FICHE D ANAMNESE EN SOPHROLOGIE
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- Marie-Anne Côté
- il y a 9 ans
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1 FICHE D ANAMNESE EN SOPHROLOGIE Date : Nom : Prénom : Date de naissance : Adresse : Profession : Etat civil : Téléphone : Portable : Professionnel : Situation Familiale : Nombre d enfants : Médecin traitant : Tél. : Adresse : Motif de la consultation : : 1 Votre conjoint : Nom : Prénom : Profession : Etat de santé : 2 - Avez-vous des amitiés, des relations, des loisirs en commun? Votre logement et votre environnement vous conviennent-ils? 3 - Votre père vit-il encore? oui non 4 - Quel âge a-t-il? 5 - Quand est-il mort (année), cause du décès? 6 - Quel âge avait votre père? 7 - Quel âge aviez-vous lorsque votre père est décédé? 8 - Quel est ou était le métier de votre père? 9 - Décrivez en quelques mots les traits de caractère de votre père Sophro-relaxation stage S1 1/6
2 10- Votre mère vit-elle encore? oui non 11- Quel âge a-t-elle? 12- Quand est-elle morte (année), cause du décès? 13- Quel âge avait votre mère? 14- Quel âge aviez-vous lorsque votre mère est décédée? 15- Quel est ou était le métier de votre mère? 16- Décrivez en quelques mots les traits de caractère de votre mère 17- Le mariage de vos parents était-il : harmonieux - perturbé - très difficile? 18- Vos parents sont-ils séparés ou divorcés? 19- Votre père, votre mère ont-ils eu à votre connaissance des relations extra-- conjugales régulièrement? 20- Quelles étaient vos relations avec votre père, votre mère? 21- Quelles sont actuellement vos relations avec vos parents? Etes-vous sentimentalement et financièrement dépendant d eux? 22- Principes d éducation de vos parents : école, morale, religion, sévérité, douceur, punition, récompense, économie, valeur de l argent, valeur du temps, voyage, etc (séparément pour le père et la mère). Père : Mère : 23- Vivez-vous avec vos parents? 24- Avez-vous des frères et sœurs? Combien? 25- Quel âge vos frères et sœurs ont-ils? 26- Vos frères et sœurs sont-ils en bonne santé? Sophro-relaxation stage S1 2/6
3 27- Y a-t-il dans votre famille des maladies semblables à la vôtre? Si oui, qui? 28- Quelle était votre position dans votre fratrie? 29- Que savez-vous de votre propre naissance? Avez-vous été nourri au sein? Si oui, à quel âge avez-vous été sevré? 30- A quel âge avez-vous fait vos premiers pas? 31- A quel âge avez-vous commencé à parler? A quel âge avez-vous été propre? 32- Etiez vous somnambule quand vous étiez enfant? Avez-vous crié pendant le sommeil? Eu des accès d épilepsie? Avez-vous bégayé? 33- A la maison, étiez-vous un enfant plutôt : sage - instable - nerveux soumis - rebelle - capricieux - gai - triste. 34- A l école, étiez-vous un élève plutôt : travailleur - actif - passif - distrait - bonnes ou mauvaises notes. 35- Dans la vie sociale étiez-vous solitaire ou entouré (e)? séducteur (trice) ou réservé (e)? leader ou suiveur? 36- Quels sont vos souvenirs d enfance les plus lointains? Quel âge aviez-vous alors? 37- En résumé, avez-vous eu une enfance : heureuse - malheureuse. 38- Quelles écoles avez-vous fréquentées? 39- A l école avez-vous eu des difficultés d apprentissage, de contact, lesquelles? Sophro-relaxation stage S1 3/6
4 40- Avez-vous quitté prématurément l école ou votre apprentissage? Pourquoi? 41- Avez-vous fréquenté une université? Terminé vos études universitaires? Quelle(s) université(s)? Quelle(s) étude(s)? 42- Votre profession vous plaît-elle? oui non 43- Préféreriez-vous exercer une autre profession? oui non laquelle? 44- Quelle est votre situation sociale actuelle dans votre profession? 45- Votre ardeur et votre capacité au travail sont-elles actuellement normales? Travaillez-vous généralement volontiers? 46- La vie sans travail serait-elle plus belle? 47- Vivez-vous avec vos beaux-parents? 48- Quel âge aviez-vous lors de votre mariage? 49- Quel âge avait votre partenaire lors de votre mariage? 50- Vivez-vous avec votre partenaire dans le même appartement? 51- Avez-vous des problèmes conjugaux? Lesquels? 52- Avez-vous des enfants hors mariage? 53- Avez-vous des problèmes avec vos enfants? 54- Quel âge ont vos enfants? 55- Etes-vous sans enfants? Vivez-vous avec des enfants d autres mariages? 56- Vos contacts sont-ils faciles avec une femme? avec un homme? Sophro-relaxation stage S1 4/6
5 57- Quelles sont vos possibilités de contact avec vos voisins, collègues, autres personnes au travail, à l école? 58- Vous entendez-vous bien avec vos collègues? avec vos chefs? 59- Avez-vous eu des problèmes sexuels lors de votre puberté? 60- Quel âge aviez-vous lors de votre première expérience sexuelle? Avez-vous eu ou avez-vous des relations homosexuelles? 61- Comment votre première expérience sexuelle s est-elle passée? très bien bien mal très mal 62- Avez-vous actuellement des problèmes sexuels? lesquels? (dans le mariage, en dehors du mariage, des désirs anormaux et des phantasmes, masturbation ) 63- Quelles ont été vos maladies à ce jour? (seulement graves) 64- Avez-vous eu des accidents? De quelle importance? Etiez vous tombé évanoui? Combien de temps? En quelle année? Quel âge aviez-vous alors? 65- Décrivez, aussi exactement que possible, vos affections physiques actuelles : Quel(s) médicament(s) prenez-vous au quotidien? Quand vous êtes-vous aperçu pour la première fois de vos symptômes? 66- Pouvez-vous décrire vos affections psychiques actuelles? (si vous en avez) 67- Vous souvenez-vous à quel moment vous vous êtes aperçu pour la première fois de vos affections psychiques? 68- Quels étaient les symptômes? 69- Avez-vous l impression d être efficace et efficient? Sophro-relaxation stage S1 5/6
6 70- Vous sentez-vous forcé de faire tout ce que vous faites dans la vie Avez-vous des besoins comme la drogue, les médicaments, l alcool? 71- Etes-vous fumeur? oui non si oui depuis plus de 5 ans? depuis moins de 5 ans? nombre moyen de cigarettes/jour : 72- Les cigarettes : en êtes-vous dépendant? 73- Avez-vous déjà été soigné pour vos affections psychiques? Quel traitement avez-vous suivi? Quand? Où? nom du ou des médecins 74- Connaissez-vous une méthode de relaxation? Laquelle? où et quand l avez-vous apprise? 75- Citez - vos principaux défauts : - vos principales qualités : 76- Si vous aviez la possibilité de vous transformer en animal, lequel choisiriez- vous? Pourquoi? 77- Racontez un rêve que vous avez rêvé plusieurs fois : Remarques N.B : Si vous manquez de place pour répondre à une ou plusieurs questions, prenez une feuille, reportez-y le numéro de la question, puis joignez celle-ci à votre questionnaire. Merci d avance pour votre collaboration. Sophro-relaxation stage S1 6/6
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