Les troubles de l humeur. E POULET Service Pr d Amato CH Le Vinatier

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1 Les troubles de l humeur E POULET Service Pr d Amato CH Le Vinatier

2 La dépression due à une faiblesse émotionnelle causée par une mauvaise éducation le malade est responsable de son trouble c est un trouble incurable c est le résultat d un comportement insensé

3 La dépression due à une faiblesse émotionnelle 71% causée par une mauvaise éducation 65% le malade est responsable de son trouble 45% c est un trouble incurable 43% c est le résultat d un comportement insensé 35%

4 La Manie?

5 Troubles de l humeur DSM IV a. Troubles bipolaires 1. Trouble bipolaire I 2. Trouble bipolaire II 3. Trouble cyclothymique 4. Trouble bipolaire NS b. Troubles dépressifs 1. Trouble dépressif majeur, épisode isolé 2. Trouble dépressif majeur, récurrent 3. Trouble dysthymique 4. Trouble de l adaptation 5. Trouble de l humeur dû à.../induit par une substance 6. Trouble dépressif NS

6 Epidémiologie Diagnostic Trouble bipolaire I Trouble bipolaire II Trouble cyclothymique Trouble dépressif majeur Trouble dysthymique T DM récurrent surajouté au trouble dysthymique Prévalence sur la vie entière % 0.5% % 10-25% de femmes et 5-12% d hommes 6-10% 25% de personnes avec un trouble dépressif majeur

7 La dépression

8 Introduction PLAN Quelques chiffres et définitions Rappel historique Les signes cliniques Distinction entre D.endogène, psychogène et secondaire Particularités selon l âge et le sexe

9 INTRODUCTION: La dépression est: un véritable enjeu de Santé Publique une maladie fréquente et pourtant méconnue génératrice d incompréhension pour le patient mais aussi pour son entourage porteuse d une souffrance intense mais aussi ayant un coût social important curable dans la grande majorité des cas

10 Quelques chiffres Prévalence sur la vie entière estimée à environ 15% de la population générale (CREDES, 1999) Problème majeur de Santé Publique Coûts médical, social et économique Pathologie fréquente mais sous- diagnostiquée

11 L HUMEUR: C est la «disposition affective de base» (J. Delay) qui nous fait osciller de la joie la plus extrême à la douleur la plus profonde en fonction des évènements et des émotions qui commandent nos réponses r en nous permettant de nous adapter au mieux à notre environnement social, affectif, familial, professionnel La limite entre le «normal» et le pathologique est parfois floue...

12 Les fluctuations de l humeur: Manie délirante. Manie. Hypomanie. Euthymie. Dysthymie. Dépression. Mélancolie. Mélancolie délirante

13 Rappel historique: Déjà décrit dans la Bible (livre de Job) Hippocrate: la mélancolie XIX ème siècle: naissance de la Psychiatrie : 1915: Freud: analogie entre la psychologie du deuil et la mélancolie 1930: les ECT (sismothérapie) 1956: premiers antidépresseurs

14 Les signes cliniques: 3 signes principaux ( «triade» symptomatique): 1. Tristesse de l humeur 2. Ralentissement psychique et moteur 3. Troubles instinctuels (sommeil, appétit, libido) Des signes associés: : angoisse, douleurs diffuses, troubles digestifs...

15 La dépression: 1.Humeur dépressive: -Vision et vécu pessimistes du monde et de soi- même -Anhédonie,, perte des intérêts -Anesthésie affective -Incurie -Possibilité d existence d idées noires voire suicidaires

16 La dépression: 2. Ralentissement psychomoteur: -Psychique: bradypsychie, troubles de la concentration et de la mémoire, aboulie -Moteur: ralentissement de l activité, asthénie, lassitude, apragmatisme, clinophilie

17 La dépression: 3. Troubles instinctuels: -Baisse de la libido: frigidité chez la femme, impuissance chez l hommel - Perte de l appétit: anorexie avec amaigrissement de quelques kilos -Troubles du sommeil (clinophilie, voire réveil matinal précoce)

18 -Autres signes: - Anxiété (syndrome anxio-dépressif) -Plaintes somatiques

19 Une forme particulière Les «dépressions saisonnières» (SAD): -Symptomatologie «sub-dépressive» en automne- hiver (asthénie, hypersomnie, prise de poids) -Traitement: photothérapie

20 Deux composantes importantes interviennent dans l aspect clinique et l évolution de la dépression: l âge le sexe

21 Particularités cliniques selon l âge Le nourrisson L enfant: agitation L adolescent: chute des résultats scolaires, conduites à risque Les personnes âgées: symptômes ou plaintes somatiques

22 Femmes et dépression: 2 fois plus touchées que les hommes Des périodes de la vie génitale favorisant la dépression ( post-partum partum, pré-ménopause )

23 Formes selon l intensité intensité: Il existe tout un continuum la «normalité» et la pathologie. On décrit ainsi des ED léger ED modéré ED sévère Mélancolie

24 La mélancolie: Intensité de la triade symptomatique à son maximum Pronostic vital engagé (suicide ou inanition) Indication d électroconvulsivothérapie

25 La question du risque suicidaire: Tentatives de suicide (TS), suicides réussis en France chaque année Tout suicide n est pas forcément motivé par une dépression Selon les études, 40 à 60% des suicidés souffraient de dépression Les plus menacés sont les mélancoliques

26 La dépression: des origines multifactorielles Aspects génétiques Aspects biologiques (rôle de la sérotonine et de la noradrénaline) Aspects environnementaux (rôle des événements de vie) Aspects cognitifs et comportementaux Existence de dépression»secondaires»» (à des affections organiques: neurologiques, endocriniennes, cancéreuses...)

27 Conséquences de la dépression: La dépression altère les fonctions sociales et activités personnelles des patients La dépression a le même impact négatif que les maladies cardio-vasculaires sur la qualité de vie et les activités quotidiennes Devrait devenir en 2020 la 2 ème pathologie responsable d invalidité (OMS)

28 La prise en charge thérapeutique: Dans la majorité des cas, elle est ambulatoire Recherche et évaluation du risque suicidaire Médecin généraliste ou Psychiatre? Quand proposer une hospitalisation?

29 Quand hospitaliser? Si risque suicidaire Formes sévères Situations particulières (entourage social ou familial insuffisant )

30 Les moyens thérapeutiques: Les antidépresseurs Les psychothérapies L électroconvulsivothérapie (ECT)

31 Les antidépresseurs: Mode d action: ils tendent à faciliter la transmission intracérébrale de sérotonine et d autres neuromédiateurs Plusieurs classes médicamenteuses Délai d action important (2 à 3 semaines) Traitement à poursuivre au moins 6 mois après l amélioration clinique

32 Les psychothérapies: Acte technique réalisé par un médecin (psychiatre ou généraliste) ou un psychologue, en référence à un modèle théorique reconnu Les psychothérapies cognitives et cognitivo-comportementales, comportementales, les psychothérapies de soutien ont fait l objet d études contrôlées dans les dépressions d intensité légère à modérée

33 Les psychothérapies (2) Les psychothérapies d inspiration analytique, instituées au mieux à distance de la phase aiguë, peuvent constituer, pour certains patients, un recours utile Critère principal de réussite: qualité de la relation médecin-malade malade

34 L électroconvulsivothérapie: Indications: : dépressions résistantes, risque suicidaire imminent, mélancolie Soin délivré lors d une hospitalisation («cure» d ECT, de 6 à 12 séances), sous anesthésie générale Traitement très efficace Effets secondaires: maux de tête, problèmes de mémoire

35 En pratique (recommandations de l ANAES mai 2002) En cas de dépression légère: psychothérapie en 1 ère intention, sinon ATD ED modéré: ATD en 1ère intention: association ATD-psychothérapie ED sévère: ATD indispensables Mélancolie avec risque suicidaire ou EDM résistant: ECT

36 Conclusions: La dépression est une maladie qui se soigne Cela nécessite une meilleure connaissance de la maladie par les patients et leurs entourage La recherche en Neurosciences laisse envisager des progrès dans la compréhension de la maladie, étape indispensable pour élaborer de nouvelles stratégies thérapeutiques (rtms )

37 TROUBLES BIPOLAIRES Données actuelles

38 Définition: Succession d accès dépressifs et maniaques Entre les accès: intervalle libre de tout symptôme thymique Différentes formes évolutives (TB, T.Unipolaire dépressif, dépression saisonnière )

39 DEFINITION: Succession d épisodes dépressifs et maniaques Fait partie des «troubles de l humeur» Âge de début: 15 à 24 ans Affecte toute la vie des patients Répercussions sociales, familiales, professionnelles Comorbidité psychiatrique et somatique NB: possibilité d épisodes uniquement dépressifs: Trouble Unipolaire

40 Epidémiologie: -Prévalence: environ 1% -Critères socio-démographiques: Sex-ratio: 1 Touche tous les milieux ethniques et socio- économiques -surmortalité: taux de mortalité 2 à 3 fois celui de la population générale

41 HISTORIQUE: -Hippocrate et Arété de Cappadoce (1 er siècle): (lien entre manie et mélancolie) -Willis (XVIIème( siècle): description de la succession d épisodes maniaques et mélancoliques chez un même sujet -Falret: 1854: Folie circulaire -Kraepelin 1899: Folie maniaco-dépressive -XXème siècle: Psychose Maniaco-Dépressive -Années : Trouble Bipolaire

42 Le problème de la nosographie: Evolution des concepts : de la PMD au TB Est-ce une «psychose» ou non? (continuum TB/Schizophrénie) Quel est la place des dépressions «névrotiques» ou «réactionnelles» par rapport au dépressions «endogènes» Limites floues entre la «normalité» et les troubles de l humeur

43 Les fluctuations de l humeur: Manie délirante Manie.. Hypomanie EUTHYMIE.. Dysthymie Dépression Mélancolie Mélancolie délirante

44 RAPPELS CLINIQUES

45 La dépression: 1.Humeur dépressive (! Idées suicidaires) 2.Inhibition psychomotrice 3.Troubles instinctuels: -Baisse de la libido - Perte de l appétit - Troubles du sommeil (clinophilie( clinophilie,, voire réveil matinal précoce) -Autres: anxiété, plaintes somatiques

46 -Episode le plus souvent «endogène» -Intensité: peut aller jusqu à la mélancolie voire jusqu à la mélancolie délirante: -Thèmes délirants congruents à l humeur (culpabilité, idées de ruine ) -Syndrome de Cotard

47 La manie: Image «en miroir» de la dépression 1. Humeur euphorique 2. Excitation psychomotrice: -Psychique:: tachypsychie, logorrhée, fuite des idées, jeux de mots (coq-à-l âne), distractibilité, hypersyntonie,, familiarité, irritabilité, achats inconsidérés -Moteur:: agitation stérile 3. Troubles instinctuels: -Hypersexualité (désinhibition instinctuelle) -Insomnie (quelque fois totale), souvent prodromique -Hyperphagie

48 Risques et complications: Dépenses inconsidérées Accidents Complications somatiques (déshydratation, problèmes cardiovasculaires )

49 Formes cliniques: -Possibilité d idées délirantes congruentes à l humeur: idées de grandeur, de toute- puissance: Mégalomanie ( délire de filiation ou mystique, possibilités d hallucinations) -Accès hypomaniaque -Une forme particulière: l état MIXTE: Coexistence de symptômes maniaques et dépressifs au même moment

50 Formes cliniques évolutives: TB type I: association d épisodes dépressifs et maniaques TB type II: association d épisodes dépressifs et hypomaniaques TB type III: association d épisodes dépressifs et d épisodes maniaques ou hypomaniaques induits par les antidépresseurs Cyclothymie: : succession d épisodes d hypomanie et d épisodes de dépression légère Trouble unipolaire dépressif: succession d épisodes dépressifs sans épisode maniaque ou hypomaniaque Dépression saisonnière: épisodes dépressifs de faible intensité survenant en automne-hiver et récidivant chaque année

51 La question des limites du TB: Limites quelques fois floues aves la schizophrénie: concept de «psychose unique» Trouble T. Schizo Schizophrénie Bipolaire -affectif

52 Sommeil et troubles de l humeur Sommeil: «thermomètre» des troubles de l humeur Symptôme souvent prodromique Tendance hypersomniaque dans la dépression Tendance à la réduction de sommeil dans la manie

53 Comorbidités: Addictions: alcool (45%), drogues, cannabis Trouble panique et TOC Trouble de la personnalité: 80 % des bipolaires (personnalité «dysthymique», antisociale ) SUICIDE ( x 15/population générale)

54 Retentissement social: TB: 6 ème cause de handicap dans le monde (OMS) Instabilité professionnelle 25 à 50 % divorcés ou séparés (12% dans la population générale)

55 Etiopathogénie (1) Vulnérabilité génétique: -40 à 70% chez jumeaux MZ -Risque X 10 pour la fratrie -Maladie à hérédité complexe (multigénique( multigénique) ) et intervention de facteurs environnementaux (modèle «vulnérabilité/stress»)

56 Au niveau neurobiologique: Anomalies des systèmes 5-HT 5 et NA: anomalies de la régulation de la réactivité au stress sensibilité augmentée aux modifications des rythmes de vie (repas, sommeil, exercice physique )

57 Facteurs pronostiques: Facteurs de mauvais pronostic: -Retard au diagnostic et à la thérapeutique -TB I, entrée par le versant dépressif -Cycles rapides, épisodes mixtes, symptômes psychotiques -Environ 10 ans en moyenne entre le 1 er symptôme thymique et la mise en place d un thymorégulateur

58 Prise en charge thérapeutique: Ne se résume pas à la prise en charge médicamenteuse Qualité de l alliance thérapeutique -Acceptation de la maladie -Qualité de l observance Nature des comorbidités: -Troubles associés (addictions, troubles anxieux) -Trouble de la personnalité

59 Le modèle «bio-psycho psycho-socialsocial»: 1. Bio: les traitements médicamenteux 2. Psycho: les stratégies psycho- éducatives 3. Social: adaptation du cadre de vie

60 La prise en charge chimiothérapique: Elle repose sur les thymorégulateurs, véritable pierre d achoppement du traitement 3 classes: sels de Lithium, Anticonvulsivants (carbamazépine, valproate de Na, lamotrigine, gabapentine) les antipsychotiques atypiques (olanzapine) Traitements curatifs et préventifs du TB Traitement au long court

61 2. Stratégies psycho-éducatives Stratégies psycho-éducatives Information sur la maladie et le traitement Renforcement de l observance thérapeutique Dépistage précoce des prodromes Thérapie cognitive et comportementale Identifier les fluctuations de l humeur Cerner les vulnérabilités cognitives personnelles, traiter les comorbidités (addictions) Eviter les rechutes limiter les épisodes

62 3. Adaptation du cadre de vie: Contrôle des facteurs de stress Limiter les changements de rythme de vie (horaires stables, respect du temps de sommeil ) Eviter le surmenage Respecter les rythmes sociaux Suivi renforcé et vigilance lors des événements de vie difficiles (décès, rupture sentimentale, perte d emploi )

63 DIFFERENCES CLINIQUES Syndrome dépressif Syndrome maniaque Incidence Prévalence Sexe Age 1 / 100 hommes 3 / 100 femmes 2-3 / 100 hommes 5-10 / 100 femmes 2 hommes : 1 femme Age moyen 40 ans 10% après 60 ans Pic de fréquence à l adolescence 50% avant 40 ans 1,2 / 100 hommes 1,8 / 100 femmes 1 / 100 hommes et femmes Homme = femme Age moyen 30 ans Histoire familiale Risque parmi les parents de 1 er degré % %

64 HUMEUR Manifestations Psychologiques associées Déprimé, irritable ou anxieux Crises de larmes Ou anhédonie Perte de confiance en soi, diminution de l estime de soi, culpabilité, désespoir. Difficultés de concentration, indécision Perte de plaisir, perte d intérêt pour les activités usuelles, perte des liens, retrait social. Pensées récurrentes de mort et idéations suicidaires Exalté, irritable ou hostile Pleurs occasionnels (formes mixtes) Confiance excessive en soi, vantardise, idées de grandeur Fuite des idées, associations par assonance, distractibilité Hyperactivité, hypersociabilité, achats inconsidérés, indiscrétions sexuelles Manifestations somatiques Ralentissement psychomoteur, fatigue, agitation. Anorexie et perte de poids, ou gain pondéral Insomnie ou hypersomnie Irrégularités menstruelles, aménorhée Perte du désir sexuel Agitation psychomotrice, euphorie. Perte de poids Réduction du besoin de sommeil Désir sexuel accru Symptômes psychotiques Idées délirantes d indignité et de culpabilité. Idées délirantes de référence et de persécution Idées délirantes de maladie (nihiliste, somatique ou hypochondriaque, idées délirantes de ruine Hallucinations visuelles, auditives et rarement olfactives Idées délirantes de grandeur Idées délirantes de référence et de persécution Idées délirantes «formes mentale et physique exceptionnelles», de richesse, de filiation.. Hallucinations momentanées visuelles, auditives

65 Merci de votre attention!