Cas Clinique Complexe 1

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1 Cas Clinique Complexe 1 Ce cas clinique complexe concerne Monsieur P.C., suivi depuis peu par mon maître de stage. Ce patient lui a été adressé par l ECIMUD afin que celui-ci ait un suivi régulier en médecine de ville. Monsieur P.C. a 44 ans, est célibataire et n a pas d enfant. Il est d origine Sri- Lankaise. Il a été héroinomane pendant environ 4 ans, période pendant laquelle il travaillait comme magasinier mais une sciatique hyperalgique l a conduit à l hopital où il a été pris en charge par une équipe de l ECIMUD..En sortant, le patient a perdu le contact avec l ECIMUD et s est rendu initialement dans les bus méthadone. Puis désirant un suivi plus cadré, il a été renvoyé vers l ECIMUD qui a poursuivi le traitement par méthadone. Le patient est substitué depuis 1999 et prend actuellement 60 mg de méthadone par jour. Lors de son suivi à l ECIMUD, le bilan virologique a mis en évidence une infection par l hépatite C qui n a jamais été réellement bilantée. Le jour de la première consultation, le patient est adressé par un médecin du travail pour mise en évidence d une tension artérielle un peu élevée à 15/1 0. Le patient a eu ce rendez-vous avec le médecin du travail après avoir postulé pour un poste de surveillant de musée. (Etait au chômage depuis son épisode de sciatique). En arrivant, le patient est inquiet il a peur que cette hypertension artérielle soit un obstacle à l obtention de son poste. Le maître de stage lui prend tout d abord la tension artérielle à son arrivée au cabinet tout en le rassurant concernant son futur emploi. La tension artérielle retrouvée au bras droit est à 16/10. «Allez vous allonger sur le lit s il vous plaît Monsieur P.C. ; votre tension artérielle va peut-être baisser si vous êtes plus au calme» En vérifiant les valeurs d hypertension artérielle antérieures (dernière valeur prise 2 mois auparavant), les résultats sont normaux. Les nouvelles valeurs d HTA retrouvées au cours de cette consultation restent élevées. «Avez-vous des maux de crâne?» «Non» «Des troubles visuels?» «Non non, je me sens bien» «Bon, pour le moment, nous allons surveiller cette hypertension artérielle et il serait bien que vous fassiez un peu attention à ce que vous mangez et ce que vous buvez.je parle en particulier de l alcool Buvez vous toujours?» «Oui. Mais quand je vais travailler, je vais arrêter»

2 «Que buvez vous?» «De la bière» «Combien» «Trois à quatre par jour parfois cinq» «Quelle est la taille de ces bières et combien de degré font-elles?» «Ce sont des canettes de 33 cl et elles doivent être à 5 environ» «Bon, il serait bien que vous diminuiez votre consommation et en attendant je vais vous prescrire une prise de sang et nous allons vous faire un ECG ; vous allez faire la prise de sang cette semaine et vous reviendrez me voir mercredi prochain avec les résultats, d accord?» «Oui, sans problème, Docteur» L ECG est strictement normal ; nous lui avons prescrit un bilan comportant un ionogramme sanguin, une NFS, une créatininémie, des transaminases et lui fixons rendez-vous pour la semaine d après. La semaine suivante, le patient arrive en présentant une haleine un peu alcoolisée et avoue très simplement qu il n a pas vraiment réussi à diminuer sa consommation d alcool. Nous lui prenons la tension artérielle à 3 reprises, la tension artérielle moyenne retrouvée est toujours à 16/10. Le bilan demandé est normal. Nous décidons alors de revoir le patient une nouvelle fois, la semaine qui suit en lui demandant toujours de faire attention à sa consommation énolique et lui disons que si la prochaine fois, sa tension artérielle est toujours élevée, nous lui introduirons un traitement anti-hypertenseur. Nous lui renouvelons son ordonnance sécurisée de méthadone pour 14 jours. Une fois le patient parti, mon maître de stage se rend compte que l hépatite C n a jamais été réellement explorée et me dit qu il allait falloir s en occuper prochainement aussi. La semaine suivante, le patient ne se présente pas à la consultation. Le patient ne donne aucune nouvelle pendant près de 2 mois. C est pourquoi nous décidons de le recontacter Le patient nous explique qu il a dû partir à Londres suite à un décès familial. Il travaille depuis le 2 janvier 2006 et accepte de revenir en consultation ; nous fixons rendez-vous pour le semaine suivant. Troisième consultation : le patient ne s est, une fois de plus, pas présenté et n a pas prévenu.

3 Les matériels documentaires et ressources diverses - «prises en charge des usagers de drogues» de Lionel Gibier, collection conduites, doin - «cent questions sur les drogues, la toxicomanie et les hépatites virales associées» de Jean-Marie Guffens, éditions Frison-Roche - FMC «le patient toxicomane et le généraliste», le quotidien du médecin, N 6169 cahier 2 20 novembre «le médecin et le toxicomane, guide pratique» de V.Fontana et J.L. Senninger, éditions heures de France - recommandations de l HAS : «Modalités de l accompagnement du sujet alcoolo dépendant après un sevrage» - recommandations de l HAS : «Prise en charge de l hépatite chronique C» - «L alcool : de l usage à la dépendance», Professeur François Paille, directeur du centre d alcoologie du CHU de Nancy, Roche

4 Les points marquants de cette situation clinique 1) L alcoolisation du patient et ses conséquences (HTA?) 2) L hépatite C : modalités de diagnostic, de suivi, de traitement 3) Traitements de substitution 4) Les difficultés psychologiques et sociales rencontrées par les patients toxicomanes et substitués

5 Les principaux problèmes posés par cette situation clinique 1) L alcoolisation du patient : Il est très vraisemblable que l HTA du patient soit directement liée à sa consommation d alcool ce qui soulève alors une autre problématique : Prise en charge de l alcoolisme Cas particulier : l alcoolisme chez le patient sous traitement de substitution 2) La prise en charge de l hépatite C du patient Ce patient n a pas eu de réel suivi concernant son hépatite C. Quel est le bilan initial à faire? Le patient aurait-il besoin d un traitement? Quelles sont les contre-indications pour ce patient? 3) La place du médecin traitant dans le suivi des patients toxicomanes Les règles de prescription des traitements de substitution 4) Les difficultés sociales et psychologiques sont fréquentes chez les patients toxicomanes. Comment les aborder, comment leur venir en aide?

6 Quelles compétences vous manquent actuellement pour résoudre ces problèmes? 1 ) Connaissances des modalités d accompagnement du sujet alcoolodépendant dans l objectif d un sevrage définitif. La particularité de la prise en charge de l alcoolisme chez les anciens toxicomanes à l héroine 2 ) Compétences thérapeutiques ( bilan initial, bilans de suivi, traitement et contre-indications au traitement ) concernant l hépatite C 3 ) Compétences techniques concernant la prise en charge de la toxicomanie en médecine de ville. Compétences techniques concernant la prescription des traitements de substitution à l héroine.

7 Objets d étude envisagés PREMIER SUJET D ETUDE Aborder les modalités d accompagnement du sujet alcoolodépendant 1) Dépistage L une des nombreuses difficultés de la maladie alcoolique est de repérer les personnes ayant une consommation à risque. Les médecins généralistes sont bien placés pour dépister et traiter les consommateurs d alcool à problèmes. Les moyens de dépistage : - l évaluation systématique de la consommation d alcool chez tout nouveau patient (au même titre que les antécédents médicaux, la consommation tabagique, etc) - les questionnaires = DETA, AUDIT, short Mast aidant au diagnostic de dépendance Exemple du DETA : 1) Avez-vous déjà ressenti le besoin de diminuer votre consommation de boissons alcoolisées? 2) Votre entourage vous a-t-il déjà fait des remarques au sujet de votre consommation? 3) Avez-vous déjà eu l impression de boire trop? 4) Avez-vous déjà eu besoin d alcool dès le matin pour vous sentir en forme? Deux réponses positives ou plus évoquent une consommation dangereuse. - dépistage ciblé : penser à un problème d alcoolisation sous-jacent lorsque les patients se présentent avec des plaintes plutôt banales qui peuvent être : physiques : troubles du sommeil, difficultés de concentration, troubles intestinaux, crampes musculaires psychologiques : angoisse, dépression, sociaux : problèmes professionnels, accidents - évaluer la consommation déclarée : nombre de verres par jour, quel type d alcool, quelle quantité ( taille des bières par exemple ), quelle consommation dans circonstances particulières ( soirées, fêtes.. ) - examen clinique - biologie : gamma-gt et VGM

8 2) La prise en charge - l abord de ce problème doit être le plus précoce possible - les interventions brèves du médecin généraliste : Elles visent à modifier directement le comportement de consommation d alcool soit vers l abstinence, soit vers la modération. L accent est mis sur : sur la dissuasion par le raisonnement, mais aussi sur la responsabilisation du patient vis-à-vis de ses choix de comportements sur le temps limité consacré par le médecin sur la rentabilité - l aide doit être adaptée à la motivation du patient Exemple du schéma de Prochaska Le changement de comportement n est pas un évènement ponctuel, mais un processus long respectant toujours certaines étapes. Les 6 étapes de prochaska : la pré-intention : la personne n envisage pas de changer de comportement avec un délai d au moins 6 mois. Les raisons en sont variées : manque d information, manque de confiance en soi, échecs antérieurs l intention : modification des habitudes envisagée dans un avenir relativement proche. la préparation : la décision est prise ; la personne se prépare au changement. L action : période de 6 mois au cours de laquelle la personne modifie ses habitudes ; cela demande beaucoup d efforts au quotidien. Le maintien : il s agit d éviter les rechutes La résolution : il n y a plus de tentation à revenir à la situation antérieure. - autres éléments du soutien : * les équipes de liaison (ambulatoires encore insuffisantes) * les dispositifs de réinsertion socioprofessionnels et le rôle du médecin du travail * les mouvements d entraide (association) * le soutien psychologique, les thérapies cognitives et comportementales et les groupes de parole

9 3) Le traitement - Le sevrage : il s agit là de négocier un programme thérapeutique s intégrant dans un contrat clair et prenant en compte l ensemble des problèmes du patient. Le sevrage peut être réalisé soit en institution : c est le plus rare et réalisé si contre-indication ( somatique, psychologique, socio-environnementale, alccolique ) au sevrage ambulatoire. Le sevrage ambulatoire repose sur : l information et la mise en confiance hydratation suffisante chimiothérapie anxiolytique +/_ vitaminothérapie La durée du sevrage est d environ 7 jours. - Concernant les médicaments : Les benzodiazépines ont un fort potentiel addictif : Il faut donc que leur prescription dans le sevrage soit limité à 8 jours; si leur prescription s avère nécessaire, on privilégie le recours aux molécules de demi-vie longue Les anxiolytiques : à distance du début du sevrage parmi les manifestations anxieuses, seules les attaques de panique et/ou l anxiété généralisée seront traitées par anxiolytiques de manière ponctuelle et discontinue. Les anti-dépresseurs : en cas de symptômes dépressifs (normalement améliorés par le sevrage), ce n est qu après 4 semaines de persistance des symptômes dépressifs que sera mis en route un traitement anti-dépresseur (à moins de dépression sévère nécessitant une hospitalisation). Savoir tout de même que le risque suicidaire est en revanche lui fortement augmenté (90 fois si consommation éthylique supérieure à 100grammes d alcool par jour) : il sera donc systématiquement recherché. 5) Cas particulier : le toxicomane sous traitement substitutif :

10 Le sevrage ambulatoire est possible. Cependant, il faut être conscient que l essentiel des phénomènes de transfert de dépendance concerne les héroinomanes. La consommation éthylique par les patients recevant de la méthadone complique suffisamment la prise en charge pour encourager de tels patients à une prise en charge spécifique. 30 à 50 % de ces patients, après un sevrage aux opiacés évoluent vers une consommation d alcool abusive voire une alcoolodépendance. Il faut donc garder à l esprit qu il faut aborder le problème de l alcooldépendance chez le toxicomane de manière particulière en tenant compte notamment : - de la gravité du problème (l alcoolisation des personnes traitées est une redoutable complication du traitement et survient en général en dehors de tout état de manque) - de la prise en charge ; ce problème soulève des questions spécifiques : > dosage du traitement de substitution adapté? > troubles psychiatriques ou dépression sévère sous-jacente? > co-morbidités plus fréquentes donc risque de complications plus élevé ( hépatite C et alcool )

11 Deuxième sujet d étude Prise en charge thérapeutique de l hépatite C A) BILAN INITIAL 1 ) le bilan initial de base: Transaminases (ASAT, ALAT), gamma-gt, phosphatases alcalines, bilirubine, taux de prothrombine ( TP ), hémogramme y compris plaquettes Anticorps anti-vhc Détection qualitative de l ARN du VHC sérique Détermination du génotype viral Alphafoetoprotéine Echographie abdominale PBH avec établissement du score METAVIR (non systématique si décision du traitement faite) Quantification de la virémie (ARN quantitatif) si décision de traitement 2) Recherche de comorbidités Sérologies VIH, VHB (Ag HBs, si négatif Ac Anti-HBc et anti-hbs), VHA (Ac IgG anti-vha) dosage de la TSH et recherche d auto-anticorps antithyropéroxydase, d auto-anticorps antinucléaires, antimuscle lisse et anti-lkm1 créatininémie, protéinurie, clairance de la créatinine glycémie cholestérol total, triglycérides, HDL-cholestérol si stéatose mesure du coefficient de saturation de la transferrine et ferritine pour le dépistage de l hémochromatose 3) Recherche de contre-indications au traitement diagnostic biologique de grossesse ECG chez les patients de plus de 40 ans ou en cas de cardiopathie connue Examen ophtalmologique à la recherche d une xérophtalmie Avis psychiatrique, indispensable en cas d antécédents de manifestations psychiatriques Alcoolisation majeure persistante B) PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE

12 1) Objectifs : Réponse virale (ARN du VHC négatif) persistant 6 mois à 1 an après la fin du traitement Normalisation des transaminases Stabilisation, voire régression des lésions histologiques 2) Education thérapeutique Informer sur les thérapeutiques disponibles, les effets indésirables, la planification des examens de routine ou de dépistage des complications éventuelles Un apprentissage de gestes techniques Les modifications du mode de vie comme : - l arrêt de la consommation d alcool ; si elle ne peut être stoppée, elle doit être fortement diminuée - l arrêt de la consommation tabagique - en cas de surpoids, une réduction pondérale doit être recherchée avec normalisation du bilan lipidique et de la glycémie C) TRAITEMENTS PHARMACOLOGIQUES 1) Traitements antiviraux IFN PEG alpha-2a ou IFN PEG alpha-2b + ribavirine La durée du traitement (de 6 mois à 1 an) est à moduler en fonction du génotype, de la charge virale, de la tolérance, de l importance de la fibrose et de la présence de co-infection (VIH) 2) Vaccinations Les vaccinations vis-à-vis du VHB et du VHA sont recommandées si Ac IgG anti-vha sont négatifs 3) La transplantation Si cirrhose CHILD C ou carcinome hépatocellulaire D) SUIVI Parmi les professionnels impliqués, le médecin généraliste peut assurer le renouvellement du traitement et le suivi du patient ; il doit être sensibilisé aux effets indésirables fréquents du traitement antiviral afin de pouvoir les dépister.

13 1) Fréquence des consultations - pendant toute la durée du traitement : toutes les 4 semaines - après le traitement antiviral : si réponse virale prolongée et absence de fibrose sévère : tous les 6 mois pendant 2 ans 2) Examens complémentaires En cours de traitement Suivi Biologique : - transaminases, hémogramme y compris plaquettes à 15 jours du début du traitement puis tous les mois - TSH tous les 3 mois - Uricémie tous les mois - Test de grossesse tous les mois, si une grossesse est possible avec maintien de la contraception à l arrêt du traitement pendant 4 mois chez la femme et 7 mois chez l homme - Cryoglobulinémie si symptômes évocateurs Suivi Virologique : - ARN quantitatif, à 4 semaines sur avis spécialisé - Pour tous les génotypes, ARN qualitatif en fin de traitement - Pour les génotypes 1, 4, 5 ou 6, ARB quantitatif à 12 semaines, et à 24 semaines si persistance à 12 semaines Après traitement, quel que soit le stade de fibrose (Fo à F4) Suivi Biologique : - transaminases tous les 2 mois pendant les 6 mois qui suivent l arrêt du traitement - TSH 6 mois après l arrêt du traitement Suivi Virologique - ARN qualitatif, 6 mois après l arrêt du traitement - En cas de négativation, une nouvelle recherche peut être effectuée 12 à 24 mois après la fin du traitement chez les patients non répondeurs Ils doivent bénéficier d un suivi biochimique et échographique régulier

14 Chez les patients non traités quelque soit le stade Suivi biologique : - transaminases semestrielles - gamma-gt, taux de prothrombine tous les 6 mois Chez les patients cirrhotiques ou atteints d hépatite chronique sévère - dépistage du carcinome hépatocellulaire par échographie et alphafoetoprotéine tous les 6 mois - fibroscopie OGD tous les 1 à 3 mois

15 TROISIEME SUJET D ETUDE Toxicomanie à l héroine : rappels et règles de substitution 1 ) Caractéristiques physiopathologiques L héroine est un opiacé agissant directement sur les récepteurs µ et delta soit en les activant, soit en les inhibant ce qui induit différents effets : - effets analgésiants - euphorisant - dépression respiratoire - induction de la pharmaco-dépendance - effets de renforcement - contrôle de l humeur L héroine se fume, se sniffe ou s injecte par voie intra-veineuse. Ses effets sont à la fois aigus et chroniques a) Effets aigus FLASH : qui correspond à une sensation de jouissance extrême proche de celle de l orgasme PLANETE : sensation de bien-être, d euphorie DESCENTE : sensation désagréable avec retour à la réalité Cliniquement on note alors un myosis punctiforme, ptose palpébrale, nausées, pâleur, hyperthermie, hypertension artérielle b) Effets chroniques : le principe de la TRAJECTOIRE LA LUNE DE MIEL : c est une phase de plaisir au cours de laquelle s installe déjà la dépendance psychologique correspondant physiquement à l apparition de la tolérance : le produit a de moins en moins d effet ; il faut donc en prendre plus à chaque prise et en augmenter la fréquence voire prendre d autres substances LA GESTION DU MANQUE : phase au cours de laquelle le toxicomane prend de la drogue toujours par plaisir mais aussi par besoin correspondant physiquement à l installation du manque physique LA GALERE : le toxicomane prend de la drogue pour être normal c est l installation de la dépendance physique

16 c) Les autres problèmes : ils sont somatiques et psychologiques et doivent être systématiquement recherchés - troubles somatiques - troubles psychologiques infections syndrome anxieux MST troubles de l humeur Tuberculose troubles de la personnalité Asthme schizophrénie Insuffisance rénale autres troubles du comportement 2 ) LA SUBSTITUTION a) Quelques règles Le but de la substitution est que le patient acquière des mécanismes de remplacement ; Par le traitement de substitution, on remplace : la DROGUE par le MEDICAMENT nécessité d un cadre clair entre le toxicomane, le médecin et le pharmacien le CHER par le GRATUIT le traitement de substitution peut en effet être remboursé par la sécurité sociale mais le parcours social est complexe et parfois long le FRELATE par le PUR L INJECTABLE par la VOIE ORALE OU SUBLINGUALE La DEFONCE par le FLASH LENT Vrai pour la méthadone (petit flash 3 heures après la prise) mais inexistant pour le subutex le PLURIQUOTIDIEN par la PRISE UNIQUE d où l intérêt du fractionnement de la prescription le «RESEAU» par le RESEAU PROFESSIONNEL b) Bases cliniques de la substitution

17 1) la dépendance biologique Elle est liée aux désordres neurohormonaux ; Le manque physique culmina au 4 ème jour puis son intensité s estompe sans cependant s annuler. Aux signes physiques, s ajoutent des signes psychiques qui sont l anxiété, le rêve de drogue et une pensée obsédante. Selon la dose de d opiacés consommés, on distingue trois zones d effets - au-dessus d une certaine quantité d opiacés consommés, le patient est dans une zone de défonce, - pour une fourchette donnée d opiacés, le patient est dans une zone normale (zone pour laquelle le patient est bien = normal) - en dessous de la valeur inférieure de la fourchette, le patient est dans une zone de manque La substitution propose un produit dont l effet neurohormonal monte progressivement et qui permet au patient de rester dans la zone de normalité 2) les sursauts de manque Ils sont liés à des conditionnements développés au cours de la prise de drogue. Il s agit de stimuli perceptifs externes qui provoquent des rechutes précoces, ses sursauts de manque. Exemple de stimuli : un billet de 200 euro, un ami défoncé, une musique, un horaire correspondant à un horaire de prise. Dans les sursauts de manque, les signes de manque sont présents mais s atténuent progressivement même sans prendre de drogue. Les symptômes régressent dans l heure ; le traitement de substitution diminue l effet de ces conditionnements et si le patient cède à ces conditionnements sous substitution, il ne ressentira pas l effet de l héroine. 3) Distorsions cognitives = les erreurs d attribution Le toxicomane interprète tout évènement quelconque comme lé à la drogue ; Exemple : s il transpire, le patient pense être en manque alors qu il fait plus de 35 degrés dehors. Il attribue donc au manque des évènements qui ne sont absolument pas liés au manque, il s agit d erreurs d attribution. Il faut toujours tenter de décentrer les interprétations.

18 Il faut donc que les conditions de délivrance et de surveillance des traitements de substitution sont d autant plus nécessaires que le patient présente des troubles liés au manque biologique et à ses avatars comportementaux et cognitifs. c) Traitements de substitution 1) le traitement idéal - a une demie-vie longue - n a pas d effet flash - est non injectable - a peu d effet euphorisant à dose thérapeutique - n induit pas de tolérance - pas de risque de surdosage, sécurité d emploi - peu d effets secondaires - non morphiniques dans les urines 2) La Méthadone Se présente sous forme de sirop buvable. Posologies : flacons de mg Administration unique Demie-vie plasmatique : 15 heures mais effet d imprégnation du sujet après plusieurs prises donc effet de 30 à 36 heures Agit en 30 min avec effet maximal obtenu au bout de 3 heures Difficilement injectable Effet flash non ressenti si prise d héroine Peu de tolérance Relation dose-effet linéaire donc effet euphorique possible si consommation excessive (même unique) donc surdosage possible Effets secondaires (hypersudation, constipation, prise de poids, baisse de libido, bradycardies, allergies) Risque de surdosage et d arrêt respiratoire Non morphiniques dans les urines 3) La Buprénorphine Comprimés de 0,4 2 8 mg Demie-vie courte (3 à 5 heures) mais forte fixation tissulaire donc durée de vie longue (près de 24 heures) en prise sublinguale

19 Pas d effet flash en prise sublinguale, mais peut être injecté avec dans ce cas-là une demie-vie raccourcie et effet flash (est en plus veinotoxique avec risque d abcès ++) Peu de tolérance ; pas d effet euphorisant relation dose-effet mais avec un plafond (à 16 mg) Effets secondaires : si la buprénorphine est prise trop tôt après une prise d opiacés ou en trop grande quantité, il y a un effet de manque Non morphinique dans les urines 4) Exigences légales La prescription de traitements de substitution doit de faire sur ordonnance sécurisée Datée, signée avec cachet du médecin Avec nom, sexe, âge du malade et adresse Posologies en toutes lettres Rythme de la délivrance Pour la méthadone, le traitement ne peut être instauré que par les Centres Spécialisés en Soins aux Toxicomanes ou par des médecins exerçant dans un établissement de santé dans les cas prévus par la circulaire DGS/DMOS/n 2002/57 ; le renouvellement par le médecin traitant est possible Le relai au médecin traitant se fait quand la posologie est stabilisée, que le suivi institutionnel est indispensable, que les contrôles urinaires sont négatifs.. Le médecin traitant doit contacter le pharmacien, doit inscrire son nom sur la prescription initiale, doit inscrire le nom du pharmacien ainsi que la fréquence de délivrance La prescription de méthadone ne doit pas dépasser les 100 mg par jour sauf si la prescription initiale les dépassait. Durée de prescription de 14 jours maximum pour la méthadone et 28 jours pour le subutex ; d) Trois phases thérapeutiques 1) L induction : Elle dure de 10 à 14 jours et vise à acquérir une posologie efficace et stabilisée

20 Elle doit techniquement tenir compte de différents facteurs : - les premiers jours, le Subutex peut ne pas tenir 24 heures. Il faut un temps nécessaire d imprégnation du sujet. C est pourquoi la monoprise ne peut être obtenue immédiatement mais seulement au 4 ème jour par exemple, en acceptant d ici là les prises multiples. - Il faut un délai sans opiacé avant de débuter le subutex, du fait de son affinité, sinon le patient risque d augmenter son manque au lieu de le diminuer. Une nuit sans héroine, 8 heures sont un délai nécessaire. - Plus la première dose de subutex est forte, plus cette fenêtre sans opiacé doit être longue? Commencer à 2 mg ne demande pas la même fenêtre que si l on commence à 16 mg et n expose pas au même risque de manque. C est pourquoi il faut monter les dosages de Subutex progressivement au fil des jours - Il faut ensuite maintenir quelques jours un dosage identique afin que le médicament se stabilise pharmacologiquement Exemple de schéma simple : - j1 : première dose à 2 mg, seconde prise de 2 mg, 8 à 12 heures après la première ; - j2 : première pris : 4 mg ; seconde prise : 2 mg, 8 à 12 heures après la première prise - j3 : première prise : 6 mg ; seconde prise : 2 mg, 8 à 12 heures après la première - j4 : momprise à 8 mg - j5, j6, j7 : idem à j4 - j8 : ajustement : 8, 10 mg ou plus? - j14 : la dose doit être stabilisée 2) La stabilisation ou phase d entretien qui dure généralement plusieurs années 3) La phase de réduction voire d arrêt : indéterminée

21 Commentaires et réflexions sur cette situation clinique? On peut de demander s il n y a pas indication à lui majorer la dose quotidienne de buprénorphine. La difficulté réside aussi dans la décision d introduire un traitement antihypertenseur : il n y a pas pour le moment de grosse urgence et si l on pouvait aider le patient à réduire fortement sa consommation alcoolique, cela aurait peut-être déjà un effet bénéfique mais le patient n est visiblement pas près Enfin, il faut lui prescrire un bilan hépatique assez rapidement et prévoir de l adresser à un hépatologue.