Cas clinique. Une personne âgée avec une fracture du col du fémur

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1 Cas clinique Une personne âgée avec une fracture du col du fémur

2 Monsieur P, 80 ans Ancien ingénieur Vit de façon indépendante avec son épouse dans le 11ème arr t à Paris, au 8ème étage (ascenseur). Poids de forme 85 kg

3 ATCD (1) Hypertension artérielle ancienne Hypercholestérolémie Tabagisme Hyperuricémie Infarctus du myocarde inférobasal 1988 Maladie de l oreillette Pace-maker 1996

4 ATCD (2) Syndrome anxio-dépressif 3 Polypes du sigmoïde (rectorragie) 1994, Coloscopie normale en 1995 Ulcère gastroduodénal (anémie, transfusion) 1998 Edentation totale depuis quelques années, non appareillé, ne mange ni viande ni poisson

5 Anamnèse Chute «mécanique» le : fracture du col fémoral droit Mise en place d une prothèse totale de hanche Suites simples, appui immédiat orthopédie urgences

6 Question 1 Quelle prise en charge nutritionnelle proposez-vous?

7 Hip fracture Malnutrition is associated with: Mortality Bastow, Lancet 1983 Disability Volinsky, Am J Public Health 1997 Nursing home admission Cooper, Am J Med 1997 Recurrent and injurious falls Bradley, J Gerontology 2009

8 Fracture du col fémoral N = 59, âge = 82 ± 8 ans, hospitalisés pour fracture du col N = 27 : Complément nutritionnel oral (20 g de prot, 254 kcal) «Favourable outcome» (0 ou 1 complic mineure) «Unfavourable outcome» (décès, 2 complic mineures, ou 1 complic majeure) Delmi Lancet 1990

9 Hip fracture Oral supplements No significant effect on Mortality 16/244 versus 21/226; RR = 0,76 [ ] Unfavourable outcome 46/126 versus 41/103; RR 0.76 [ ]» Avenell, Cochrane 2010 complications Hip fracture n = 298 RR = 0.60 [ ]» Milne, Cochrane 2009

10 Hip fractures : post operative complications Friedman, S. M. et al. Arch Intern Med 2009;169: Copyright restrictions may apply."

11 Question 2 Proposez-vous du calcium et/ou de la vitamine D?

12 Prévention de la fracture de hanche chez les personnes âgées Vit D : dose reçue [vit D] atteinte Bischoff-Ferrari, H. A. et al. Arch Intern Med 2009;169: Copyright restrictions may apply."

13 Prévention des chutes chez les personnes âgées Ø 800 UI /jour Ø 75 noml/l Ø 30 ng/ml Bischoff-Ferrari, H A et al. BMJ 2009;339:b3692 Copyright 2009 BMJ Publishing Group Ltd.

14 Vitamine D et fonction musculaire Sujets âgés institutionnalisés Vitamine D : IU une fois/mois pendant 2 mois puis IU une fois/mois pendant 4 mois Moreira-Pfrimer, Ann Nutr Metab 2009

15 Monsieur P, 80 ans : chute, luxation de la prothèse, réduction : retour à domicile : chute --> Urgences Œdème et impotence totale du membre inférieur droit Escarre talon droit stade III Hb = 8,6 g/dl (poids?) CRP = 50 mg/l orthopédie urgences urgences

16 Monsieur P, 80 ans > Court Séjour Gériatrique Examen Clinique poids = 80,3 kg (IMC = 30) TA = 13/8 ; FC = 70 ; sato2 = 95 %; T = 37,2 Œdème du membre inférieur droit Hématome de cuisse droite Escarre talon droit stade III, douleur Syndrome confusionnel Fécalome, diarrhée, globe vésical Encombrement bronchique diffus Râles crépitants aux deux bases

17 Monsieur P, 80 ans Examens complémentaires Echodoppler phlébite surale localisée au tronc tibio péronier droit Biologie Albumine = 28 g/l Transthyrétine = 140 mg/l CRP = 54 mg/l orthopédie Court séjour gériatrique urgences urgences

18 Question 3 Comment évaluez-vous le statut nutritionnel de ce patient?

19 Monsieur P, 80 ans Poids (kg) ,3 18/02 78,1 28/02 7/03 75,4 Traitement : diurétiques, antibiotiques, antalgiques, lavement et laxatifs, anticoagulants, transfusion Amélioration en quelques jours Restent les problèmes de l escarre la rééducation Transfert en Soins de suite et réadaptation le orthopédie court séjour gériatrique urgences urgences

20 Question 4 Quels sont les besoins protéino-énergétiques de ce patient?

21 Escarres - besoins énergétiques Sujets 52 femmes institutionnalisées grabataires (83.7 +/- 6.3 ans) escarres stade 3 ou 4 (n = 23) ou pas d escarre (n = 29) Mesures DER par calorimétrie indirecte Surface et volume de l escarre Chez les malades avec escarres DER / vs / kcal/j p <0, /- 6.7 vs /- 4.0 kcal/kg /j p <0,01 vol. escarre DER Besoins énergétiques DER = 26 kcal/kg/j DER x 1,26 = 33 kcal/kg/j DER x 1,5 = 39 kcal/kg/j Sergi G J Gerontol 2007

22 Escarres 28 malades âgés en Soins de Longue Durée Escarres du tronc stades II --> IV Apports énergétiques 30 à 40 kcal /kg /j Apports protéiques 1.4 à 2.1 g /kg /j Pas de prise de poids La réduction de la surface de l escarre est corrélée Aux apports énergétiques (r = 0.41 ; p < 0.03) À l apport protéique (r = ; p < 0.01) Breslow JAGS 1993

23 Activité physique Calorimétrie indirecte Marche sur tapis roulant 3 km /h 28 femmes ans DE = 12,70 ± 2,30 kj /min 29 femmes 72 ± 4 ans DE = 16,41 ± 4,04 kj /min (p < 0,05) Voorips AJCN 1993

24 Question 5 Quelle prise en charge nutritionnelle proposez-vous?

25 Question 6 Faut-il enrichir l alimentation en vitamines, minéraux, oligoéléments, arginine ou précurseurs?

26 α cétoglutarate d ornithine (ACO) Sujet âgé hospitalisé Escarres stades II et III, talon et/ou sacrum Mesure de la surface de l escarre Etude 1 Etude 2 Etude 3 Etude 4 n ACO 10 g/j 10 g/j 10 g/j 10 g/j placebo durée isoen isoen - isoprot 6 sem 8 sem 6 sem 6 sem cicatrisation S ns Δ S p < 0,02 S p<10-4 S p = 0,03 Meaume JPC 1997

27 α cétoglutarate d ornithine (ACO) Etude multicentrique internationale, randomisée, contre placebo, n = 160 Escarres stades II et III, talon et/ou sacrum Groupes ACO et placebo non comparables pour la surface de l escarre à l inclusion < 8 cm 2 : 58 % vitesse de cicatrisation sous ACO 0,007 vs 0,003 cm 2 /j (p = 0,007) > 8 cm 2 : 42 % NS Meaume Année Gérontologique 2006

28 Compléments nutritionnels spécifiques 16 malades hospitalisés (37 à 92 ans) escarres stade II, III ou IV Critère d évaluation des escarres : PUSH score surface et profondeur de la plaie quantité d exsudat type de tissu Diet A : régime standard Diet B : + CNO Diet C : + CNO enrichi en arginine (9 g), vitamin C (500 mg) et zinc (30 mg). Desneves 2005

29 Monsieur P, 80 ans ingesta 2600 kcal/j Poids 75,8 kg (petits œdèmes rétromalléolaires bilatéraux) Albumine = 38 g/l TTT = 222 mg/l CRP = Orthopédie Court séjour gériatrique Soins de suite réadaptation

30 Monsieur P, 80 ans Mini Mental Status MMS = 24/ 30 Démence fronto-temporale Troubles comportementaux avec Hyperoralité (augmentation des prises alimentaires)

31 Monsieur P, 80 ans Rééducation : marche avec déambulateur / 2 cannes anglaises Escarre : évolution favorable Nutrition Ingesta= 2700 kcal/j - 38 kcal/kg/j - 1,6 g de prot/kg/j Poids 70,8 kg (petits oedemes rétromalléolaires bilatéraux) Echodoppler artériel : pas d occlusion ou de sténose Fibroscopie et coloscopie normales (carence martiale)

32 Monsieur P, 80 ans Poids (kg) , orthopédie Court séjour gériatrique Soins de suite et réadaptation

33 Epilogue Poids 75,4 kg Ingesta 2800 kcal/j Biologie Albumine = 39 g/l TTT = 278 mg/l CRP < 3 mg /L Escarre cicatrisée Marche seul dehors avec deux cannes anglaises Retour à domicile

34 Escarres Recommandé : proposer une prise en charge nutritionnelle aux personnes âgées à risque d escarre (grade B) Si risque d escarre ou escarre constituées, envisager Alimentation orale Conseils nutritionnels Enrichissement de l alimentation CNO Si insuffisant : nutrition entérale Non recommandé : supplémenter en micronutriments au-delà des ANC en dehors de la correction de carences établies

35 Convalescence Recommandé : évaluer la perte pondérale après un épisode médical ou chirurgical aigu débuter une PEC nutritionnelle en cas de perte de poids en cas de fracture du col du fémur, prescrire de façon transitoire, des compléments nutritionnels oraux (grade B)

36 Fin Merci!