point sur leur situation. 1.2 GESTION DES RISQUES DE LA SPECIALITE Indicateurs à la date du 30/06/2011 Nb d EPR déclarés : Nb d EPR enregistrés : Nb de réunions d experts (sept 2009 à sept 2011) Bilan des situations à risques Commentaires sur la déclaration des EPR (écart entre le nombre d EPR déclarés et le nombre d EPR enregistrés, etc.) Le délai de traitement des EPR est normalisé, avec deux périodes d afflux des déclarations en décembre et juin. Modalités d analyse de la base REX : Plusieurs thèmes ont été étudiés, discutés en réunion d experts. et donné lieu à l identification de nouvelles situations à risques ciblées Ils ont été communiqués aux engagés par l intermédiaire du rapport d activité Connaissances acquises sur les EPR ciblés : Concernant les HPP, un message d alerte spécifique sur la surveillance des césariennes est en cours de rédaction par Gynerisq Concernant les Extractions fœtales en urgence, on constate la difficulté de mise en place des recommandations du CNGOF sur l interprétation du RCF ; Concernant les reprises chirurgicales, un message d alerte concernant les complications après chirurgie utilisant des techniques de thermofusion est en cours de rédaction par Gynerisq. Toutefois, les reprises chirurgicales recouvrant un champ vaste et hétérogène, il a été décidé de le séparer en plusieurs situations à risques ciblées selon le type de complication et le type de chirurgie. Référentiel risques spécialité Projet de RRS / 73

7 Référentiel risques spécialité : Gynécologie-Obstétrique, gynécologie médicale et gynécologieobstétrique, activités d obstétrique Connaissances acquises sur les barrières qui ont fonctionné et celles qui n ont pas fonctionné Concernant les HPP, les barrières qui fonctionnent sont l application des recommandations du CNGOF sur la prise en charge des HPP avec très souvent des protocoles de service rédigés. Les barrières qui n ont pas fonctionné sont la surveillance des césariennes (non détaillée dans les recommandations) et certaines difficultés pour obtenir des produits sanguins et pour transférer les patientes en vue d une embolisation. Concernant les Extractions fœtales en urgence, les barrières qui fonctionnent sont les délais dans la réalisation des césariennes avec souvent des organisations type code couleur pour optimiser les délais de réaction. Les barrières qui fonctionnement mal sont les critères d interprétation du RCF qui sont encore très peu employés par les acteurs. Concernant les reprises chirurgicales, en l absence de recommandations, les barrières n ont pas été identifiées mais le seront grâce à las segmentation des situations à risques du prochain programme. Nouvelles situations à risques identifiées En obstétrique : Rupture utérine Faux-négatif en échographie Complications des prélèvements fœtaux Dystocie des épaules En Chirurgie : Accident après utilisation de la technique de thermofusion Accidents de trocarts, Complication hémorragique post-chirurgie (coelio, hsc, laparo, VB, sein) Complication infectieuse post- chirurgie (coelio, hsc, laparo, VB, sein) Bilan des recommandations Commentaires sur la mise en œuvre des recommandations existantes et propositions d évolutions L étude des programmes individuels et des EPR montre une réelle mise en œuvre des recommandations intégrées au programme de la spécialité. On constate une difficulté d appropriation de la nouvelle classification dans l interprétation du RCF proposée par les recommandations du CNGOF en Pour améliorer cette appropriation, nous proposons : Des formations dans le cadre de la FMC / DPC La Mise en ligne d un outil d e-learning, La mise à disposition d outils pédagogiques et de rappel des RPC. Recommandation de réduction des risques élaborées et sujets pressentis pour la période à venir Un travail sur les ruptures utérines est prévu dans l objectif d éditer une recommandation de réduction de risques. Messages de mise en garde destinés aux médecins Ces messages sont adressés par mails aux médecins Risque d HPP après césarienne Accidents «inhabituels» après utilisation des techniques de thermofusion en chirurgie gynécologique Questions posées par les nouvelles recommandations de la SFAR sur l antibioprophylaxie en chirurgie gynécologique Complications de la technique Essure Bilan des activités Commentaires sur la participation aux activités d accompagnement et de surveillance des risques Gynerisq a exigé la réalisation d au moins une activité d amélioration des pratiques par an. Nous constatons que la majorité des adhérents réalise deux voire trois activités par an. En particulier, les formations organisées par Gynerisq sur la gestion des risques remportent un franc succès. Référentiel risques spécialité Projet de RRS / 73

8 Référentiel risques spécialité : Gynécologie-Obstétrique, gynécologie médicale et gynécologieobstétrique, activités d obstétrique Travaux de l'organisme agréé Etudes de risques réalisées et sujets pressentis pour la période à venir Pas d étude de risques réalisée ou pressentie en l absence de méthodologie définie Synthèses sur les informations recueillies diffusées vers les établissements de santé Le rapport d activité 2010 sera envoyé à tous les établissements des adhérents Gynerisq. Publications et communications diverses Au cours de l année 2010, les représentants de GYNERISQ ont poursuivi leur action auprès des autorités de tutelle, ministère de la Santé, CNAM-TS, en particulier. Ils ont participé aux différentes réunions convoquées par la HAS dans le cadre du suivi et de l évolution du dispositif d accréditation. Des réunions bisannuelles ont été initiées avec les représentants des autres activités EPP et FMC de la spécialité sous la présidence du Pr. LANSAC, CNGOF. Début 2010 une communication a été assurée à une journée HAS. Les collaborations avec le CNGOF (participation aux RCP «Risque de la voie d abord en cœlioscopie») et la société Française de Chirurgie pelvienne (registre du prolapsus) se sont poursuivies. A l instigation du CNGOF, et pour expérimenter la forme que pourrait prendre une accréditation d équipe, une collaboration a été initiée avec un Centre Hospitalier Universitaire. Le projet prévoit l engagement de tout le service de Gynécologie Obstétrique dans l accréditation à travers l engagement de son chef de service et de ses PH, avec la formalisation d une Instance médicale gérée par le qualiticien responsable de la gestion des risques en interface. Gynerisq est toujours présent aux journées du CNGOF de décembre pour informer sur ses activités, faire des démonstrations du programme HAS de l Accréditation et répondre aux questions. Propositions de thèmes communs à plusieurs spécialités Activités inter spécialités dans le cadre de l accréditation : Des propositions de thèmes communs ont été faites par les organismes agréés de toutes les spécialités engagées dans l accréditation des médecins sur les thèmes de la défaillance dans la prise en charge d un patient sous anticoagulant ou antiagrégant plaquettaire et des antibioprophylaxies. Collaborations avec d autres organismes (AFSSAPS, etc.) Contact pris avec le CFEF pour homogénéiser la prise en charge du Diagnostic Ante Natal (DAN) 1.3 IMPACT DU DISPOSITIF D ACCREDITATION Sur l amélioration de la qualité et de la sécurité des pratiques : L'impact du dispositif d'accréditation n'est pas à ce jour documenté faute d'indicateurs, mais la majorité des accrédités, par l'intermédiaire de leurs bilans annuels et des rencontres lors des journées de formation, expriment un sentiment d'amélioration de la qualité de leurs pratiques depuis leurs engagement. En tant que système de management des risques piloté par la spécialité : Gynerisq s est positionné comme l organisme de référence pour la gestion des risques dans la spécialité. Il est à la fois sollicité par les engagés pour leur organisation locale et le partenaire des sociétés savantes pour les enquêtes de pratique, la mise en place de registre et la rédaction de recommandations. En tant que démarche de formation personnelle à la gestion des risques dans son activité quotidienne (apprendre à analyser des sujets habituellement tabous, tirer des leçons des problèmes vécus, développer la communication et l organisation en équipe) : On voit dans l évolution des déclarations d EPR, des bilans et lors des formations Gynerisq que les médecins de la spécialité ont acquis l intérêt et des méthodes d analyse de leurs propres pratiques. Référentiel risques spécialité Projet de RRS / 73

9 Référentiel risques spécialité : Gynécologie-Obstétrique, gynécologie médicale et gynécologieobstétrique, activités d obstétrique 2 Plan de management des risques de la spécialité 2.1 CHAMPS D ACTIVITE Intitulé Obstétrique Chirurgie gynécologique non endoscopique Chirurgie endoscopique Diagnostic prénatal Aide médicale à la procréation Description Pratique de l obstétrique en établissement de santé Pratique de la chirurgie gynécologique en établissement de santé, à l exclusion de la chirurgie endoscopique Pratique de la chirurgie gynécologique endoscopique (cœlioscopie, hystéroscopie) en établissement de santé Pratique des échographies prénatales et des gestes liés au diagnostic anténatal en établissement de santé Pratique des actes d AMP en établissement de santé 2.2 GESTION DES RISQUES DE LA SPECIALITE Identification des situations à risques REF Intitulés des situations à risque connues de la spécialité C- M- A-I * Transfusion maternelle pour hémorragie du post-partum I Naissance d'un enfant avec des signes biologiques d'asphyxie périnatale A Reprise chirurgicale pour complication dans les 30 jours suivant une intervention chirurgicale gynécologique ou obstétricale Extraction fœtale en urgence pour anomalies du rythme cardiaque fœtal à risque d'acidose A I Complication hémorragique d une intervention chirurgicale gynécologique ou obstétricale C Complication infectieuse d'une intervention chirurgicale gynécologique ou obstétricale C Rupture utérine C Dystocie des épaules C Accident de trocart en cœlioscopie C Complication urologique de la chirurgie gynécologique C Faux-négatif en échographie C Complications des prélèvements fœtaux C Défaillance dans la prise en charge d un patient sous anticoagulant ou antiagrégant plaquettaire (situation à risque du programme inter-spécialités) * Création, Modification, Abrogation, Inchangé C Référentiel risques spécialité Projet de RRS /73

10 Référentiel risques spécialité : Gynécologie-Obstétrique, gynécologie médicale et gynécologieobstétrique, activités d obstétrique Analyse des situations à risques (questionnaires d analyse approfondie) Etats des questionnaires Intitulés C-M-A-I * Les questionnaires sont sur le site Gynersiq.net en attente d un lien direct avec le site HAS * Création, Modification, Abrogation, Inchangé I Commentaires Actuellement le seul questionnaire exploitable en terme d analyse approfondie est celui disponible sur le site de Gynerisq, que les engagés joignent à leur déclaration sur le site de la HAS. D autres concernant les situations à risque ciblées seront créés prochainement, en attendant un lien direct à partir du site de l Accréditation Evaluation des situations à risques Gravité Echelle qualitative Signification 5- Catastrophique Décès ou handicap neurologique sévère ou perte fonctionnelle définitive 4 - Grave à critique Perte fonctionnelle non définitive ou risque de séquelle à long terme 3 - Majeur Hospitalisation (ou prolongation de séjour) pour affection grave sans séquelle, avec ou sans ré intervention 2 - Significatif Prise en charge spécifique pour pathologie, sans hospitalisation supplémentaire ni séquelle 1 - Mineur Perturbation de la prise en charge, sans conséquence pour la patiente Fréquence Echelle qualitative Signification 5 - Très probable à certain > Probable Peu-probable Très peu probable 0, Très improbable < 0,1 Référentiel risques spécialité Projet de RRS /73

11 2.2.4 Hiérarchisation des situations à risques Matrice des risques 5-Très probable à certain 4-Probable Extraction foetale en urgence pour anomalies du rythme cardiaque foetal à risque d'acidose Fréquence 3-Peuprobable Complication infectieuse postchirurgie Complication hémorragique post-chirurgie Transfusion maternelle pour hémorragie du post-partum Faux-négatif en échographie Complications des prélèvements fœtaux 2-Très peu probable Dystocie des épaules Accidents de trocart en cœlioscopie Accident après utilisation de la technique de thermofusion Rupture utérine 1-Très improbable 1-Mineur 2-Significatif 3-Majeur 4-Grave à critique 5- Catastrophique Gravité Zones d acceptabilité Risque non critique Risque à surveiller Risque à traiter en priorité Situations à risques acceptables en l état, correspond à un risque faible Situations à risques acceptables en l état à condition que des actions soient menées pour mieux les identifier et les surveiller (EPR ciblés, études de risques, activités d accompagnement) Situations à risques non acceptables en l état, nécessitant des actions pour réduire le risque au moins jusqu à un risque à surveiller (élaboration et/ou mise en œuvre de recommandations générales, activités d accompagnement et de surveillance des risques, études de risques) Référentiel risques spécialité Projet de RRS pour / 73

12 Situations à risques à surveiller ou à traiter en priorité Complications des prélèvements fœtaux Rupture utérine Dystocie des épaules Faux négatif en échographie Extraction fœtale en urgence pour anomalies du rythme cardiaque fœtal à risque d'acidose Défaillance dans la prise en charge d un patient sous anticoagulant ou antiagrégant plaquettaire (situation à risque du programme inter-spécialités) Actions à mettre en œuvre EPR ciblé du programme de la spécialité Formation spécifique par Gynerisq Message d alerte diffusé sur la surveillance des césariennes EPR ciblé du programme de la spécialité Projet de procédure de réduction de risque, commun avec le CFEF EPR ciblé du programme de la spécialité Projet de recommandations de réduction de risques EPR ciblé du programme de la spécialité EPR ciblé du programme de la spécialité Formation spécifique par Gynerisq EPR ciblé du programme de la spécialité Formation spécifique par Gynerisq EPR ciblé du programme Inter-spécialités Traitement des situations à risques Recommandations générales de la spécialité REF Intitulés Prise en charge des hémorragies du post-partum (RPC CNGOF-HAS, 2004) Surveillance foetale pendant le travail (RPC CNGOF 2007) Recommandation pour la pratique de l'antibioprophylaxie en chirurgie (SFAR) en vigueur (Recommandation du programme inter-spécialités) Extractions instrumentales (RPC CNGOF 2008) Transfusion maternelle pour hémorragie du postpartum C-M- A-I * I I M I Risques de la voie d abord en cœlioscopie (RPC CNGOF 2010) C Prise en charge du diabète gestationnel (RPC CNGOF 2010) C Grossesse gémellaire (RPC CNGOF 2009) C Prévention anténatale du risque infectieux néonatal précoce (RPC HAS 2001) C Prise en charge des surdosages, des situations à risque hémorragique et des accidents hémorragiques chez les patients traités par antivitamines K en ville et en milieu hospitalier Mise en place de la check-list «sécurité du patient au bloc opératoire» (Recommandation du programme inter-spécialités) C C Référentiel risques spécialité Projet de RRS pour / 73

13 Prévention de la maladie thromboembolique veineuse périopératoire et obstétricale RPC_SFAR_2005 Création, Modification, Abrogation, Inchangé C Activités d accompagnement et de surveillance des risques Ref Intitulés C-M- A-I * Participation à une formation portant sur la gestion des risques I Audit clinique ciblé sur la prise en charge d'une hémorragie du post-partum I Mise en œuvre d'une revue de Mortalité-Morbidité (RMM) (activités interspécialités) I Activité d'e-learning sur la lecture du RCF via le site de Gynérisq I Réalisation d'une évaluation des pratiques professionnelles I Mise en place de la check-list "sécurité du patient au bloc opératoire" version I Participer au registre des complications après chirurgie pour prolapsus I Participer au registre sur les MFIU après 26 SA C Participer au registre sur l accouchement des utérus unicicatriciels C Enquête de pratiques sur l introduction du 1 er trocart C * Création, Modification, Abrogation, Inchangé 2.3 RESSOURCES ET ORGANISATION DE L OA-ACCREDITATION Ressources Nombre d experts 26 Liste des experts Titre Prénom, Nom Modes d exercice Lieux d exercice Docteur Aubert Agostini Ferrandes PH La Conception, Marseille (13) Docteur Olivier Ami Chef de Clinique Antoine Béclère, Clamart (92) Docteur André Benbassa Libéral Docteur Anne Bourgain Interne Docteur Didier Calas Libéral Condom (32) Professeur Bruno Carbonne PUPH Saint-Antoine, Paris (75) Docteur Bernard Cristalli Libéral Clinique de l Essonne, Evry (91) Docteur Bertrand de Rochambeau Libéral Hôpital privé Marne Chantereine Référentiel risques spécialité Projet de RRS pour / 73

14 (Brou de Chantereine (77) Docteur Georges Eglin Libéral Clinique Champeau, Beziers Docteur Serge Favrin Libéral Clinique de l Union, Toulouse (31) Docteur Patrick Fournet PH Centre hospitalier de Belvédère, Mont Saint Aignan (76) Docteur Alain Godard PH Hôpital Camille Guérin, Châtellerault (86) Docteur Véronique Lejeune PH CHG d Auch (32) Madame Béatrice Le Nir Juriste Gynerisq, Toulouse (31) Docteur Gérard Lonlas Libéral Polyclinique de Longue Allée, St Jean de Braye Docteur Alain Martin PH CHU de Besançon, (25) Docteur Jean Marty Libéral Clinique Claude Bernard, Albi (81) Docteur Philippe Mironneau Libéral Clinique Sainte Marthe, Dijon (21) Docteur Olivier Multon Libéral Polyclinique de l'atlantique, Saint- Herblain (44) Docteur Alain Proust Libéral Professeur Claude Racinet Professeur honoraire CHU Grenoble Docteur Philippe Saada Libéral Paris 14ème Docteur Christian Scheffler Libéral Polyclinique Majorelle, Nancy (54) Docteur Jean Thevenot Libéral Clinique Ambroise Paré, Toulouse (31) Docteur Benjamin Viaris de Lesegno Interne CHIC d'alençon, Alençon (61) Organisation Analyse des déclarations d EPR Les médecins sont libres de déclarer leurs EPR directement à l OA, ou d abord à l instance médicale de gestion des risques de leur établissement, qui peut éventuellement la compléter et la transmettre ensuite à l OA. Ils restent, à tout instant, maîtres de leur déclaration et peuvent changer d avis, et décider de déclarer directement à l OA. De même, en cas de dialogue avec l expert pour l analyse de la déclaration, celui-ci se fera directement entre l expert et le médecin déclarant. Si l analyse de l EPR aboutit à une recommandation individuelle ou générale, elle pourra être transmise à l instance médicale de gestion des risques de l établissement, ainsi éventuellement que des recommandations d amélioration des moyens ou de l organisation. Délai de traitement L objectif est de traiter chaque déclaration d EPR en 1 mois au maximum Référentiel risques spécialité Projet de RRS pour / 73

15 - Contrôle de conformité et vérification que la déclaration est complète : 1 semaine ; - Analyse et échanges : 2 semaines, selon complexité - Envoi du rappel des recommandations ou de réglementations identifiées et référencées dans le référentiel risques de la spécialité. Une recommandation aux adhérents de Gynerisq a été faite pour leur demander de déclarer leurs EPR au fur et à mesure de leur survenue pour permettre un traitement en temps réel. Règles de gestion des déclarations Chaque déclaration reçue est examinée sous la responsabilité du coordonnateur et orientée vers un expert en fonction du champ d application compatible avec le potentiel d expertise de l expert et des risques de conflits d intérêts déclarés préalablement. Règles de transfert d une déclaration en cours d analyse : Les médecins auront accès à la liste des experts, ainsi qu à leur mode et lieu d exercice. Ils peuvent refuser un expert et demander le transfert de leur déclaration. Si le transfert est demandé par le médecin déclarant, il contacte la coordination des experts par écrit (mail, ou fax) en motivant sa demande. La coordination lui propose alors un autre expert. Si le transfert est demandé par l expert, le coordonnateur se réfère à la charte des conflits, informe le déclarant et propose un autre expert. Une question ciblée peut faire l objet d une demande d avis d un expert tiers Modalités de mise en œuvre de l analyse approfondie Pour les EPR ciblés, un questionnaire complémentaire approfondi sera adressé au médecin déclarant, afin de faciliter la recherche et la hiérarchisation des causes, et d identifier les barrières éventuelles, qui pourront conduire à l élaboration de recommandations de réduction des risques Traitement des demandes d engagement Prévisions d engagement On enregistre entre 100 et 150 nouvelles demandes par an. Délai de traitement Les demandes d engagement sont traitées par un expert «au fil de l eau», dans l ordre d arrivée. Les candidats à l engagement dans l accréditation devront remplir le questionnaire d auto-évaluation et fournir les documents exigés par les pré-requis (cf chapitre 2). Modalités de traitement Si la demande est acceptée, le médecin reçoit une attestation d engagement dans l accréditation, dont il devra transmettre une copie au président de CME de son établissement. Il est également informé de la possibilité de créer une Instance Médicale dans son établissement et de l existence de la charte médecin-es, téléchargeable sur le système d information. Si la demande d engagement est refusée, ce refus devra être justifié et le médecin pourra présenter une nouvelle demande, après avoir satisfait aux pré-requis. Référentiel risques spécialité Projet de RRS pour / 73

16 Evaluation des bilans et transmission des avis Délai de traitement Les bilans sont traités au fil de l eau. Modalités de traitement des bilans d accréditation (fin de la première année puis fin de cycles de 4 ans) La Commission Accréditation de GYNERISQ évalue le respect des obligations grâce : Au bilan annuel d'activité standardisé des praticiens dans le cadre de GYNERISQ et des actions de gestion des risques généré automatiquement par le Système de l information de l Accréditation. La mise à jour par les médecins engagés de leur dossier personnel de façon à ce que GYNERISQ ait à sa disposition leurs données actualisées. La réponse à une demande éventuelle de complément d'information adressée par la commission d'accréditation. Une visite aléatoire éventuelle, Une visite ciblée éventuelle à la demande de GYNERISQ ou du médecin. Le questionnaire d autoévaluation qui synthétise les données individuelles. GYNERISQ, au nom de son Président, transmet à la HAS un avis sur l accréditation du médecin ayant satisfait aux obligations de l accréditation pendant une période d au moins un an pour un médecin engagé pour la première fois et une période de 4 ans dans le cas d un renouvellement. Les médecins engagés qui n ont pas réalisé de bilan dans les délais impartis sont contactés personnellement pour leur signaler cette situation. Ils sont alors soit aidés à utiliser le programme informatique pour compléter leur bilan, soit interrogés par écrit sur leur intention vis-à-vis de l accréditation afin de documenter un avis défavorable ou un retrait de l accréditation. Modalités de traitement des bilans annuels (bilans intermédiaires d un cycle de 4 ans) Un expert de GYNERISQ évalue les bilans intermédiaires en vérifiant que les obligations annuelles ont bien été remplies et renseignées par le médecin engagé Organisation des visites sur place Aucun visite sur place n a actuellement été réalisée, mais des formations sur place d équipes à la gestion d une situation à risque est en cours de discussion dans l OA Référentiel risques spécialité Projet de RRS pour / 73

17 3 Pré-requis de la spécialité 3.1 PRESENTATION GENERALE DESTINEE AUX MEDECINS Les pré-requis sont les conditions minimales à remplir pour adhérer à GYNERISQ et entrer dans le processus d accréditation. Le choix de GYNERISQ est de permettre à tout médecin qualifié dans la spécialité qui le souhaite de s engager dans l accréditation et de soutenir ainsi un large accès à la démarche qualité dans la spécialité Ces documents sont transmis par voie électronique ou postale à l adresse suivante : Pour s engager dans l accréditation, les médecins doivent satisfaire aux exigences suivantes : 1. Être inscrit à l ordre des médecins 2. Justifier qu ils possèdent les qualifications nécessaires à l exercice de la gynécologie/obstétrique ou à pratiquer les échographies prénatales fournir une photocopie (ou copie scannée) du diplôme de docteur en médecine signée certifiée sur l honneur conforme à l orignal ; fournir une photocopie (ou copie scannée) de l attestation du Conseil de l Ordre de leur département d exercice, précisant leur mode d exercice et leur numéro d inscription, signée et certifiée sur l honneur conforme à l orignal. Ces documents seront adressés à Béatrice Le Nir, coordinateur de Gynerisq : - soit par voie postale au : 6 rue Pétrarque TOULOUSE - soit par à gynerisq@wanadoo.fr 3. Répondre de manière sincère et complète aux questions relatives à leur activité Les réponses à ces questions sont informatives, elles ne conditionnent pas l engagement dans l accréditation. Les réponses recueillies permettront d avoir une meilleure connaissance de la population des médecins qui s engagent. Ces informations ne sont connues que des experts chargés d évaluer les demandes d engagement. Les experts se sont engagés à respecter l anonymat et la confidentialité les plus stricts. 3.2 QUESTIONNAIRE D AUTO-EVALUATION N Libellé de la question Réponses et score 1 Quelle est votre année de naissance [question ouverte] 2 Quelle est l année de votre première installation (si salarié exclusif, indiquez non concerné) [question ouverte] 3 Quel(s) cursus avez-vous suivi(s)? [question ouverte] 4 Quel(s) diplôme(s) avez-vous obtenu(s)? [question ouverte] 5 Quels sont vos domaines d activité? (Obstétrique, Chirurgie gynécologique, PMA, Echographie obstétricale,, Oncologie, Autre précisez) [question ouverte] 6 Participez-vous à des programmes d amélioration de la qualité ou d évaluation des pratiques professionnelles personnellement? Oui (2) (0) Référentiel risques spécialité Projet de RRS pour / 73

18 7 8 Participez-vous à des programmes d amélioration de la qualité ou d évaluation des pratiques professionnelles dans l établissement ou vous exercez? Si oui, précisez dans quel cadre, sous quelle forme? (Sinon indiquez non concerné) Oui (2) (0) [question ouverte] 9 Exercez-vous des accouchements à titre libéral? Oui (2) (0) 10 Si oui, environ combien par an (Sinon indiquez non concerné) [question ouverte] Exercez-vous des actes de chirurgie à titre libéral? Oui (2) (0) Pratiquez-vous des échographies obstétricales? Oui (2) (0) Si oui, environ combien par an (Sinon indiquez non concerné) Pratiquez-vous des amniocentèses? Oui (2) (0) Si oui, environ combien par an (Sinon indiquez non concerné) Avez-vous mis en place une RMM dans votre établissement? Si oui, depuis quelle année? (Sinon indiquez non concerné) Vos patients et/ou leurs familles sont-ils tous informés par écrit, par vous mêmes ou l établissement dans lequel vous exercez, des risques encourus du fait des interventions proposées? Oui - Oui (2) (0) Parfois 19 Quel est le mode de recueil du consentement? [question ouverte] 20 Sur les 5 dernières années, combien de contentieux avez vous eus (quelle qu en soit l issue)? [question ouverte] Référentiel risques spécialité Projet de RRS pour / 73

19 4 Programme de la spécialité 4.1 RESUME DESTINE AUX MEDECINS Gynerisq a pour objectif d étudier les risques dans notre spécialité (obstétrique, chirurgie gynécologique, diagnostic anténatal, PMA) afin de sécuriser les pratiques médicales, tout en respectant le cahier des charges de l accréditation des médecins. Par rapport aux années précédentes, nous avons décidé de multiplier les situations à risque ciblées, qui feront l objet d une analyse approfondie, et couvrant tous les champs d activité de la spécialité, pour essayer d identifier des scénarios à risque et des barrières permettant d éviter leur survenue ou d atténuer les gravités de leurs conséquences. Le but est d avoir des données pratiques, au plus près possible de notre métier, pour chercher à identifier ce qui nous conduit à prendre des risques parfois inutiles ou évitables. Que ce soit par le biais de registres, de déclarations d évènements porteurs de risque par des actions d évaluation des pratiques professionnelles, c est à nous tous de partager notre expérience pour améliorer la qualité des pratiques de tous. Le programme de la spécialité comprend donc des EPR, qui correspondent à des situations à risque, des recommandations de pratique clinique et des activités d accompagnement et de surveillance des risques, ces trois éléments étant colligés chaque année dans le bilan individuel d accréditation de chaque médecin. Pour obtenir l accréditation, il vous faut chaque année envoyer un bilan, qui comprendra au minimum : - 2 déclarations d EPR - le détail de la mise en œuvre dans votre établissement d une des recommandations générales de la spécialité. (Si certaines recommandations concernent des domaines d activité que vous n exercez pas, veuillez dans votre tableau «Situation du programme» les indiquer comme «non applicable») - la réalisation d une activité d accompagnement et de surveillance des risques L ensemble de ces données étant résumé dans votre tableau «Situation du Programme» 4.2 DECLARATIONS D EPR Les EPR (évènements porteurs de risque) sont des situations où la prise en charge n était pas optimale, quelle qu en soit la cause, et dont l analyse permet l amélioration des pratiques. Il peut s agir par exemple d un dossier manquant, d un oubli, d une erreur, d un matériel défectueux ou d un problème d organisation perturbant la pris en charge de la patiente. Ainsi, un EPR correspond à une situation réelle ou la prise en charge n a pas été optimale, quelle qu en soient les raisons, et qui aurait pu entraîner un retentissement grave chez le patient. Par définition, les EPR (événements porteurs de risques) sont les précurseurs potentiels d'eig (événements indésirables graves), c'est tout l'intérêt de leur analyse qui peut permettre d'en empêcher la survenue ou d'en diminuer les conséquences ou d'en atténuer la gravité. Cette déclaration d EPR peut se faire soit directement à Gynérisq, soit par l intermédiaire de l instance médicale de gestion des risques de votre établissement (si elle existe), selon votre choix. Nous vous Référentiel risques spécialité Projet de RRS pour / 73

20 conseillons également vivement de signer avec votre établissement la charte médecin-es téléchargeable sur le site de la HAS dans la rubrique «Accréditation des Médecins». Nombre d'epr attendus par an par médecin : 2 dont nombre d'epr ciblés 1, si possible. 4.3 EPR CIBLES* Il s agit de situations à risque fréquentes sur lesquels Gynerisq a décidé de cibler des études plus approfondies. Elles se sont cette année étendues vers la chirurgie et le diagnostic anténatal : REF Intitulés des situations à risque connues de la spécialité Transfusion maternelle pour hémorragie du post-partum Extraction fœtale en urgence pour anomalies du rythme cardiaque fœtal à risque d'acidose Complication hémorragique d une intervention chirurgicale gynécologique ou obstétricale Complication infectieuse d'une intervention chirurgicale gynécologique ou obstétricale Rupture utérine Dystocie des épaules Accident de trocart en cœlioscopie Complication urologique de la chirurgie gynécologique Faux-négatif en échographie Complications des prélèvements fœtaux Défaillance dans la prise en charge d un patient sous anticoagulant ou antiagrégant plaquettaire (situation à risque du programme inter-spécialités) 4.4 RECOMMANDATIONS GENERALES REF Intitulés Prise en charge des hémorragies du post-partum (RPC CNGOF-HAS, 2004) Surveillance foetale pendant le travail (RPC CNGOF 2007) Recommandation pour la pratique de l'antibioprophylaxie en chirurgie (SFAR) en vigueur (Recommandation du programme inter-spécialités) Extractions instrumentales (RPC CNGOF 2008) Risques de la voie d abord en cœlioscopie (RPC CNGOF 2010) Prise en charge du diabète gestationnel (RPC CNGOF 2010) Grossesse gémellaire (RPC CNGOF 2009) Prévention anténatale du risque infectieux néonatal précoce (RPC HAS 2001) Référentiel risques spécialité Projet de RRS pour / 73

21 Prise en charge des surdosages, des situations à risque hémorragique et des accidents hémorragiques chez les patients traités par antivitamines K en ville et en milieu hospitalier Mise en place de la check-list «sécurité du patient au bloc opératoire» (Recommandation du programme inter-spécialités) Prévention de la maladie thromboembolique veineuse périopératoire et obstétricale RPC_SFAR_ ACTIVITES D ACCOMPAGNEMENT ET DE SURVEILLANCE DES RISQUES Ref Intitulés Participation à une formation portant sur la gestion des risques Audit clinique ciblé sur la prise en charge d'une hémorragie du post-partum Mise en œuvre d'une revue de Mortalité-Morbidité (RMM) (activités interspécialités) Activité d'e-learning sur la lecture du RCF via le site de Gynérisq Réalisation d'une évaluation des pratiques professionnelles Mise en place de la check-list "sécurité du patient au bloc opératoire" version Participer au registre des complications après chirurgie pour prolapsus Participer au registre sur les MFIU après 26 SA Participer au registre sur l accouchement des utérus unicicatriciels Enquête de pratiques sur l introduction du 1 er trocart Référentiel risques spécialité Projet de RRS pour / 73

22 5 Annexes 5.1 DESCRIPTION DES SITUATIONS A RISQUES : Transfusion maternelle pour hémorragie du post-partum ACCREDITATION DES MEDECINS ET DES EQUIPES MEDICALES SITUATION A RISQUE Transfusion maternelle pour hémorragie du post-partum Gynécologie et Obstétrique Champ d application Caractéristiques des patients Type de prise en charge Diagnostic(s) principal(aux) avant la survenue de l'événement Intervention(s) concernée(s) Toute patiente transfusée dans les 24 heures suivant un accouchement pour une hémorragie du post-partum Hospitalisation Accouchement après 22 semaines d aménorrhée (SA) Accouchement voie basse (spontané ou instrumental), césarienne Description de la situation à risque Liste des causes immédiates de la situation à risque Liste des barrières de la situation à risque FDR-trouble hémostase pré-existant-macrosomie fœtale-travail long-contexte infectieux délivrance incomplète plaie vaginale ou cervicale thrombus vaginal atonie utérine défaut d hémostase lors d une césarienne anomalie d insertion placentaire (praevia ou acreta) retard au diagnostic d HPP retard à la prise en charge d une HPP diagnostiquée diagnostic anténatal d une anomalie d insertion placentaire délivrance dirigée utilisation d un sac de recueil surveillance clinique rapprochée si FDR (atcd, extraction instru., césar., macrosomie) protocole de surveillance pour les infirmiers de la salle de réveil avec motifs d appel révision utérine révision du col sous valves suture sous valves d une épisiotomie hémorragique utilisation précoce du Nalador à dose efficace bilan biologique précoce organisation du recours à l embolisation liste d astreinte chirurgicale si nécessaire recours à des gestes conservateurs d hémostase (ligatures, plicatures) recours à l embolisation artérielle Référentiel risques spécialité Projet de RRS pour / 73

23 Liste des conséquences de la situation à risque Enseignements tirés de la situation à risque décès maternel hystérectomie d hémostase transfert en réanimation accident transfusionnel transfert pour embolisation Évaluation des dysfonctionnements entravant la bonne application du protocole préconisé de prise en charge des hémorragies de la délivrance. Evaluation du risque Fréquence Gravité Criticité (F+G) Risque initial Risque résiduel Résumé -conformité de la prise en charge préconisée par le protocole de Recommandations pour la Pratique Clinique validé par l HAS : retard de diagnostic ou d intervention, gestes inadaptés ou personnel non compétent joignable, problèmes de communications avec les autres intervenants (anesthésistes, laboratoires) Recommandations liées : Prise en charge des hémorragies du post-partum (RPC CNGOF-HAS, 2004) Documents téléchargeables Pour les experts Pour les médecins Aide_declarationHPP_SAR_2007_ Aide_declarationHPP_SAR_2007_ Périmètre d applicabilité Situation à risque inter-spécialités Champs d'activités concernés Obstétrique Origine Etude de risque à l origine Si oui, précisez Sans objet. Message éventuel de mise en garde Titre du message Corps du message Références bibliographiques Référentiel risques spécialité Projet de RRS pour / 73

24 CNGOF, sous l égide de l Agence Nationale d Accréditation et d Evaluation en Santé - ANAES : Recommandations pour la Pratique Clinique : Hémorragies du post-partum immédiat - Elaborées par le. J. Gynecol Obstet Biol Reprod 2004 ; 33 : suppl. au n 8 : 48S1-4S138 Ducarme G.; Bargy S. ; Grossetti A. ; Bougeois B. ; Levardon M. ; Luton D. : Prise en charge chirurgicale des hémorragies de la délivrance : étude rétrospective - Gynécologie Obstétrique & Fertilité 2007, vol. 35, n o 12, pp B. Resch, F. Sergent, S. Blanc, M. Baron, L. Sentilhes, C. Trochot, H. Roman, A. Diguet, E. Verspyck, L. Marpeau : Comment je fais une ligature des artères hypogastriques au décours d'une hémorragie grave de la délivrance - Gynécologie Obstétrique & Fertilité Volume 35, numéro 12 pages (décembre 2007) Farge-Broyart Anne, Rolland Claude : Politique nationale de gestion des risques en établissement de santé - Gestions Hospitalières, 2004/11, n 440, p : Extraction fœtale en urgence (par voie basse instrumentale ou césarienne) pour anomalies du rythme cardiaque fœtal à risque d acidose ACCREDITATION DES MEDECINS ET DES EQUIPES MEDICALES SITUATION A RISQUE Extraction fœtale en urgence (par voie basse instrumentale ou césarienne) pour anomalies du rythme cardiaque fœtal à risque d acidose Gynécologie et Obstétrique Champ d application Caractéristiques des patients Type de prise en charge Diagnostic(s) principal(aux) avant la survenue de l'événement Intervention(s) concernée(s) Toute femme enceinte de plus de 32 SA nécessitant une extraction fœtale en urgence (césarienne ou extraction instrumentale) pour des anomalies du RCF Hospitalisation Anomalies sur l enregistrement du RCF Accouchement voie basse instrumental, césarienne Description de la situation à risque Liste des causes immédiates de la situation à risque fœtus à risque d asphyxie (RCIU, terme dépassé) non prise en compte de facteurs de risque maternels ou fœtaux dans la prise en charge cause d hypoxie brutale (procidence du cordon, rupture utérine, HRP) non prise en compte de facteurs de gravité associés (liquide teinté, fièvre maternelle,.) mauvaise interprétation du RCF par la sage-femme mauvaise transmission sage-femme / obstétricien retard à l intervention de l obstétricien retard lié à l anesthésie retard à réunir l équipe pour une césarienne Référentiel risques spécialité Projet de RRS pour / 73

25 Liste des barrières de la situation à risque Liste des conséquences de la situation à risque Enseignements tirés de la situation à risque refus d intervention par la patiente échec d extraction instrumentale facteurs de risques d asphyxie identifiés et pris en compte interprétation du RCF selon les critères du CNGOF existence de protocole de césarienne en extrême urgence (type code rouge) réalisation de prélèvement fœtal au scalp réalisation d une gazométrie au cordon équipe appelée à l avance réanimation néonatale adéquate Absence de chirurgie programmée dans la salle d urgence Définir les critères d appel du médecin asphyxie périnatale (ph artériel < 7 et BD > 12) Mauvais état clinique néonatal (APGAR bas) Anomalies neurologiques dans la période néonatale (cliniques ou à l imagerie) Nécessité d une réanimation néonatale Hospitalisation de l enfant en USI Décès per ou post-natal Césarienne sur fœtus sans critère clinique ou biologique d asphyxie Plaie vaginale ou cervicale, périnée complet Meilleure interprétation du RCF pendant le travail, en évaluant la pertinence des recommandations du CNGOF, et prise en compte des autres facteurs de risques d asphyxie Evaluation du risque Fréquence Gravité Criticité (F+G) Risque initial Risque résiduel Résumé Toute extraction fœtale en urgence devant des anomalies du RCF considérées à haut risque d acidose, surtout si la prise en charge a été perturbée (défaut de transmission d information, appel des équipes d urgence, disponibilité du bloc opératoire.) Recommandations liées : Surveillance fœtale pendant le travail (RPC CNGOF 2007) : Extractions instrumentales (RPC CNGOF 2008) Documents téléchargeables Pour les experts Pour les médecins Aide_declaration_Asph_SAR_2007_ doc Aide_interpretation_RCF_SAR_2007_ doc Fiche descriptive de l EPR moins la fréquence et la gravité Questionnaire d analyse détaillé Aide à la description du RCF Aide_declaration_Asph_SAR_2007_ doc Aide_interpretation_RCF_SAR_2007_ doc Référentiel risques spécialité Projet de RRS pour / 73

26 Fiche descriptive de l EPR moins la fréquence et la gravité Questionnaire d analyse détaillé Aide à la description du RCF Périmètre d applicabilité Situation à risque inter-spécialités Champs d'activités concernés Obstétrique Origine Etude de risque à l origine Si oui, précisez Sans objet. Message éventuel de mise en garde Titre du message Corps du message Sans objet. Sans objet. Références bibliographiques American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG practice bulletin. Intrapartum fetal heart monitoring no 70.Obstet Gynecol 2005; 106: Thorngren-Jerneck K, Herbst A. Perinatal factors influencing cerebral palsy outlined. Obstet Gynecol 2006;108: Low JA, Victory R, Derrick J. Predictive value of electronic fetal monitoring for intrapartum fetal asphyxia with metabolic acidosis. Obstet Gynecol 1999;93: Murphy KW, Johnson P, Moorcraft J, Pattinson R, Russell V, Turnbull A. Birth asphyxia and the intrapartum cardiotocograph. Br J Obstet Gynaecol 1990;97: : Complication hémorragique d une intervention chirurgicale gynécologique ou obstétricale ACCREDITATION DES MEDECINS ET DES EQUIPES MEDICALES SITUATION A RISQUE Complication hémorragique d une intervention chirurgicale gynécologique ou obstétricale Gynécologie et Obstétrique Champ d application Caractéristiques des patients Toute patiente ayant subi une intervention chirurgicale Référentiel risques spécialité Projet de RRS pour / 73