CŒLIOSCOPIE EN CHIRURGIE DU CANCER COLORECTAL. Mars 2005

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1 CŒLIOSCOPIE EN CHIRURGIE DU CANCER COLORECTAL Mars 2005 La Haute Autorité de Santé diffuse un document réalisé par l Agence nationale d accréditation et d évaluation en santé au titre de son programme de travail de 2004 Service évaluation en santé publique

2 Tous droits de traduction, d'adaptation et de reproduction par tous procédés, réservés pour tous pays. Toute reproduction ou représentation intégrale ou partielle, par quelque procédé que ce soit du présent ouvrage, faite sans l'autorisation de la HAS est illicite et constitue une contrefaçon. Conformément aux dispositions du Code de la propriété intellectuelle, seules sont autorisées, d'une part, les reproductions strictement réservées à l'usage privé du copiste et non destinées à une utilisation collective et, d'autre part, les courtes citations justifiées par le caractère scientifique ou d'information de l'œuvre dans laquelle elles sont incorporées. Ce document a été réalisé en mars HAS (Haute Autorité de santé) Service communication 2, avenue du Stade de France Saint-Denis La Plaine CEDEX Tél. : Fax : HAS - 2 -

3 AVANT-PROPOS La médecine connaît un développement accéléré de nouvelles technologies, à visée préventive, diagnostique et thérapeutique, qui conduisent les décideurs de santé et les praticiens à faire des choix et à établir des stratégies, en fonction de critères de sécurité, d efficacité et d utilité. La Haute Autorité de santé (HAS) évalue ces différentes stratégies, réalise une synthèse des informations disponibles et diffuse ses conclusions à l ensemble des partenaires de santé. Son rôle consiste à apporter une aide à la décision, qu elle soit individuelle ou collective, pour : éclairer les pouvoirs publics sur l état des connaissances scientifiques, leur implication médicale, organisationnelle ou économique et leur incidence en matière de santé publique ; aider les établissements de soins à répondre au mieux aux besoins des patients dans le but d améliorer la qualité des soins ; aider les professionnels de santé à élaborer et à mettre en pratique les meilleures stratégies préventives, diagnostiques et thérapeutiques selon les critères requis. Ce document répond à cette mission. Les informations qui y sont contenues ont été élaborées dans un souci de rigueur, en toute indépendance, et sont issues tant de la revue de la littérature internationale que de la consultation d experts dans le cadre d une étude d évaluation des technologies. Alain COULOMB Directeur - 3 -

4 L ÉQUIPE Ce travail a été réalisé par le D r Nathalie BATAILLE, chirurgien, sous la responsabilité du Dr Nathalie POUTIGNAT, chef de projet au service évaluation technologique. Ce travail a été validé par le Dr Olivier OBRECHT, responsable du service évaluation technologique, et par le Pr Isabelle DURAND ZALESKI, directrice de l aide à la décision publique et professionnelle. La recherche documentaire a été effectuée par M me Frédérique PAGES, documentaliste, et Mlle Maud LEFEVRE, assistante documentaliste, sous la direction de M me Rabia BAZI, responsable du service documentation. Le secrétariat a été effectué par M me Sophie DUTHU. La planification du projet a été assurée par M me Hélène ROBERT-ROUILLAC. GROUPE DE TRAVAIL Gérard CHAMPAULT : chirurgien digestif, Bondy Jean-Luc LE CALVE : chirurgien digestif, Cesson-Sevigné Patrice LOINTIER : chirurgien digestif, Clermont-Ferrand Bertrand MILLAT : chirurgien digestif, Montpellier Christophe PENNA : chirurgien digestif, Boulogne-Billancourt Eric RULLIER : chirurgien digestif, Bordeaux Emmanuel TIRET : chirurgien digestif, Paris Karem SLIM : chirurgien digestif, Clermont-Ferrand GROUPE DE LECTURE Stéphane BENOIST : chirurgien digestif, Boulogne-Billancourt Abe FINGERHUT : chirurgien digestif, Poissy Gérard FROMONT : chirurgien digestif, Rouvroy Philippe LASSERE : chirurgien digestif, Villejuif Joël LEROY : chirurgien digestif, Strasbourg Pierre MICHEL : gastro-entérologue, Rouen Simon MSIKA : chirurgien digestif, Colombes Yves PANIS : chirurgien digestif, Paris Igor SIELEZNEFF : chirurgien digestif, Marseille - 4 -

5 SOMMAIRE LISTE DES ABRÉVIATIONS...7 RÉSUMÉ...8 SYNTHÈSE ET PERSPECTIVES...9 I. INTRODUCTION...9 II. MÉTHODE...9 II.1. Méthode générale... 9 II.2 Sélection des études... 9 II.3 Valeur méthodologique II.4 Méthode d analyse II.5 Critères de jugement analysés III. RÉSULTATS...10 III.1. Critères carcinologiques III.2. Critères techniques III.3. Sécurité III.4. Spécificité du cancer rectal IV. CONCLUSION...12 V. PERSPECTIVES...13 ARGUMENTAIRE...14 I. INTRODUCTION...14 II. GÉNÉRALITÉS...14 II.1. Épidémiologie du cancer colorectal II.2. Historique, description des techniques II.3. Recommandations existantes III. MÉTHODE...21 III.1. Méthode générale III.2. Recherche documentaire III.3. Sélection des études III.4. Valeur méthodologique des études III.5. Méthode d analyse III.6. Critères de jugement III.7. Limites méthodologiques

6 IV. RÉSULTATS...24 IV.1. Résultats sur l efficacité IV.2. Résultats sur la sécurité IV.3. Résultats techniques IV.4. Spécificités du cancer rectal V. CONCLUSION...45 VI. PERSPECTIVES...46 ANNEXE 1. LISTE DES TABLEAUX...47 ANNEXE 2. VALEUR MÉTHODOLOGIQUE DES ÉTUDES RANDOMISÉES...92 ANNEXE 3. VALEUR MÉTHODOLOGIQUE DES ÉTUDES NON RANDOMISÉES. MINORS (METHODOLOGICAL INDEX FOR NON-RANDOMIZED STUDIES)...93 ANNEXE 4. NIVEAUX DE PREUVE CLASSIFICATION DE LA FNCLCC...94 ANNEXE 5. CLASSIFICATION DES CANCERS COLIQUES...95 ANNEXE 6. RECHERCHE DOCUMENTAIRE...97 RÉFÉRENCES

7 LISTE DES ABRÉVIATIONS AAP : amputation abdomino-périnéale ACE : antigène carcino-embryonnaire ASP : cliché d abdomen sans préparation BHA : bruits hydro-aériques C : cœlioscopie COST : the Clinical Outcomes of surgical Therapy Study Group NI : non indiqué NS : non significatif O : chirurgie ouverte PCA : analgésie contrôlée par le patient PO : per os QLI : quality of life index RR : risque relatif S : significatif SDS : symptoms distress scale SNG : sonde naso-gastrique VM : valeur méthodologique - 7 -

8 RÉSUMÉ Objectifs Évaluer l intérêt de l utilisation de la cœlioscopie dans le traitement chirurgical du cancer colorectal en comparaison avec la chirurgie ouverte (approche standard actuelle). Conclusions et résultats Les résultats carcinologiques de la cœlioscopie dans le cancer colorectal ne sont pas différents de ceux de la chirurgie ouverte. En termes de service médical rendu, les avantages à court terme démontrés de la cœlioscopie semblent modestes. L absence de données disponibles ne permet pas de juger du service médical rendu à plus long terme. (i) Critères d efficacité carcinologique : dans le cancer colique, les résultats de la cœlioscopie, en termes de survie et récidives à 4 ans, n étaient pas différents de ceux de la chirurgie ouverte. Pour le cancer colorectal, la qualité de l exérèse (marges de résection et curage ganglionnaire) et le risque de greffes pariétales n étaient pas différents en cœlioscopie et en chirurgie ouverte. (ii) Critères d efficacité technique : dans le cancer colorectal, les douleurs, l iléus et la réduction de la fonction respiratoire postopératoires et les pertes sanguines étaient moindres après cœlioscopie qu après chirurgie ouverte mais avec une pertinence clinique discutable ; les modifications immunitaires étaient peu affectées par la technique utilisée ; la durée d hospitalisation était plus courte après cœlioscopie qu après chirurgie ouverte. (iii) Sécurité : dans le cancer colorectal, les données étaient insuffisantes pour permettre de conclure sur la mortalité périopératoire. Les taux de morbidité de la cœlioscopie et de la chirurgie ouverte n étaient pas différents. (iv) Résultats techniques : dans le traitement cœlioscopique du cancer colorectal, le taux de conversions variait de 5 à 20 %. La durée de l intervention était plus longue en cœlioscopie qu en chirurgie ouverte. (v) Résultats spécifiques du cancer rectal : les données spécifiques au cancer rectal sont actuellement insuffisantes pour conclure, même en termes de résultats à court terme Méthodes L Anaes a interrogé, de façon systématique sur le sujet, les banques de données Medline, Embase, Pascal, les sites Internet utiles et recherché la littérature publiée en langue anglaise et française. La recherche a permis d identifier 398 références. Après sélection (exclusion des études de coûts, études comportant des pathologies malignes mais aussi bénignes et présentant les résultats de manière globale, études évaluant le traitement des complications de la chirurgie ou le traitement des métastases par cœlioscopie, données insuffisantes), 70 études ont été retenues. Les études ont été ensuite utilisées selon le niveau de preuve et 63 études ont été analysées (1 méta-analyse, 17 études randomisées, 21 études comparatives et 24 études non comparatives). Pour chaque critère analysé, la conclusion a été assortie d un niveau de preuve en utilisant la classification de la FNCLCC. L analyse de la littérature a été revue et discutée par un groupe de travail constitué par 8 experts chirurgiens digestifs, puis confrontée à l avis d un groupe de lecture de 9 experts. Perspectives La mise en place d un registre régional des cancers, d un document unique standardisé des unités de concertation multidisciplinaires d oncologie, de protocoles d études standardisés (sociétés savantes) ; la réalisation d études de coût en incluant la qualité de vie, d études randomisées spécifiques du cancer du rectum et spécifique du côlon droit pour apporter une réponse définitive dans ces deux indications, spécifiques du côlon gauche pour standardiser la technique ; et l appréciation par les collèges de l expérience nécessaire, de la définition des modalités de l apprentissage, de l organisation de la formation médicale continue, sont les principaux besoins identifiés par les experts membres du groupe de travail

9 SYNTHÈSE ET PERSPECTIVES I. INTRODUCTION En France, le cancer colorectal occupe le 3 e rang des cancers chez l homme et le 2 e chez la femme. En 2000 on estimait à le nombre de nouveaux cas de cancers colorectaux et à le nombre annuel de décès. Depuis maintenant presque 10 ans, l utilisation «courante» de la cœlioscopie dans le traitement du cancer colorectal est en attente des résultats à long terme des études randomisées qui apporteraient un niveau de preuve suffisant quant à l efficacité, en particulier carcinologique, de cette technique. En effet, les recommandations actuelles limitent l utilisation de la cœlioscopie, dans cette indication, aux essais cliniques. Faisant suite de la publication en mai 2004 de 2 essais randomisés, et répondant à une demande de la Société française de chirurgie digestive, l Anaes est la première agence internationale à comparer les résultats de la cœlioscopie à la chirurgie ouverte, dans le cancer colorectal, en termes d efficacité carcinologique, d efficacité technique, et de sécurité. Cette étude d évaluation technologique ne comporte pas d évaluation économique. II. II.1. II.2 MÉTHODE Méthode générale L évaluation de la cœlioscopie dans le cancer colorectal a été réalisée à partir d une recherche de la littérature de langue française et anglaise sur ce sujet. L analyse critique de la littérature a été ensuite revue et discutée par un groupe de travail constitué de 8 chirurgiens digestifs. Le document final a été alors confronté à l avis d un groupe de lecture constitué de 9 experts dont 8 chirurgiens digestifs et 1 gastroentérologue. Les professionnels médicaux de la chirurgie digestive et de gastroentérologie composant ces deux groupes avaient été proposés par les sociétés savantes des spécialités concernées (Association de recherche en chirurgie, Association française de chirurgie, Association pour la recherche en chirurgie digestive, Société française de chirurgie digestive, Société française de chirurgie laparoscopique et viscérale du Nord, Société française de gastro-entérologie, Société française de chirurgie endoscopique, Société de chirurgie de Lyon). Sélection des études L interrogation des bases de données Medline, Embase, Pascal, ainsi que des sites Internet utiles a permis d identifier 398 références (la période de recherche initiale a été variable suivant les critères analysés). Certaines études ont été exclues d emblée comme : les études évaluant le traitement des complications de la chirurgie ou le traitement des métastases des cancers colorectoaux par cœlioscopie ; les études comportant des pathologies coliques malignes mais aussi bénignes pour lesquelles les résultats étaient présentés de façon globale ; les études de coûts (ce rapport ne comportant pas d évaluation économique). Après sélection, 70 études ont été retenues (1 méta-analyse, 17 études randomisées, 26 études comparatives et 26 études non comparatives)

10 II.3 Valeur méthodologique La valeur méthodologique des études a été évaluée suivant 3 niveaux de qualité pour les études randomisées et par le calcul d un score réalisé à partir de 8 et 12 critères respectivement, pour les études non comparatives et pour les études comparatives. II.4 Méthode d analyse Les études retenues «par critère» ont été utilisées selon leur niveau de preuve individuel : dans un premier temps, les informations ont été recherchées dans les études randomisées ; si les résultats n étaient pas suffisants, l analyse a fait appel aux études non randomisées, comparatives puis non comparatives. Sur les 70 études retenues, 63 ont été finalement utilisées (1 méta-analyse, 17 études randomisées, 21 études comparatives et 24 études non comparatives) pour l analyse des différents critères. Pour chaque critère de jugement analysé, la conclusion a été assortie d un niveau de preuve de la littérature en utilisant la classification de la FNCLCC. II.5 Critères de jugement analysés L analyse a été menée en 3 chapitres : efficacité avec les critères carcinologiques (critère principal : survie et récidives, critères secondaires : respect des règles carcinologiques chirurgicales, survenue de greffes pariétales), les critères techniques (douleur postopératoire, iléus postopératoire, fonction respiratoire postopératoire, pertes sanguines, réaction inflammatoire et immunitaire, durée d hospitalisation) et la qualité de vie ; sécurité, avec les critères de mortalité périopératoire et de morbidité (peropératoire, précoce et à distance) ; technique, avec le taux de conversions et la durée d intervention. Les spécificités du cancer rectal ont été analysées séparément. III. RÉSULTATS III.1. Critères carcinologiques Critère principal : survie et récidives Seules 3 études randomisées ont été retenues pour l analyse de ce critère. Elles ont comporté d importantes et nombreuses insuffisances méthodologiques. L une d elles a souffert d un manque de puissance manifeste (84 %). Les 2 autres ont permis de conclure à la non-infériorité de la cœlioscopie, mais avec des pertes de survie pouvant aller jusqu à 5 % pour l une et 15 % pour l autre. Les résultats des 3 études randomisées conduisent à conclure à l absence de différence en termes de survie et de récidives à 4 ans avec un niveau de preuve B. Critère secondaire : respect des règles carcinologiques et chirurgicales Une méta-analyse et 6 études randomisées ont été prises en compte pour l analyse de ce critère. L analyse globale des résultats a montré que la qualité carcinologique de l exérèse des cancers colorectaux en termes de marges de résection et de curage ganglionnaire n est pas différente en cœlioscopie et en chirurgie ouverte (niveau de preuve A)

11 III.2. Critère secondaire : survenue de greffes pariétales Vingt-deux études ont été retenues. Le taux de greffes pariétales a varié de 0 % à 3,5 % en cœlioscopie, des résultats comparables ont été observés en chirurgie ouverte. Les données actuelles suggèrent que le risque de greffes pariétales n est pas modifié par l utilisation de la cœlioscopie (niveau de preuve D). Critères techniques Douleur postopératoire Cinq études randomisées ont été utilisées pour l analyse. Une réduction significative des douleurs postopératoires en faveur de la cœlioscopie a été démontrée dans toutes les études. Les modalités d évaluation des douleurs et les modes de prise en charge de la douleur ont cependant été très différents suivant les études. Le biais méthodologique lié à l absence d aveugle dans les études comparatives limite aussi le niveau de preuve des résultats conduisant à conclure que sous réserve de protocoles d analgésie périopératoire non optimaux, les douleurs postopératoires sont moindres après cœlioscopie qu après chirurgie ouverte du cancer colorectal (niveau de preuve B). La pertinence clinique des différences observées (consommation d antalgiques augmentée de 1 à 2 jours) est discutable. Iléus postopératoire La reprise du péristaltisme et d une alimentation entérale a été plus rapide de manière significative quels que soient les critères évalués et le mode de prise en charge postopératoire, dans les 5 études randomisées retenues pour l analyse de ce critère. Ce résultat conduit à conclure que l iléus postopératoire est moins important après cœlioscopie qu après chirurgie ouverte du cancer colorectal (niveau de preuve A). La pertinence clinique des différences observées reste cependant discutable. Fonction respiratoire postopératoire Seules 2 études randomisées ont analysé ce critère. Les résultats amènent à conclure que la réduction de la fonction respiratoire postopératoire serait moindre après cœlioscopie qu après chirurgie ouverte dans le cancer colorectal (niveau de preuve C) sans impact clinique démontré. Pertes sanguines Cinq études randomisées ont analysé ce critère. Les résultats ont montré une réduction des pertes sanguines en cœlioscopie par rapport à la chirurgie ouverte. Toutefois l absence d évaluation du critère le plus pertinent (recours protocolé aux transfusions) limite le niveau de preuve (niveau de preuve D). Réaction inflammatoire et immunitaire L analyse a porté sur 9 études randomisées. La réaction inflammatoire pourrait être moins importante après coelioscopie. Les modifications immunitaires seraient peu affectées par la technique utilisée, leur impact sur la survie et les récidives n a pas été évalué (niveau de preuve C). Durée d hospitalisation Dans les 9 études randomisées retenues pour l analyse, la durée d hospitalisation a été plus courte (0,5 à 5,6 jours) après cœlioscopie qu après chirurgie ouverte, mais le biais méthodologique lié à l absence d aveugle dans les études comparatives et l absence de définition de critères de sortie limitent le niveau de preuve des résultats (niveau de preuve B)

12 III.3. Qualité de vie Seule 1 étude randomisée a comparé la qualité de vie des patients opérés par cœlioscopie ou par chirurgie ouverte. Les données sont insuffisantes pour permettre de conclure. Sécurité III.4. Mortalité périopératoire Les données des 30 études retenues ont permis d estimer à moins de 5 % la mortalité périopératoire de la cœlioscopie, peu différente de celle de la chirurgie ouverte. Mais la faiblesse des effectifs des études, réalisées à partir de populations sélectionnées, ne permet pas de conclure formellement sur la mortalité périopératoire. Morbidité de la cœlioscopie L analyse a porté sur 25 études dont les résultats n ont pas toujours été cohérents. Au total il ne semble pas y avoir de différence de taux de morbidité entre cœlioscopie et chirurgie ouverte (niveau de preuve C). Aucune conclusion n est possible par type de complication. Taux de conversions Suivant les résultats observés dans les 35 études retenues dans l analyse, une conversion est survenue chez 5 à 20 % des patients. Obésité et envahissement tumoral local sont apparus comme des facteurs limitants de faisabilité de la cœlioscopie. L expérience permet vraisemblablement de diminuer le risque de conversion (niveau de preuve C). Durée de l intervention Douze études ont analysé les durées d intervention. Les résultats ont montré une intervention plus longue (une heure de plus environ) en cœlioscopie qu en chirurgie ouverte (niveau de preuve A). Spécificité du cancer rectal L intervention la plus couramment effectuée en cœlioscopie pour les cancers du rectum (bas) est l amputation abdomino-périnéale (AAP). Elle est plus longue à effectuer en cœlioscopie qu en chirurgie ouverte. Compte tenu de réserves méthodologiques importantes, les autres résultats à court terme de l AAP par cœlioscopie : conversions, morbidité, mortalité, critères carcinologiques ne permettent que de confirmer la faisabilité de cette intervention. Les résultats à long terme (survie et récidives) restent à évaluer. IV. CONCLUSION Les résultats carcinologiques de la cœlioscopie dans le cancer colorectal ne sont pas différents de ceux de la chirurgie ouverte. En termes de service médical rendu, les avantages à court terme démontrés de la cœlioscopie semblent modestes. L absence de données disponibles ne permet pas de juger du service médical rendu à plus long terme

13 V. PERSPECTIVES Au terme de ce travail, les experts membres du groupe de travail ont identifié les besoins suivants : mise en place d un registre régional des cancers, d un document unique standardisé des unités de concertation multidisciplinaires d oncologie, de protocoles d études standardisés (sociétés savantes) ; réalisation d études de coûts en incluant la qualité de vie ; réalisation d études randomisées spécifiques du cancer du rectum et spécifiques du côlon droit pour apporter une réponse définitive dans ces deux indications, spécifiques du côlon gauche pour standardiser la technique ; appréciation par les collèges de l expérience nécessaire, définition des modalités de l apprentissage, organisation de la formation médicale continue

14 ARGUMENTAIRE I. INTRODUCTION Depuis maintenant presque 10 ans, l utilisation «courante» de la cœlioscopie dans le traitement du cancer colorectal est en attente des résultats à long terme des études randomisées qui apporteraient un niveau de preuve suffisant quant à l efficacité, en particulier carcinologique, de cette technique. En effet, les recommandations actuelles limitent l utilisation de la cœlioscopie dans cette indication aux essais cliniques. Faisant suite à la publication en mai 2004 de 2 essais randomisés, et répondant à une demande de la Société française de chirurgie digestive, l Anaes est la première agence internationale à comparer les résultats de la cœlioscopie à la chirurgie ouverte, dans le cancer colorectal. Les principaux thèmes retenus pour l évaluation ont été : l efficacité carcinologique : survie et récidives, respect des règles carcinologiques chirurgicales, survenue de greffes pariétales ; l efficacité technique : douleur postopératoire, iléus postopératoire, fonction respiratoire postopératoire, pertes sanguines, réaction inflammatoire et immunitaire, durée d hospitalisation, qualité de vie ; la sécurité : morbidité de la cœlioscopie, mortalité périopératoire, taux de conversion, durée de l intervention. Cette étude d évaluation technologique ne comporte pas d évaluation économique. II. GÉNÉRALITÉS II.1. Épidémiologie du cancer colorectal Le cancer colorectal est une maladie des pays développés. Il n existe que des variations géographiques faibles au sein de l Europe et de la France (1). La France se situe cependant parmi les pays aux taux d incidence les plus élevés en Europe (supérieur au taux moyen de l Union européenne), avec le Danemark, l Irlande, l Italie et les Pays-Bas. Les taux français sont voisins de ceux des autres pays de l Europe occidentale, un peu plus faibles que ceux de l Australie, de la Nouvelle-Zélande et de la côte Ouest des États-Unis. L Europe de l Est et du Nord sont des zones à risque intermédiaire, ces cancers sont rares en Amérique du Sud, Asie et Afrique (2). Il n existe pas en France de registre national des cancers. Les registres des cancers en France (en général départementaux) ne couvrent pas l ensemble du territoire et ne procurent pas un échantillon représentatif de l ensemble de la population. Les données d incidence et de mortalité dans les populations couvertes par un registre doivent donc être modélisées pour obtenir une estimation nationale

15 II.1.1. Données actuelles Les données épidémiologiques rapportées sont issues de 2 publications françaises (1,2). Pour Bouvier et al. (2), il s agit d une estimation sur l année Remontet et al. (1) ont ajouté une estimation de la tendance nationale de l incidence et de la mortalité des cancers en France, sur une période de 20 ans, par extrapolation à partir des registres des cancers. D après Bouvier et al. (2), les données d incidence et de mortalité des cancers colorectaux en France en 2000 sont les suivantes : nouveaux cas, dont 53 % chez l homme ; 3 e rang des cancers en France pour la localisation, 13 % de l ensemble des cancers incidents ; 3 e rang des cancers chez l homme, 2 e rang chez la femme ; âge médian du diagnostic : 72 ans chez l homme, 75 ans chez la femme. Il est rare avant 50 ans ; incidence voisine dans les 2 sexes jusqu à 55 ans. Le taux d incidence augmente ensuite régulièrement avec l âge, plus rapidement chez les hommes que chez les femmes. mortalité : décès par an ; 2 e rang des décès par cancer ; 10 % des décès par cancer. D après Remontet et al. (1), le nombre de cas de cancers colorectaux a augmenté de 50 % (24 à ) entre 1980 et Le nombre de décès attribués aux cancers colorectaux en 2000 est à peine plus élevé qu en 1980 (14 800). Le taux d incidence du cancer colorectal a donc fortement progressé, alors que le taux de mortalité a diminué. L augmentation d incidence observée serait due en grande partie au vieillissement de la population. La différence de tendance entre incidence et mortalité serait due en partie à l obtention d une meilleure survie, liée : au stade moins avancé des cancers lors de leur diagnostic ; à l augmentation de la proportion de patients réséqués de façon curative ; à la diminution de la mortalité opératoire ; à la disponibilité d un traitement adjuvant efficace pour les patients de stade III au moment du diagnostic. En ce qui concerne la localisation des cancers colorectaux, Mitry et al. (3) ont évalué la tendance dans l incidence des cancers colorectaux par localisation et par sexe, à partir de registres départementaux, entre 1976 et Ils ont rapporté une tendance à la diminution progressive relative des cancers coliques gauches par rapport aux cancers coliques droits, et à une stabilité de l incidence du cancer du rectum : augmentation du taux d incidence des cancers du côlon droit par période de 5 ans : + 21,6 % chez les hommes, + 10,4 % chez les femmes ; augmentation du taux d incidence des cancers du côlon gauche par période de 5 ans : + 10,6 % chez les hommes ; pas de changement significatif pour les cancers du côlon gauche chez les femmes et les cancers du rectum. II.1.2. Évolution attendue Eilstein et al. (4) ont estimé par modélisation une prédiction de l incidence du cancer colorectal jusqu en : pour le cancer du côlon, augmentation moyenne du nombre de cas incidents de 31 % chez les femmes et 65 % chez les hommes tous les 10 ans ;

16 pour le cancer du côlon, augmentation régulière en fonction du temps, incidence estimée en à 41,5 pour chez les femmes et 104,9 pour chez les hommes ; pour le cancer du rectum, incidence estimée en à 22,9 pour chez les femmes et 37,2 pour chez les hommes. D après les données récentes et prédites (tableau 1), l incidence des cancers colorectaux est donc amenée à croître régulièrement. Tableau 1. Incidence et mortalité des cancers colorectaux en France Prédiction * Taux d incidence (/ ) Hommes 33,1 39,1 104,9 Femmes 21,8 24,6 41,5 Taux de mortalité (/ ) Hommes 18,6 15,8 Femmes 11,4 8,9 Nombre de cas Hommes et femmes * : données estimées suivant un modèle prédictif international appliqué à la population du registre départemental II.1.3. Prise en charge chirurgicale Des études épidémiologiques ont évalué la prise en charge chirurgicale du cancer colorectal en France, mais les données les plus récentes datent de Maurel et al. (5) ont étudié l évolution de la prise en charge chirurgicale des cancers coliques, à partir d un échantillon représentatif de la population des registres départementaux suivi entre 1990 et 1995 : une augmentation du taux de résection chirurgicale des cancers coliques au cours du temps (environ 79 % en 1978, 89 % en 1995), surtout chez les patients âgés ou ayant des métastases viscérales ; une augmentation du taux d exérèses en urgence (15 % en 1990, 18,6 % en 1995), facteur de risque reconnu de morbidité et mortalité hospitalières et de dégradation de la qualité de vie postopératoire ; une augmentation de l âge des patients au moment du diagnostic : 25 % des patients avaient 80 ans ou plus en 1990, 30 % en 1995 ; une variabilité importante du nombre de ganglions examinés par pièce opératoire d un département à l autre ; une avance au diagnostic restant modeste jusqu en 1990 (pratiquement pas d amélioration du stade au diagnostic des cancers coliques). Pour Launoy et al. (6), en revanche, d après 2 registres spécialisés, les cancers colorectaux seraient diagnostiqués de plus en plus précocement. Enfin, il n existe actuellement aucune évaluation épidémiologique disponible sur la prise en charge des cancers colorectaux par cœlioscopie en France dans la littérature. Les données du PMSI ne permettent aucune estimation, car les pathologies bénignes et malignes sont difficiles à dissocier dans les résultats, et l abord cœlioscopique des cancers colorectaux n est pas individualisé. Au total, l absence de registre national des cancers en France ne permet que la présentation de données estimées : en 2000 : environ nouveaux cas de cancers colorectaux, 3 e rang des cancers chez l homme, 2 e rang chez la femme ; environ décès (2 e rang des décès par cancer soit 10 %) ; augmentation du taux d incidence mais diminution du taux de mortalité du cancer colorectal, augmentation relative des cancers du côlon droit par rapport à ceux du côlon gauche ;

17 dans les années à venir : l incidence devrait continuer d augmenter, de façon préoccupante. II.2. Historique, description des techniques II.2.1. Historique L utilisation de la technique cœlioscopique en chirurgie digestive s est développée à partir des années 1980, d abord pour l appendicectomie et la cholécystectomie. Le développement de l instrumentation et des techniques a rapidement permis l application de la cœlioscopie à d autres interventions abdominales : fundoplicature, splénectomie, adrénalectomie, et dans les années 1990, résection colorectale (tableau 2). Tableau 2. Publications en Auteur Intervention Pathologie Cooperman et al. Colectomie droite Tumeur villeuse (7) Schlinkert Colectomie droite Cancer colique (8) Redwine et Sharpe Sigmoïdectomie Endométriose (9) Fowler et White (10) Sigmoïdecomie Cancer colique La faisabilité des résections colorectales par cœlioscopie a été rapidement démontrée, pour des lésions bénignes mais aussi malignes. Cependant, la diffusion plus large de la cœlioscopie en chirurgie colorectale a été limitée par la complexité de la procédure : différents quadrants abdominaux intéressés, ligature de vaisseaux importants, risque de contamination pariétale, nécessité d extraction d une pièce intacte de la cavité abdominale, reconstruction d organes. Pour la chirurgie du cancer s ajoutait la difficulté d évaluation des métastases hépatiques et de l extension de la tumeur en raison de l absence de possibilité palpatoire complète. Mais surtout, les risques de dissémination induits par la technique dans le traitement des cancers colorectaux ont été suggérés par l observation et le rapport de greffes pariétales sur les orifices de trocarts. Ces cas rapportés (tableau 3), d explication non univoque, concernant pour certains des cancers de stades précoces, ont mis un frein à l utilisation de la cœlioscopie en chirurgie colorectale pour cancer

18 Tableau 3. Premiers cas rapportés de récidives pariétales. Auteur, année Type de récidive Pathologie initiale Délai de survenue Fusco et Paluzzi, 1993 Greffe sur orifice de trocart Cancer colique droit T3N1M0 10 mois (11) Cirocco et al., 1994 (12) Greffe sur orifice de trocart Cancer colique droit T3N2M0 9 mois avec carcinose Jacquet et al., 1995 (13) Greffe sur orifice de trocart avec carcinose Cancer colique droit T3N0M0 < 12 mois Montorsi et al., 1995 (14) Récidive pariétale Cancer colique droit T3N0M0 2 mois Fodera et al., 1995 (15) Greffe sur orifice de trocart Cancer sigmoïdien Astler Coller C2 7 mois Il a alors été recommandé de n utiliser la cœlioscopie en chirurgie colorectale pour cancer que dans le cadre d études randomisées. Depuis maintenant presque 10 ans, l utilisation «courante» de la cœlioscopie dans le traitement du cancer colorectal est en attente des résultats à long terme des études randomisées qui apporteraient un niveau de preuve suffisant quant à l efficacité, en particulier carcinologique, de cette technique. II.2.2. Description des techniques Si la prise en charge d un cancer colorectal doit être multidisciplinaire, la chirurgie demeure la première modalité du traitement à visée curative de la majorité des tumeurs coliques ou rectales. L intervention doit comporter certaines mesures opératoires pour respecter les règles carcinologiques d une exérèse à visée curative. Elle doit permettre une résection de la tumeur primitive avec des marges d exérèse suffisantes et une exérèse lymphatique systématique adéquate. Le curage ganglionnaire est généralement réalisé en réséquant l éventail mésocolique en regard du ou des segments à réséquer. Il est habituellement délimité par l origine du pédicule vasculaire principal irriguant le segment colique à retirer (artère iléo-cæco-appendiculaire pour le côlon droit, colica media et artère colique gauche pour le côlon transverse, artère mésentérique inférieure pour le sigmoïde et le rectum). Pour le cancer rectal, une exérèse totale du mésorectum doit être effectuée pour réduire le risque de récidive locale. La technique du «no touch», l abord vasculaire premier, la ligature de la lumière colique en amont et en aval de la tumeur et le lavage colique par une solution cytotoxique n ont pas fait la preuve de leur justification en termes de réduction des métastases ou des récidives locorégionales et de l amélioration de la survie. La technique cœlioscopique de résection comporte, après insufflation : l introduction de l optique, en général à l ombilic, et d au moins 3 trocarts ; l exploration de la cavité péritonéale ; la dissection du côlon, du mésentère et des vaisseaux ; les ligatures vasculaires réalisées de façon intra ou extracorporelle, avant ou après ; l extraction et la résection de la pièce opératoire par une courte incision (médiane, de Pfannenstiel, ou transverse) ; le rétablissement de la continuité par anastomose extracorporelle manuelle ou mécanique, ou intracorporelle mécanique (après réinsufflation). Pour les colectomies droites, l anastomose est extracorporelle. Pour les colectomies gauches ou proctectomies, elle est le plus souvent intracorporelle (mécanique transsuturaire transanale), la mini incision servant à extraire la pièce, extérioriser le bout colique proximal pour insérer l enclume de la pince automatique

19 Trois types d approche cœlioscopique ont été décrits dans la littérature : totalement cœlioscopique avec anastomose intracorporelle ; assistée par cœlioscopie avec anastomose extracorporelle ; cœlioscopique avec aide manuelle, anastomose intra ou extracorporelle. En fait, la cœlioscopie en chirurgie du cancer colorectal peut s appliquer de différentes façons et passer de la chirurgie vidéo-assistée comportant dissection et libération des mésos, voire ligatures vasculaires, au «tout cœlioscopique» avec réalisation de l anastomose en intracorporel. De plus, les techniques cœlioscopiques de résection du cancer colorectal évoluent avec les développements technologiques et varient selon les équipes

20 II.3. Recommandations existantes L ensemble des recommandations publiées entre 1996 et 2003 limitait l utilisation de la cœlioscopie pour le cancer colorectal aux essais cliniques, entre les mains de chirurgiens expérimentés (tableau 4). Tableau 4. Recommandations existantes pour l utilisation de la cœlioscopie dans le traitement du cancer colorectal. Source Institution, Année/pays Recommandations référence Best practice parameters for Colorectal Surgical Society of Australia 1996 Australie L exérèse laparoscopique du cancer rectal est en cours d investigation. Ce type d intervention doit management of rectal (16) être soigneusement contrôlé ou faire l objet cancer: recommendations d essais. Les critères reconnus de la chirurgie du cancer ne doivent pas être compromis. Standards, options et recommandations pour la prise en charge des patients atteints d adénocarcinome primitif du rectum Fédération nationale des centres de lutte contre le cancer (17) 1998 France La chirurgie cœlioscopique ne peut être recommandée que dans le cadre d études prospectives randomisées (cancer rectal). Standards, options et recommandations pour la prise en charge des patients atteints de cancer du côlon Fédération nationale des centres de lutte contre le cancer (18) 1995 France La colectomie par laparoscopie ne doit pas être utilisée en dehors d essais thérapeutiques (cancer colique). Practice parameters for management of colonic cancer: recommendations Colorectal Surgical Society of Australia (19) 1999 Australie La chirurgie laparoscopique du cancer colique ne peut être recommandée en dehors de la pratique d essais randomisés correctement conduits. Guidelines 2000 for colon and rectal surgery National Cancer Institute (20) 2000 États-Unis En raison de la nature évolutive de cette technologie, le consensus est que l exérèse laparoscopique du cancer colique soit actuellement limitée aux essais cliniques. Les récidives sur sites d implantation des trocarts sont un problème non résolu. L expérience individuelle doit être documentée par des cas cliniques et présentations vidéo. Guidance of the use of laparoscopic surgery for colorectal cancer National Institute for Clinical Excellence (21) 2000 Royaume-Uni Pour le cancer colorectal, la chirurgie par voie ouverte doit être préférée à la chirurgie par cœlioscopie. La cœliochirurgie doit être entreprise dans le cancer colorectal uniquement dans le cadre d essais randomisés. Guidelines for the management of colorectal cancer Management of colorectal cancer. A national clinical guideline Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland (22) Scottish Intercollegiate Guidelines Network (23) 2001 Grande- Bretagne et Irlande 2003 Écosse Il est recommandé que la cœliochirurgie dans le cancer colorectal soit effectuée uniquement par des chirurgiens ayant l expérience de la cœlioscopie, qui ont reçu une formation spécifique en chirurgie colorectale, et qui entrent leurs patients dans des essais. La cœliochirurgie peut être envisagée pour le cancer colorectal

21 III. MÉTHODE III.1. III.2. III.3. Méthode générale L évaluation de la cœlioscopie dans le cancer colorectal a été réalisée à partir d une recherche de la littérature de langue française et anglaise sur ce sujet. L analyse critique de la littérature a été ensuite revue et discutée par un groupe de travail constitué de 8 chirurgiens digestifs. Le document final a été alors confronté à l avis d un groupe de lecture constitué de 9 experts dont 8 chirurgiens digestifs et 1 gastroentérologue. Les professionnels médicaux de la chirurgie digestive et de gastro-entérologie composant ces deux groupes avaient été proposés par les sociétés savantes des spécialités concernées (Association de recherche en chirurgie, Association française de chirurgie, Association pour la recherche en chirurgie digestive, Société française de chirurgie digestive, Société française de chirurgie laparoscopique et viscérale du Nord, Société française de gastro-entérologie, Société française de chirurgie endoscopique, Société de chirurgie de Lyon). Recherche documentaire La méthode et les principales étapes de la recherche documentaire sont décrites dans l annexe 6 du rapport. Sélection des études À partir de la recherche de littérature sur la cœlioscopie dans le cancer colorectal, certaines études ont été exclues d emblée. Il s agissait des études évaluant le traitement des complications de la chirurgie ou le traitement des métastases des cancers colorectaux par cœlioscopie, et des études comportant des pathologies coliques malignes mais aussi bénignes (24-27). Ce travail d évaluation technologique ne comportant pas d évaluation économique, les études de coûts ont été exclues. L interrogation des bases de données Medline, Embase, Pascal, ainsi que des sites Internet utiles, a permis d identifier 398 références (la période de recherche initiale a été variable suivant les critères analysés) et 112 études évaluant la cœlioscopie dans le cancer colorectal. Les études ont été classées selon 4 types : méta-analyses, études randomisées, études comparatives (prospectives ou rétrospectives), études non comparatives (prospectives ou rétrospectives). Une deuxième sélection a été ensuite réalisée, conduisant de nouveau à éliminer d autres études sur les critères suivants : publication rapportant simplement la méthodologie et l état d avancement d inclusion des malades dans une étude randomisée multicentrique en cours ; résultats préliminaires d une étude publiée intégralement depuis ; présentation de données chiffrées incomplètes ou incohérentes, impossibilité de recalcul des données, manque d informations sur les effectifs pris en compte dans certaines parties de l analyse ; comparaison de 2 techniques différentes de cœlioscopie, comparaison des effets de 2 traitements (antalgiques par exemple) pour des patients opérés par cœlioscopie ; études portant exclusivement sur les dérivations internes ou colostomies par cœlioscopie pour cancers colorectaux ; études ayant exclu les patients convertis, alors qu ils représentent une partie importante de l effectif des patients opérés par cœlioscopie (> 15 %) ; études ayant inclus les patients convertis dans le groupe de patients opérés par chirurgie ouverte, ou études ayant présenté les données selon 3 groupes :

22 patients opérés par cœlioscopie, par chirurgie ouverte, par cœlioscopie convertie ; études ayant exclu certains patients pour l analyse d un critère, introduisant alors un biais au niveau des résultats ; données patients manquantes alors qu utiles à l analyse des résultats ; technique chirurgicale non standardisée, mais adaptée selon des critères propres à l équipe, ce qui ne permet pas la comparaison aux autres études (par exemple, étendue du curage ganglionnaire non systématiquement à l origine des vaisseaux, mais selon la taille de la tumeur) ; différences importantes entre groupes sur les caractéristiques initiales des patients, dans les études comparatives ; études rétrospectives issues de registres ne portant pas uniquement sur les cancers colorectaux. Les études comparatives dont le groupe contrôle pour la chirurgie ouverte était un groupe historique n ont pas été retenues comme des études comparatives, mais comme des études non comparatives, en prenant seulement en compte les résultats des groupes de patients opérés par cœlioscopie. Les études non comparatives avec des effectifs de moins de 15 patients ont été considérées comme le rapport d une expérience et/ou d une technique, et non retenues pour l analyse. À l issue de cette sélection, 70 études ont été retenues (cf. annexe 1 tableau 5, tableau 6, tableau 7), dont : 1 méta-analyse (28) ; 17 études randomisées (29-45) ; 26 études comparatives non randomisées (46-64,64-70) ; 26 études non comparatives (71-96). La majorité des études retenues a comporté des cancers de localisation colique seule ou colorectale. Aucune étude randomisée n a évalué spécifiquement la cœlioscopie dans les cancers rectaux. Cinq études comparatives (51,57,61,62,66) et 5 études non comparatives (74,75,79,89,94) n ont inclus que des patients porteurs de cancers du rectum. III.4. III.5. Valeur méthodologique des études Pour les études randomisées, la valeur méthodologique a été appréciée à partir des 11 critères définis par Slim et al. (97) et distinguant 3 niveaux A, B, C (annexe 2). Pour les études non randomisées, la valeur méthodologique a également été estimée à partir des critères définis par Slim et al. (98) : 8 critères pour les études non comparatives et 12 critères pour les études comparatives, et conduisant à des scores maximaux de 16 ou 24 (annexe 3). Méthode d analyse Chaque étude retenue a individuellement évalué un (ou plusieurs) critère(s) de jugement, avec parfois un critère principal et des critères secondaires. L analyse a été menée successivement pour chaque critère de jugement retenu (cf. III.6.). Pour chacun des critères, une recherche des études comportant ce critère a été effectuée. Les études retenues «par critère» ont été utilisées selon leur niveau de preuve individuel : dans un premier temps, les informations ont été recherchées dans les études randomisées ; si les résultats n étaient pas suffisants, l analyse a fait appel aux études non randomisées, comparatives puis non comparatives

23 Pour l analyse de chaque critère de jugement, différents items ont été extraits des études retenues : caractéristiques de l étude et des patients, mode d évaluation du critère, variables pouvant influencer les résultats. Pour chaque critère de jugement évalué, la conclusion a été assortie d un niveau de preuve de la littérature en utilisant la classification de la FNCLCC (99) (annexe 4). Au total, sur les 70 études retenues (annexe 1 tableaux 5, 6, 7), 63 ont été utilisées pour l analyse : 1 méta-analyse (28) dont le seul but était d évaluer le respect des règles carcinologiques, de valeur méthodologique médiocre ; 17 études randomisées (cf. annexe 1, tableau 5) (29-45) dont 2 de niveau A, 9 de niveau B et 6 de niveau C ; 21 études comparatives (cf. annexe 1, tableau 6) (46-66) dont 19 ont une valeur méthodologique supérieure ou égale à 16 ; 24 études non comparatives (cf. annexe 1, tableau 7) (46-70) et 26 études non comparatives (71-94) dont 17 ont une valeur méthodologique supérieure ou égale à 11. III.6. Critères de jugement L analyse a été menée en 3 chapitres : efficacité, sécurité et critères techniques de la cœlioscopie dans le cancer colorectal. Pour l efficacité, des critères carcinologiques, techniques et la qualité de vie ont été analysés : critères carcinologiques : critère principal : survie et récidives, critères secondaires : respect des règles carcinologiques chirurgicales et survenue de greffes pariétales ; critères techniques : douleurs postopératoires, iléus postopératoire, fonction respiratoire postopératoire, pertes sanguines, réaction inflammatoire et immunitaire, durée d hospitalisation ; qualité de vie. Pour la sécurité, la mortalité périopératoire et la morbidité (peropératoire, précoce et à distance) ont été analysées. Pour la technique, les critères analysés ont été les suivants : taux de conversion ; durée de l intervention. Les études comportant uniquement des patients atteints de cancer du rectum n ont pas été retenues pour l analyse globale et font partie d une analyse spécifique. III.7. Limites méthodologiques L analyse globale s est heurtée à des difficultés : localisation variable des cancers : côlon et rectum, côlon seul (droit, gauche, sigmoïde, rectosigmoïde, transverse, angulaire droit et gauche), rectum seul ;

24 proportion variable des différentes localisations selon les études ; terme colorectal regroupant des situations différentes (rectosigmoïde ou côlon et rectum) ; classifications différentes, liées à l évolution des pratiques (Dukes, Astler Coller, TNM, UICC et AJCC) (cf. annexe 5) ; techniques différentes, en raison de la localisation des cancers, de l évolution des techniques, des pratiques d équipes (anastomose intra ou extracorporelle, dissection totalement intracorporelle ou non, ligatures vasculaires intra ou extracorporelles) ; critères d inclusion mais surtout d exclusion des patients variables selon les équipes et le but des études ; modalités et type de suivi variables, surtout pour les critères carcinologiques. IV. RÉSULTATS IV.1. Résultats sur l efficacité IV.1.1. Critères carcinologiques Critère principal : survie et récidives Parmi les 17 études randomisées, seules 3 ont analysé ces critères (30,31,33). Ces études n évaluaient que des patients atteints de cancers coliques et pas de cancers rectaux. La valeur méthodologique était A pour l étude de Leung et al. (30), et B pour les 2 autres études [«COST» (31), Lacy et al. (33)]. Cependant, chacune d elles comporte des insuffisances méthodologiques et l analyse globale se heurte à des différences importantes entre les 3 études (tableau 8 et tableau 9 annexe 1)

25 Tableau 5. Comparaison des études Leung et al. (30), Lacy et al. (33) et COST (31.) Étude de Leung et al. (30) Étude de Lacy et al. (33) Étude COST (31) Méthode Période étude ? Population d étude Rectosigmoïde Côlon droit gauche et sigmoïde Côlon droit gauche et sigmoïde Effectifs planifiés Critère principal Survie globale à 5 ans Survie liée au cancer (mortalité liée au cancer) à 5 ans Hypothèses Supériorité de 15 % Équivalence ou non-infériorité statistiques Référence 60 % Taux de mortalité liée au cancer à 5 ans de Alpha = 0,05 30 % (survie liée au cancer de 70 %) avec Bêta = 0,20 O Seuil d équivalence ou non-infériorité de la Test unilatéral C de 15 % (soit 50 % en valeur relative, RR = 1,5) ou on considère C non inférieure à O jusqu à 45 % de mortalité Alpha = 0,05, Bêta = 0,20 Critères secondaires Survie liée au cancer à 5 ans Survie globale Survie sans récidives Analyse Analyse en ITT Analyse en ITT Analyse du critère principal : Log rank test Analyse du critère principal : Log rank test Exclusion des stades IV Analyses secondaires multivariées : modèle de Cox Exclusion des stades IV Résultats Effectifs inclus Randomisés = 403 (C = 203/O = 200) Evaluables = 337 (C = 167/O = 170) Randomisés = 219 (C = 111/O = 108) Évaluables = 208 (C = 106/O = 102) Conversion 23 % 11 % 21 % (90) Chimiothérapie C 19 % (38)/ O 25 % (50) C 61 % (68)/O 55 % (59) différence non testée adjuvante Critère principal C = 76,1 %/O = 72,9 % p = 0,61 C 9 % (10 décès liés au cancer)/ O 21 % (21 décès liés au cancer) Délai de récidives à 3 ans Equivalence ou non-infériorité Taux de survie sans récidives à 3 ans de 80 % avec O Seuil d équivalence ou non-infériorité de 5 % (RR = 1,23) Alpha = 0,09 Bêta = NI Survie globale Survie liée au cancer Analyse en PP Analyse du critère principal : Log rank test Analyses secondaires multivariées : modèle de Cox Exclusion des stades IV Randomisés = 872 (C = 435/O = 437) Évaluables = 810 (C = 415/O = 395) Conclusion Non Oui : non-infériorité à 15 % Oui : non-infériorité à 5 % Différence (C-O) de 2,4 % IC 95 % (- 2,9 % - 7,8 %) Borne inf 2,9 % inférieure au seuil de non infériorité de 5 % C : cœlioscopie, O : chirurgie ouverte, PP : per protocol, ITT : intention de traitement