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1 n e w s l e t t e r 6 - j u i n Innovation Research Care Excellence Dans ce numéro Spécial Cancer colorectal le groupe fête ses 10 ans La chirurgie pour cancer colorectal en 2008 Progrès dans le traitement des métastases Le diagnostic du cancer colorectal héréditaire Cliniques universitaires Saint-Luc Av Hippocrate, Bruxelles Belgique Tel: 02/ Fax: 02/

2 Guide des consultations - examens médico-techniques CANCERS DU SYSTEME DIGESTIF Pathologies Etage Local Rendez-vous ou accueil Clinique des pathologies tumorales du colon et du rectum Chirurgie et transplantation abdominale Pr R. DETRY Pr A. KARTHEUSER Dr C. REMUE Gastro-entérologie Dr K. AZZOUZI Dr O. DEWIT Dr H. PIESSEVAUX Génétique Pr K. DAHAN Oncologie médicale Pr Y. HUMBLET Dr M. MANO Radiothérapie oncologique Pr P. SCALLIET Coordonateur de soins oncologiques M. F. MADDALENA Coordonatrice de recherche clinique médicale Mme M DE COOMAN Clin-1 C9 Clin-1 C9 Clin-1 C9 Clin-2 Q7 Clin-2 Q7 Clin-2 Q7 Franklin 0 Clin-1 C9 Clin-1 C9 Clin-1 C9 US 42 US 42 Groupe Pluridisciplinaire d Oncologie hépato-bilio-pancréatique Chirurgie et transplantation abdominale Dr O. CICCARELLI Pr J.-F. GIGOT Dr C. HUBERT Pr J. LERUT Gastro-entérologie Dr I. BORBATH Pr P. DEPREZ Pr A. GEUBEL Pr Y. HORSMANS Médecine nucléaire Pr S. PAUWELS Oncologie médicale Pr Y. HUMBLET Dr M. MANO Radiothérapie oncologique Pr P. SCALLIET Coordonateur de soins oncologiques & Coordonateur de recherche clinique médicale M. A. CERATTI Tumeurs de l oesophage et de l estomac Chirurgie et transplantation abdominale Pr J.-M. COLLARD Gastro-entérologie Pr P. DEPREZ Pr H. PIESSEVAUX Oncologie médicale Pr Y. HUMBLET Dr M. MANO Radiothérapie oncologique Pr P. SCALLIET Coordonateurs de soins oncologiques M. F. MADDALENA M. A. CERATTI Clin-1 C9 Clin-1 C9 Clin-1 C9 Clin-1 C9 Clin-2 Q7 Clin-2 Q7 Clin-2 Q7 Clin-2 Q7 Clin-2 V7 Clin-1 C9 Clin-1 C9 Clin-1 C9 US 42 Clin-1 C9 Clin-2 Q7 Clin-2 Q7 Clin-1 C9 Clin-1 C9 Clin-1 C9 US 42 US Résultats

3 edito Dix bougies pour la clinique des pathologies tumorales du côlon et du rectum au Centre du Cancer! Quel fier anniversaire et que de chemin parcouru depuis 1998 Il y a dix ans, l organisation de la Clinique des Pathologies Tumorales du Côlon et du Rectum se justifiait principalement par deux raisons. La première, l importance épidémiologique des cancers du côlon et du rectum, les plus fréquents du tube digestif et parmi les trois tumeurs malignes les plus fréquentes en Europe occidentale dans les deux sexes. A titre d exemple, en 2004, 7582 nouveaux cas de cancers colorectaux ont été diagnostiqués en Belgique (www.registreducancer.org). La seconde motivation était le constat évident que les meilleurs résultats thérapeutiques procédaient d une prise en charge pluridisciplinaire à même d évaluer au mieux la stratégie globale et optimale du plan thérapeutique adapté à chaque cas. Michel SYMANN, rédacteur en chef et Alex Kartheuser et Christine Sempoux, rédacteurs invités. Le généraliste joue un rôle essentiel dans le diagnostic des cancers. A lui de promouvoir judicieusement le dépistage, car certains cancers coliques sont longtemps muets, et de choisir le maître achat pour le diagnostic quand douleurs abdominales, modifications du transit, sang rouge dans les selles ou selles noires ou encore anémie ferriprive lui font évoquer cette tumeur. Ces aspects (techniques de dépistage, colonoscopie virtuelle, examen diagnostic de choix) seront abordés dans une prochaine livraison de la newsletter du Centre du Cancer. Certes, la prise en charge du cancer du côlon est un exercice pluridisciplinaire, mais la chirurgie est la pierre angulaire de l édifice, car le traitement du cancer colorectal est dominé par son ablation chirurgicale. L excitation que provoque le développement de l imagerie médicale, du diagnostic moléculaire et des thérapies ciblées ne doit pas occulter les progrès exceptionnels accomplis par la chirurgie en général et plus particulièrement dans le cancer colorectal. Soucis d exérèse maximale sur le plan carcinologique et diminution simultanée de la morbidité et de la mortalité, ces objectifs apparaissent antinomiques! Et pourtant, les résultats sont là, grâce à l ingéniosité déployée par exemple dans l approche laparoscopique et dans la réhabilitation rapide postopératoire. L adénocarcinome du rectum, qui pose le difficile problème du risque de récidive locorégionale et celui de la conservation sphinctérienne est une autre illustration remarquable de ces progrès où se combinent avancées chirurgicales (article de D. Léonard) et progrès de la radiothérapie (article de P. Scalliet et E. Danse) et de la chimiothérapie. En effet,la radiochimiothérapie néoadjuvante suivie par une excision mésorectale est devenue l approche standard des stades II et III du cancer rectal. chirurgie pour cancer colorectal en 2008 A. Kartheuser, R. Detry, Ch. Remue... 4 Microchirurgie endoscopique transanale ou technique de Buess D. Léonard, A. Jouret, A. Kartheuser Cancer du rectum et radiothérapie P. Scalliet, E. Danse sommairela Chimiothérapie du Cancer Colorectal M. Mano, F. Duhoux, Y. Humblet Le point sur le traitement chirurgical des métastases hépatiques colorectales JF. Gigot Chimio-hyperthermie intra-péritonéale Ch. Remue, F. Lois, X. Wittebole Le diagnostic du cancer colorectal héréditaire C. Sempoux, K. Dahan News...38 L article de M. Mano nous apprend que pour les stades III du cancer du côlon, la chimiothérapie adjuvante à base d Oxaliplatine est devenue la règle. Pour ce qui est du cancer colorectal métastatique, l utilisation d agents cytotoxiques conventionnels comme l Oxaliplatine et de l Irinotécan et l usage du Bévacizumab et des anticorps antirécepteurs du facteur de croissance épidermique humain offrent un espoir de survie de plus de deux ans à la majorité des malades, c est-à-dire plus du double de ce que l on observait il y a 5 à 10 ans. Même les patients en stade IV ont encore une chance d être guéris si leur métastase est susceptible d être extirpée par une ablation chirurgicale complète comme nous l illustre, dans une ode enthousiaste à la pluridisciplinarité, l article de JF. Gigot dans le chef des métastases hépatiques. Et le progrès ne se ralentit pas! En témoigne l introduction toute récente aux Cliniques universitaires Saint-Luc de la chimio-hyperthermie intrapéritonéale (CHIP) dans certains cas de carcinoses péritonéales. (voir l article de Ch.Remue et al). Finalement, pour terminer sur une note de biologie moléculaire, des mutations géniques spécifiques ont été identifiées dans les cancers colorectaux familiaux et sporadiques. Estimations du risque et recherches d interventions préventives font partie d un nouveau champ de découvertes en pleine expansion comme le démontre bien l article de C. Sempoux et K. Dahan. Un souhait, unanime, que le rythme de ces extraordinaires progrès ne se ralentisse pas! Editeur responsable: Marc Hamoir, Président du Centre du Cancer. Cliniques universitaires Saint-Luc, 10, av. Hippocrate 1200 Bruxelles Rédacteur en chef: Michel Symann Secrétariat: Myriam Goosse, 02/ Photos: CAV des Cliniques / Hugues Depasse, D. R.

4 La chirurgie pour cancer colorectal en 2008: oncologiquement plus «agressive» mais plus respectueuse de l intégrité corporelle Prof. A. Kartheuser 1, R. Detry 1, Ch. Remue 1, D. Léonard 1, F. Lois 2, A. Jouret 3, Ch. Sempoux 3. Centre du Cancer, Clinique des Pathologies Tumorales du Colon et du Rectum (CPTCR), Service de Chirurgie et Transplantation Abdominale, Unité de Chirurgie Colorectale (UCCR) (1), Services d Anesthésiologie (2) et d Anatomie Pathologique (3) Cliniques universitaires Saint-Luc. Figure 1: Laparoscopie. L approche laparoscopique nécessite la mise en place de plusieurs trocarts, dont un pour la caméra et les autres pour les instruments chirurgicaux. Le trait jaune suprapubien indique l emplacement de la petite incision nécessaire pour extraire le côlon disséqué. (CAV M. Lemaire) Introduction En 2008, la pierre angulaire du traitement du cancer colorectal reste l exérèse chirurgicale, mais cet élément central du traitement ne peut plus se concevoir en dehors d une approche pluridisciplinaire, ou mieux interdisciplinaire, qui per se augmente les chances de guérison des patients. Ce fut le primum movens de la création dès le 16 janvier 1998 de la Clinique des Pathologies Tumorales du Côlon et du Rectum (CPTCR) au sein des Cliniques Universitaires St-Luc. Au cours des dix dernières années, les progrès techniques de la chirurgie de ce cancer très fréquent - plus de 7000 nouveaux cas par an en Belgique - 2 e cancer chez la femme - 3 e cancer chez l homme - ont été à la fois remarquables et paradoxaux: la chirurgie du cancer rectal est devenue à la fois plus agressive (exérèse totale systématique du rectum et du mésorectum, interventions lourdes pour récidives, cytoréduction extensive pour carcinose péritonéale suivie de chimio-hyperthermie intrapéritonéale, etc.) et plus respectueuse de l intégrité corporelle (appro che laparoscopique, Fast-Track, exérèse locale par les voies naturelles, conservation poussée à l extrême de l appareil sphinctérien, préservation des nerfs pelviens autonomes, reconstruction périnéale totale en cas d amputation, etc.). Approche laparoscopique L approche laparoscopique a été introduite dans notre unité de chirurgie colorectale pour le cancer du côlon et pour le cancer du rectum dès Sur le plan technique, toute la dissection, très minutieuse, se fait à ventre fermé (Figure 1) sous contrôle vidéo-endoscopique ainsi que le rétablissement de la continuité colorectale. Seule l exérèse du segment colique porteur de la tumeur se fait par une courte incision sus-pubienne (± 5 cm) peu délabrante et peu inesthétique. Pour le cancer du côlon, la validité carcinologique de l approche laparoscopique est actuellement démontrée par de nombreuses études prospectives randomisées, plusieurs revues et méta-analyses. Les avantages immédiats de la laparoscopie ont été bien documentés: moins de complications majeures, moins de douleur, reprise plus rapide du transit, hospitalisations plus courtes avec des résultats oncologiques au moins équivalents à ceux de la chirurgie par laparotomie. La survie à 3 ans et à 5 ans est la même qu après chirurgie ouverte classique (respectivement, de 82,2% et de 76,4%). Pour le cancer du rectum, si la faisabilité et les avantages de la laparoscopie ont été aussi démontrés, il persiste un doute quant au contrôle de la qualité de l exérèse du mésorectum, comme l ont montré D. Léonard et F. Penninckx dans l étude PROCARE (voir encart p.17). Enfin, concernant le devenir oncologique après laparoscopie pour cancer du rectum, une seule méta-analyse a été publiée à ce jour, reprenant 25 publications dont peu d études randomisées. Cette méta-analyse a montré que les résultats étaient superposables à ceux de la chirurgie conventionnelle pour la qualité du curage ganglionnaire, les marges de sécurité distales et latérales, ainsi que pour le taux de récidives locales et à distance et enfin pour la survie. D autres études devront encore confirmer ces résultats très prometteurs. FAST-TRACK ou Réhabilitation rapide après Chirurgie Colorectale Dans le contexte du respect de l intégrité corporelle par l approche laparoscopique, nous avons introduit depuis un an le concept de réhabilitation rapide après chirurgie colorectale - en particulier pour cancer du 4

5 La chirurgie pour cancer colorectal en 2008: oncologiquement plus «agressive» mais plus respectueuse de l intégrité corporelle Figure 2 Fast-Track: hospitalisation breve. Voici votre ticket de bus! Quand vous vous réveillerez, vous pourrez prendre le bus devant l hôpital! côlon - décrit par H. KEHLET au Danemark et encore appelé «FAST-TRACK» ou «ERAS» pour Enhanced Recovery after Surgery. Il s agit d un ensemble de mesures péri- et peropératoires (pas de jeûne, pas de préparation colique, pas de sonde gastrique, pas de drains, pas de sonde urinaire, pas de morphiniques, péridurale thoracique, mobilisation rapide, réalimentation immédiate, hospitalisation brève (Figure 2) ) qui vise à affecter le moins possible l équilibre physiologique du patient. Il s agit d une véritable approche interdisciplinaire et intermétiers qui permet au patient de récupérer rapidement et de quitter l hôpital dès le troisième jour postopératoire (photo 1). A l avenir, cette approche pourrait permettre au patient d aborder la chimiothérapie adjuvante de manière plus précoce et dans de meilleures conditions avec peut-être un impact sur la survie à démontrer dans les prochaines années! Total Mesorectal Excision (TME) ou technique de Heald L association d une exérèse chirurgicale oncologiquement plus agressive, plus complète, et d une radiochimiothérapie préopératoire pour les tumeurs plus évoluées, a permis de réduire drastiquement le taux de récidives locales du cancer du rectum. Ce risque de récidive locale qui pouvait atteindre jusqu à 40-50% à 5 ans a été réduit à 4-12% selon les équipes. Cette technique chirurgicale, décrite par R.J. Heald et utilisée dans notre unité depuis 1998 associe une résection systématique de la totalité du rectum et de son «mésorectum» (TME ou «Total Mesorectal Excision»), quelle que soit la localisation de la tumeur, en respectant un plan anatomique, embryologique, encore appelé le «Holy Plane» (Figure 3, Photos 2-5 page suivante) et un respect accru des nerfs pelviens sympathiques et parasympathiques. Après une telle exérèse le rectum est remplacé par un réservoir colique en J et la continuité digestive est restaurée par une anastomose mécanique colo-anale intrapelvienne (Figure 4). Photo 1 Groupe multi-disciplinaire Fast-Track. 5

6 La chirurgie pour cancer colorectal en 2008: oncologiquement plus «agressive» mais plus respectueuse de l intégrité corporelle Figure 3: Holy Plane ou plan sacré de Heald. Le plan sacré de Heald est le plan anatomique des accolements embryologiques que doit suivre le chirurgien pour toute exérèse du rectum et de son méso. Grâce à la cette conservation des nerfs autonomes les risques de troubles urinaires ou sexuels postopératoires, tels que l anéjaculation ou l éjaculation rétrograde, est considérée comme complète (R0) et carcinologiquement curative (Photo 6) si cette marge de sécurité entre le bord latéral de la tumeur et le plan de résection ou «holy Photo 2 TME Heald: Face antérieure du rectum. Vue antérieure d une pièce de proctectomie avec exérèse totale du «mésorectum» selon la technique de Heald. Photo 3 TME Heald: Face postérieure du rectum. Photo 4 TME Heald: Face antérieure du rectum. Le plan de dissection chirurgical souspéritonéal antérieur a été badigeonné à l encre de Chine selon la technique de Quirke. Photo 5 TME Heald: Face postérieure du rectum: Encre de chine selon la technique de Quirke. Figure 4 Anastomose colorectale méchanique intra-pelvienne par double agrafage (CAV M. Lemaire). Photo 6: Marge de sécurité latérale ou circonférentielle. La pièce chirurgicale est coupée en tranches horizontales de 0,5-1 cm pour examen macroscopique de l extension latérale de la tumeur. La distance de sécurité carcinologique entre le plan de dissection chirurgical et la tumeur doit être d au moins 2 mm. l impuissance et les troubles de la vidange vésicale, qui pouvaient toucher jusqu à 90% des patients, ne sont actuellement plus que de l ordre de 15%. C est pourquoi cette technique entre bien dans la philosophie d un plus grand respect de l intégrité corporelle du patient. Enfin, la technique de la «TME de Heald» a introduit, en plus de la notion conventionnelle de marge de sécurité distale, c.-à-d. la distance entre le pôle inférieur de la tumeur et la tranche de section chirurgicale distale, le concept aussi capital, en terme de récidive locale et de survie du patient, de marge circonférentielle ou latérale (CRM ou Circumferential Resection Margin) qui doit désormais figurer sur tout rapport anatomopathologique. La résection chirurgicale plane» est égale ou supérieure à 2 mm. Conservation de l appareil sphinctérien anal et anastomose coloanale (ACA) Une meilleure connaissance des voies d extension et de dissémination des tumeurs rectales a autorisé les chirurgiens à reculer sans cesse les limites de la conservation sphinctérienne anale, sans obérer le résultat oncologique, et ce, pour éviter la mutilation d une amputation abdomino-périnéale (AAP) du rectum avec colostomie définitive (Figure 5). Le taux d AAP qui, récemment encore au niveau national, était de l ordre de 50% est actuellement ramené à moins de 20%. Ce paramètre est d ailleurs considéré comme un indicateur de qualité pour une unité spécialisée de chirurgie colorectale. a. Mucosectomie endoanale, réservoir colique et anastomose coloanale (ACA) Lorsque le pôle inférieur de la tumeur se situe à 2 cm, voire même plus récemment à 1cm de l appareil sphinctérien, celui-ci peut être conservé intégralement (Figure 6). Moyennant la construction d un réservoir colique en J et une mucosectomie endoanale, la continuité coloanale (ACA) est assurée par une anastomose manuelle réalisée par voie périnéale au niveau de la ligne pectinée (Figure 7). 6

7 La chirurgie pour cancer colorectal en 2008: oncologiquement plus «agressive» mais plus respectueuse de l intégrité corporelle Dans notre unité, pour ces exérèses locales, nous avons adopté la technique de microchirurgie endoscopique transanale (TEM) ou technique de Buess, dont les indib. Dissection intersphinctérienne partielle (DIS), réservoir colique et ACA Pour les tumeurs moins infiltrantes (ut1, ut2), qui affleurent l appareil sphinctérien, mais qui se situent au moins à 1cm de la ligne pectinée, une conservation avec ACA est toujours possible, moyennant cette fois le sacrifice de la moitié supérieure du sphincter interne réalisée par une dissection intersphinctérienne partielle (DIS) (Figure 8). c. Dissection intersphinctérienne totale (DIT), réservoir colique et ACA. Enfin, frontière ultime de la conservation sphinctérienne, réservée surtout aux sujets jeunes, le plus souvent de sexe masculin, avec une bonne musculature sphinctérienne, en présence de petites tumeurs de stade ut1 ou ut2, c.-à-d. ne franchissant pas la musculeuse rectale, affleurant cette fois la ligne pectinée elle-même, mais à une distance de 1cm de la marge anale, l intervention peut-être réalisée moyennant une dissection intersphinctérienne totale (DIT) emportant la totalité du sphincter interne (Figure 9). Chez ces patients, les résultats fonctionnels et en particulier la continence reposent entièrement sur le seul sphincter externe. Les travaux de E. Rullier ont montré que les résultats fonctionnels de cette chirurgie extrême sont satisfaisants dans 55 à 75% des cas et que le taux de récidives locales reste inférieur à 5%. Reconstruction périnéale totale (RPT) après amputation abdomino-périnéale (AAP) du rectum Dans les cas devenus heureusement beaucoup plus rares (moins de 20%), où l amputation abdomino-périnéale (AAP) de rectum est inévitable en raison de la localisation ou de la taille de la tumeur (ut3-ut4), il existe actuellement des alternatives à la colostomie définitive. Chez des patients jeunes qui refusent la colostomie une réparation périnéale totale (RPT) peut être proposée après une AAP carcinologique moyennant: 1. Un rétablissement de la continuité digestive par une anastomose colocutanée périnéale (Figure 10) 2. Une restauration de la continence par double graciloplastie (transposition des deux muscles droit interne des deux cuisses) électrostimulée (stimulateur Medtronic ) (Figure 11) 3. Une appendicostomie ombilicale de Malone, à peine visible sur le plan esthétique, permettant une vidange colique efficace et régulière par des lavements antérogrades instillés par une petite sonde introduite par l orifice de Malone au fond de l ombilic. Dans notre unité de chirurgie colorectale, dix patients ont bénéficié de cette technique relativement lourde. Pour huit d entre eux, les résultats fonctionnels et la qualité de vie sont satisfaisants et stables dans le temps. Résection locale par voie transanale: Technique de Buess Toujours dans la même philosophie de respect de l intégrité corporelle, en particulier, la sauvegarde de l appareil sphinctérien anal, des techniques de résection locale par voie transanale ont été développées pour les petits cancers du rectum de stade ut1. Figure 5 Amputation abdomino-périnéale du rectum. L amputation abdomino-périnéale du rectum est une intervention mutilante qui emporte la totalité de l appareil sphinctérien. (CAV M. Lemaire) Figure 6 Conservation intégrale de l appareil sphinctérien avec mucosectomie endoanale. La marge de sécurité carcinologique pour la conservation de l appareil sphinctérien se mesure entre le pôle inférieur de la tumeur et le bord supérieur du canal anal. Idéalement, elle doit être supérieure ou égale à 1 cm. (CAV M. Lemaire) Figure 7 Anastomose colo-anale avec réservoir colique en J. (CAV M. Lemaire) Figure 8 Dissection intersphinctérienne partielle. (CAV M. Lemaire) Figure 9 Dissection intersphinctérienne totale. (CAV M. Lemaire) Figure 10 Anastomose colo-cutanée périnéale après amputation abdomino-périnéale du rectum. Figure 11 Double graciloplastie électrostimulée. Une double transposition des muscles droit interne ou gracilis autour du nouvel anus avec électrostimulation continue permet à nouveau d assurer la continence. 7

8 La chirurgie pour cancer colorectal en 2008: oncologiquement plus «agressive» mais plus respectueuse de l intégrité corporelle Figure 12 Endoprothèse auto-expansible pour occlusion colique. Grâce à la radiochimiothérapie préopératoire et à la réalisation systématique de l exérèse totale du rectum et de son mésorectum selon la technique de Heald, la surcations et les modalités techniques sont développées dans un autre article de cette même revue. Occlusion colique gauche Les patients qui étaient admis en urgence en occlusion colique gauche étaient traités le plus souvent par une simple colostomie de proche amont ou par une résection avec colostomie selon Hartman. Deux alternatives sont actuellement possibles: a. Endoprothèse auto-expansible avant chirurgie définitive Cette approche a été développée récemment par l équipe de M. Morino de Turin et consiste à mettre en place sous contrôle radiologique ou par voie endoscopique une endoprothèse auto-expansible à travers la tumeur colique gauche ou sigmoïdienne occlusive de manière à pouvoir préparer le patient à une chirurgie curative, par voie laparoscopique, quelques jours plus tard (Figure 12). Cette stratégie permet d éviter les risques inhérents à la chirurgie d urgence chez des patients non préparés souvent dénutris, déshydratés et dont le bilan carcinologique n a pas pu être réalisé. b. Préparation colique peropératoire suivie de résection-anastomose immédiate Lorsque l état général du patient et les conditions locales du colon d amont (absence de dilacérations caecales ou de zones de nécrose) le permettent, une préparation colique sur table, antérograde, par une sonde introduite dans le caecum via l appendice est aisément réalisée sans aucun risque de contamination fécale et permet de faire une résection tumorale avec curage ganglionnaire adéquat et un rétablissement immédiat de la continuité digestive par anastomose colorectale. Une iléostomie de protection peut être réalisée si nécessaire. L iléostomie est refermée après quelques mois par voie locale. Cette stratégie thérapeutique a l avantage de traiter d emblée la lésion néoplasique en respectant les règles carcinologiques et en évitant d imposer au patient une nouvelle laparotomie ultérieure, souvent difficile, pour rétablissement de la continuité colorectale. La morbi-mortalité est faible, en particulier en ce qui concerne les fistules anastomotiques. Exentération pelvienne antérieure ou postérieure Une meilleure connaissance de l anatomie chirurgicale pelvienne, une meilleure maîtrise des techniques chirurgicales et les progrès majeurs de la réanimation postopératoire autorisent actuellement à envisager des interventions lourdes de type exentération pelvienne antérieure (rectum, mésorectum, vagin, utérus, vessie, prostate) ou postérieure (rectum, mésorectum, sacrum) pour des tumeurs très évoluées de type ut4, envahissant les organes de voisinage. En raison de son caractère mutilant, cette chirurgie est plutôt réservée aux patients jeunes. Cette approche chirurgicale relativement lourde permet d espérer un taux de survie à cinq ans de 50 à 60% avec une mortalité quasi nulle et au prix d une morbidité acceptable. Chirurgie pour récidive pelvienne 8

9 La chirurgie pour cancer colorectal en 2008: oncologiquement plus «agressive» mais plus respectueuse de l intégrité corporelle venue d une récidive locale pelvienne est devenue plus rare: 4 à 12% à 5 ans. Moyennant un suivi postopératoire très régulier (tous les 4 à 6 mois au cours des cinq premières années), les récidives peuvent être détectées à un stade précoce et encore opérable, avec une survie à 5 ans allant de 15 à 35% selon les centres. Chimio-Hyperthermie Intra-Péritonéale (CHIP) pour carcinose péritonéale Arrivés au stade de carcinose péritonéale, la plupart des patients étaient, jusqu il y a peu encore, récusés pour la chirurgie d exérèse à visée curative. La persévérance de pionniers comme P. Sugarbaker aux USA, F. Gilly et O.Glehen à Lyon et D. Elias à Paris, a permis de montrer qu une cytoréduction complète de la totalité du tissu tumoral intraabdominal suivie d une chimio-hyperthermie intrapéritonéale (CHIP), à ventre fermé ou à ventre ouvert, avec Mitomycine C ou Oxaliplatine à une température de 42 à 43 C pendant 30, 60 ou 90 minutes, dans le même temps opératoire, permettait d espérer des taux de survie de l ordre de 64% à 2 ans et de 54% à 5 ans. Ces résultats sont comparables à ceux obtenus et largement acceptés après résection hépatique pour métastases d origine colorectale. Cette procédure thérapeutique est cependant lourde et complexe. Elle expose le patient à un risque de mortalité et de morbidité post-opératoire élevé (respectivement de 0 à 18% et de 16 à 65%). Ce type de traitement ne peut donc s adresser qu à des patients soigneusement sélectionnés au sein de centres ayant une expertise suffisante. Dans notre centre, nous avons opté pour une technique de CHIP à ventre fermé, à base d Oxaliplatine à 43 C (voir article dans cette même revue). Chirurgie palliative Une fois encore, la chirurgie colorectale a fait des progrès très importants pour venir en aide aux patients, arrivés en phase terminale d un cancer colorectal et jugés inopérables mais qui présentent une symptomatologie très invalidante de type obstruction, hémorragie ou ténesme chronique. Outre les traitements médicaux modernes, multimodaux, qui en unité de soins palliatifs sont utilisés en première intention et permettent de soulager la plupart des patients en occlusion terminale sans recours à la chirurgie ni même à la décompression par sonde gastrique, il existe actuellement deux alternatives interventionnelles par les voies naturelles: a. Résection endoscopique par résecteur à prostate modifié pour le rectum Un résecteur endoscopique à prostate a été adapté à la chirurgie rectale - anse diathermique plus large et obturateur anal (Photos 7, 8) - pour traiter les symptômes liés à une tumeur rectale par ailleurs inopérable. Plusieurs patients ont bénéficié de cette technique réalisée en collaboration avec nos confrères urologues (Dr A. Feyaerts et Prof P. Van Cangh). Comme pour la prostate, la résection se fait sous un courant liquidien continu, ce qui permet une excellente vision intrarectale et une hémostase très Photo 7 Résecteur endoscopique à prostate (haut) adapté pour le rectum (bas). Photo 8 Résection endoscopique d une tumeur rectale. 9

10 La chirurgie pour cancer colorectal en 2008: oncologiquement plus «agressive» mais plus respectueuse de l intégrité corporelle Photo 9 Endoprothèse auto-expansible pour tumeur occlusive du rectum. L examen radiologique après la mise en place de la prothèse rectale montre une bonne restauration de la filière rectale. précise de la moindre hémorragie. Une très grande quantité de tissu tumoral peut être réséquée en une seule séance, sous anesthésie générale ou même sous anesthésie locorégionale. Selon une série importante de Hamy, 87% des patients sont immédiatement soulagés de leur symptomatologie. Cette technique peut être répétée si nécessaire. b. Endoprothèse auto-expansible Cette option thérapeutique palliative est plutôt réservée aux lésions obstructives du haut rectum, de la jonction rectosigmoïdienne et du sigmoïde (Photo 9). La mise en place d une telle endoprothèse auto-expansible est relativement simple et peut se faire sous contrôle endoscopique ou radiologique. Les risques potentiels sont la migration de la prothèse, la perforation, l hémorragie, l impaction de selles ou la ré-obstruction par du tissu tumoral. Malgré ces risques, le taux de succès est supérieur à 90%. Toutes ces techniques permettent d éviter une laparotomie exploratrice avec confection d une iléo- ou colostomie chez ces patients fragiles et en fin de vie. Conclusions L approche chirurgicale du cancer colorectal a fortement évolué au cours de ces dernières années. Les techniques nouvelles tendent toutes vers une exérèse plus carcinologique, plus systématisée et plus complète du cancer colorectal tout en respectant davantage l intégrité corporelle et la qualité de vie du patient. Chacune de ces techniques, choisies de manière appropriée en fonction du patient et des caractéristiques individuelles de sa tumeur, ne peut s inscrire que dans le cadre d une stratégie thérapeutique globale décidée en commun en réunion pluridisciplinaire préopératoire. Références Abbès Orabi N., Mauel E., Van Wymersch Th., Crispin B., Ykman O., Detry R., Kartheuser A. Late results of systematic Malone appendicostomy adjunction to double graciloplasty in the Total Perineal Reconstruction after abdomino-perineal resction for rectal cancer. Dis Colon Rectum 2007 ; 50: Anderson C, Uman G, Pigazzi A. Oncologic outcomes of laparoscopic surgery for rectal cancer: A systematic review and meta-analysis of the literature. Eur J Surg Oncol In Press. Birbeck KF, Macklin CP, Tiffin NJ, Parsons W, Dixon MF, Mapstone NP, Abbott CR, Scott N, Finan PJ, Johnston D, Quirke P. Rates of circumferential resection margin involvement vary between surgeons and predict outcomes in rectal cancer surgery. Ann Surg ;235: Bonjer HJ, Hop WC, Nelson H, Sargent DJ, Lacy AM, Castells A, Guillou PJ, Thorpe H, Brown J, Delgado S, Kuhrij E, Haglind E, Påhlman L; Transatlantic Laparoscopically Assisted vs Open Colectomy Trials Study Group. Laparoscopically assisted vs open colectomy for colon cancer: a meta-analysis. Arch Surg. 2007;142: Buess G, Hutterer F, Theiss J, Böbel M, Isselhard W, Pichlmaier H. A system for a transanal endoscopic rectum operation. Chirurg. 1984;55: Elias D, Pocard M, Goere D. HIPEC with oxaliplatin in the treatment of peritoneal carcinomatosis of colorectal origin. Cancer Treat Res. 2007;134: Fleshman J, Sargent DJ, Green E, Anvari M, Stryker SJ, Beart RW Jr, Hellinger M, Flanagan R Jr, Peters W, Nelson H; for The Clinical Outcomes of Surgical Therapy Study Group. Laparoscopic colectomy for cancer is not inferior to open surgery based on 5-year data from the COST Study Group trial. Ann Surg. 2007;246: Heald RJ, Moran BJ, Ryall RD, Sexton R, MacFarlane JK. Rectal cancer: the Basingstoke experience of total mesorectal excision, Arch Surg. 1998;133: Kapiteijn E, Marijnen CA, Nagtegaal ID, Putter H, Steup WH, Wiggers T, Rutten HJ, Pahlman L, Glimelius B, van Krieken JH, Leer JW, van de Velde CJ; Dutch Colorectal Cancer Group.Preoperative radiotherapy combined with total mesorectal excision for resectable rectal cancer. N Engl J Med. 2001;345: Kehlet H.Fast-track colorectal surgery. Lancet. 2008;371: Khot UP, Lang AW, Murali K, Parker MC. Systematic review of the efficacy and safety of colorectal stents. Br J Surg. 2002;89: Kremer Y., Remue C., Detry R., De Kock M., Kartheuser A. Fast track en chirurgie colorectale ou la réhabilitation rapide des patients. Louvain Médical ;124:S199-S205. Léonard D., Penninckx F. On behalf of the PROCARE steering group, the GI Pathology Club and the Belgian Section of Colorectal Surgery. Candidate TME instructurs: Preliminary results of the PROCARE project. Colorectal Disease, 2007, 9: 13 Léonard D., Sempoux C., Colin J.F., Remue C., Detry R., Kartheuser A. Transanal Endoscopic Microsurgery: Results of 15-year experience. Ann. Oncology 2007 ; 18: 82. Macdermid E, Hooton G, Macdonald M, McKay G, Grose D, Mohammed N, Porteous C. Patient Survival With The Colorectal Cancer Multi- Disciplinary Team.Colorectal Dis In Press. Murray JJ, Schoetz DJ Jr, Coller JA, Roberts PL, Veidenheimer MC. Intraoperative colonic lavage and primary anastomosis in nonelective colon resection. Dis Colon Rectum. 1991;34: Noel JK, Fahrbach K, Estok R, Cella C, Frame D, Linz H, Cima RR, Dozois EJ, Senagore AJ. Minimally invasive colorectal resection outcomes: short-term comparison with open procedures. J Am Coll Surg. 2007;204: VRullier E, Zerbib F, Laurent C, Bonnel C, Caudry M, Saric J, Parneix M. Intersphincteric resection with excision of internal anal sphincter for conservative treatment of very low rectal cancer. 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11 La Clinique des Pathologies Tumorales du Colon et du Rectum (CPTCR) au Centre du Cancer Responsable: Prof. Christine Sempoux, anatomo-pathologiste Pour tout renseignement: Frédéric Maddalena, coordinateur de soins en oncologie (02/ ). La Clinique des Pathologies Tumorales du Colon et du Rectum (CPTCR) prend en charge en moyenne chaque année près de 200 nouveaux patients. L équipe des spécialistes concernés se réunit lors d un staff pluridisciplinaire hebdomadaire afin de déterminer pour chaque patient un plan de traitement spécifique, combinant, selon les indications, la chirurgie, la chimiothérapie et la radiothérapie. Chaque année, de nouveaux protocoles d études cliniques sont proposés afin de permettre aux patients de participer aux progrès les plus récents de la recherche scientifique. Après l intervention chirurgicale sur la pièce d exérèse ou sur le matériel prélevé lors de la colonoscopie, une analyse peut être effectuée pour déterminer le caractère éventuellement héréditaire du cancer et si nécessaire les patients sont ensuite reçus en consultation de conseil génétique. Deux doctorants travaillent au sein du groupe, l un sur les mécanismes fondamentaux responsables du développement du cancer colorectal et l autre, sur les facteurs de risque de récidive de ce cancer, en étroite collaboration avec le registre belge du cancer, dans le cadre du projet national Procare dans lequel tous les spécialistes du CPTCR sont largement impliqués. Une partie de l équipe multidisciplinaire. 11

12 Résection locale des petites tumeurs du rectum: Microchirurgie endoscopique transanale ou Technique de Buess Dr. D. Léonard 1, A. Jouret 2, A. Kartheuser 1, J.F. Colin³, R. Detry 1,Ch. Remue 1,Ch. Sempoux 2 Centre du Cancer, Clinique des Pathologies Tumorales du Colon et du Rectum (CPTCR), Service de Chirurgie et Transplantation Abdominale, Unité de Chirurgie Colorectale (UCCR) (1), Services d Anatomie Pathologique (2) et de Gastroentérologie (3) Cliniques universitaires Saint-Luc. Depuis son développement par l équipe allemande, de nombreuses publications sont venues étayer la faisabilité, la faible morbidité et la mortalité quasi virtuelle, ainsi que les résultats oncologiques de cette technique. Figure 1 Vue d ensemble de l appareillage de Buess installé en salle d opération. Figure 2 Schéma d une mucosectomie dans le plan de la sous-muqueuse (trait plein). Figure 3 Schéma d une résection en paroi rectale totale dans le plan de la graisse périrectale (trait plein). Depuis de nombreuses années, pour les petites tumeurs du rectum, les chirurgiens utilisent des voies transanale, trans-sphinctérienne ou périnéale. Leur développement a été largement motivé par la volonté de trouver un compromis entre résection complète de la tumeur, conservation du rectum et de l appareil sphinctérien tout en limitant le caractère invasif de la procédure. La voie transanale classique fait toujours partie de l arsenal thérapeutique pour des tumeurs ou polypes rectaux, mais, pour des raisons d accessibilité, ses indications se limitent aux lésions du bas rectum. La technique de résection transanale endoscopique microchirurgicale (TEM) a été introduite par le Prof G. Buess en 1984, pour permettre la résection, par les voies naturelles, de tumeurs rectales, soit trop éloignées de la marge anale pour une exérèse chirurgicale transanale classique, soit trop étendues pour une résection endoscopique conventionnelle. Technique En pratique, l exérèse est réalisée via un endoscope mis en place sous contrôle de la vue et fixé à la table d opération afin d obtenir un champ opératoire parfaitement stable et centré sur la lésion tout en libérant les deux mains du chirurgien (Figure 1). Une pompe permet la création d un pneumorectum et sert concomitamment de système de succion et d irrigation. L optique binoculaire magnifie l image six fois et donne une vision en 3D qui permet une dissection très précise. La résection est réalisée soit dans le plan de la sous muqueuse (mucosectomie) pour les lésions bénignes (Figure 2) ou de la graisse périrectale (paroi rectale totale) pour les lésions malignes (Figure 3). Une marge latérale de 0,5 à 1 cm est respectée scrupuleusement (Figure 4). La brèche pariétale peut faire ou ne pas faire l objet d une suture (Figure 5). Pour les lésions villeuses qui peuvent recouvrir une très grande surface de paroi rectale, une infiltration sous-muqueuse préalable facilite la mucosectomie qui peut être étendue et qui le plus souvent ne pourra pas être suturée. La pièce est immédiatement épinglée sur du liège en salle d opération puis est envoyée au laboratoire d Anatomie-Pathologique où, après encrage de la partie profonde, elle est fixée pendant 24 h dans le formol à 4%. La pièce est ensuite analysée en totalité par des coupes pratiquées tous les 2 à 3 mm Figure 4 L intervention débute par un marquage précis de la limite de résection respectant une marge de sécurité de 0,5 cm à 1 cm tout autour de la tumeur. Figure 5 Suture transversale de la brèche pariétale rectale. 12

13 Résection locale des petites tumeurs du rectum: Microchirurgie endoscopique transanale ou Technique de Buess afin de déterminer le degré d infiltration du processus tumoral malin de même que le caractère complet ou incomplet de la résection. Le rapport anatomopathologique précise le type de prélèvement, la nature de la lésion, son caractère bénin ou malin. En cas de malignité, le degré d infiltration de la tumeur est mentionné de même que le caractère complet ou incomplet de la résection (marges latérales et profondes saines ou non). Le degré d infiltration se grade en cancer intramuqueux (ptis) ou sous-muqueux. Cette infiltration sous-muqueuse se divise à son tour en degrés de profondeur sm1, (infiltration sous-muqueuse 1/3 superficiel), sm2 (1/3 médian) ou sm3 (1/3 profond). Indications a) Lésions bénignes Développée initialement pour l exérèse de tumeurs bénignes, principalement des adénomes non résécables endoscopiquement, la TEM a fait ses preuves en terme d efficacité thérapeutique pour ces indications. La littérature est quasi unanime pour confirmer le haut taux de guérison et en corollaire, des taux de récidive faibles. Ce taux est de l ordre de 5% pour les tumeurs bénignes. Il faut souligner, à côté des résultats très satisfaisants dans ces indications, la très faible morbidité de la technique de même que sa mortalité quasi nulle. Dans notre unité, plus de 100 patients ont bénéficié de cette technique qui a cependant été réservée essentiellement aux lésions bénignes du rectum. Initialement, l exérèse de ces polypes bénins était surtout réalisée en mucosectomie. C est encore le cas actuellement pour les lésions villeuses en nappe qui peuvent être très étendues. Pour les polypes adénomateux mieux circonscrits, mais plus volumineux, qui en leur sein peuvent cacher un foyer malin inaccessible aux biopsies de surface, nous avons opté pour la résection en paroi rectale totale systématique. Celle-ci permet une stadification anatomopathologique précise de la tumeur (Photos 1-4). En cas de découverte fortuite de dégénérescence carcinomateuse, l analyse méticuleuse de l infiltration pariétale et les autres facteurs de risque (différenciation, perméations lymphatique ou veineuse ) dictera la stratégie thérapeutique. Seules des tumeurs ptis et pt1, sans facteurs de risque, et après approbation en discussion multidisciplinaire de la CPTCR, pourront bénéficier d un simple suivi. Dans le cas contraire, une chirurgie d exérèse radicale de type TME de Heald (Total Mesorectal Excision), est proposée dans les jours qui suivent. En cas de résection endoscopique de polype dégénéré, mais pour lequel il persiste un doute sur la marge de sécurité carcinologique par rapport à la ligne de résection sousmuqueuse, une résection en paroi rectale totale de la cicatrice de polypectomie est également une option proposée dans notre unité. L absence de facteurs de mauvais pronostic et l absence de tissu néoplasique résiduel sur cette «macrobiopsie» réalisée par Buess permettent de proposer une simple surveillance. b) Lésions malignes Les résultats encourageants sur le plan de l efficacité et de la sécurité dans les indications pour lésions bénignes, ont permis d envisager la technique de Buess pour certains petits cancers ut1 dont les indications très précises doivent être discutées en réunion pluridisciplinaire d oncologie. Cependant, au-delà de la faisabilité aujourd hui bien démontrée, la controverse persiste quant à la légitimité de proposer une résection locale par TEM pour un cancer Photo 1 Vue endoscopique (rectoscopie) d un petit cancer (diamètre 1cm) et de stade ut1. Photo 2 La pièce de résection est immédiatement épinglée en salle d opération. Photo 3 Section de la pièce après fixation de 24 h dans le formol à 4%. Photo 4 Examen histologique d un adénocarcinome rectal stadifié pt1sm3. 13

14 Résection locale des petites tumeurs du rectum: Microchirurgie endoscopique transanale ou Technique de Buess du rectum: le taux de récidive locale ou à distance est-il comparable avec les résultats offerts par la chirurgie radicale d exérèse du rectum et de son méso? En cas de récidive locale, une chirurgie de rattrapage a-t-elle les mêmes chances de succès? Plusieurs séries contrôlées et deux études randomisées ont confronté la chirurgie par voie conventionnelle et la résection locale pour des patients sélectionnés. Les résultats semblent comparables pour le sousgroupe des cancers classés pt1 de bas risque, c est-à-dire situés dans le haut ou moyen rectum, sm1 ou sm2, bien différenciés et ne présentant pas d infiltration vasculaire ou lymphatique. Les taux de récidive pour ces patients sont de l ordre de 6%, ce qui est comparable à la chirurgie classique. Mais la prudence s impose dans l interprétation des résultats de séries souvent de faible envergure et au suivi limité. Quoi qu il en soit, les auteurs qui défendent la résection locale de petits cancers rectaux plaident pour une surveillance étroite et une chirurgie de rattrapage en cas de récidive. Les séries publiées de chirurgie de rattrapage tendent malheureusement à démontrer des résultats en terme de survie spécifique qui paraissent inacceptables eu égard au stade favorable de la lésion primaire. Ainsi pour une lésion pt1 dont la survie à 5 ans peut atteindre 90% à 100% après chirurgie radicale classique, cette même procédure réalisée pour récidive locale de la lésion n atteint plus que 50% à 60% de survie à 5 ans. Perspective d avenir Les dernières évolutions en matière d excision locale de cancers du rectum plus avancés (ut2, ut3) après radiochimiothérapie vont probablement étendre le champ d action de la technique de Buess. Cette attitude nouvelle se base sur la fonte tumorale après radiochimiothérapie avec des réponses qui peuvent même être complètes dans près de 20% des cas. Plusieurs séries ont été récemment publiées et les résultats semblent prometteurs, mais encore largement à confirmer. Dans ce contexte, notre Clinique des Pathologies Tumorales du Colon et du Rectum (CPTCR) participe à un essai clinique prospectif, multicentrique et randomisé, l essai français GRECCAR 2. Il s agit d un essai clinique comparant deux stratégies chirurgicales: tumorectomie par voie transanale classique ou TEM selon Buess versus exérèse rectale radicale chez les bons répondeurs après radiochimiothérapie pour cancer du bas rectum. Conclusion Actuellement, la supériorité de la microchirurgie endoscopique transanale ou technique de Buess, par rapport à la chirurgie conventionnelle, a bien été démontrée pour les lésions bénignes du rectum, en particulier les nappes villeuses étendues. Dans le cadre d une concertation multidisciplinaire, il existe une place bien définie pour la technique de Buess pour les polypes à foyer malin voire même les petits cancers invasifs de découverte fortuite. Par contre, pour les cancers du rectum dont le diagnostic est bien établi, la technique de Buess ne peut se concevoir que dans le cadre d études cliniques. Références Buess G, Hutterer F, Theiss J, Bobel M, Isselhard W, Pichlmaier H. A system for a transanal endoscopic rectum operation. Chirurg 1984; 55: Hahnloser D, Wolff BG, Larson DW, Ping J, Nivatvongs S. Immediate radical resection after local excision of rectal cancer: an oncologic compromise? Dis Colon Rectum 2005; 48: Léonard D, Sempoux Ch, Colin JF, Remue C, Detry R, Kartheuser A. Transanal endoscopic microsurgery: results of a 15-year experience. Ann Oncol 2007; 18:7. Lezoche E, Guerrieri M, Paganini AM, Baldarelli M, De Sanctis A, Lezoche G. Long-term results in patients with T2-3N0 distal rectal cancer undergoing radiotherapy before transanal endoscopic microsurgery. Br J Surg 2005; 92: Lezoche E, Guerrieri M, Paganini AM, D Ambrosio G, Baldarelli M, Lezoche G, Feliciotti F, De Sanctis A. Transanal endoscopic versus total mesorectal laparoscopic resections of T2-N0 low rectal cancers after neoadjuvant treatment: a prospective randomized trial with a 3-years minimum follow-up period. Surg Endosc 2005; 19: Madbouly KM, Remzi FH, Erkek BA, Senagore AJ, Baeslach CM, Khandwala F, Fazio VW, Lavery IC. Recurrence after transanal excision of T1 rectal cancer: should we be concerned? Dis Colon Rectum 2005; 48: Maslekar S, Beral DL, White TJ, Pillinger SH, Monson JR. Transanal endoscopic microsurgery: where are we now? Dig Surg 2006; 23: Middleton PF, Sutherland LM, Maddern GJ. Transanal endoscopic microsurgery: a systematic review. Dis Colon Rectum 2005; 48: Nascimbeni R, Burgart LJ, Nivatvongs S, Larson DR. Risk of lymph node metastasis in T1 carcinoma of the colon and rectum. Dis Colon Rectum 2002; 45: Paty PB, Nash GM, Baron P, Zakowski M, Minsky BD, Blumberg D, Nathanson DR, Guillem JG, Enker WE, Cohen AM, Wong WD. Long-term results of local excision for rectal cancer. Ann Surg 2002; 236: Winde G, Nottberg H, Keller R, Schmid KW, Bunte H. Surgical cure for early rectal carcinomas (T1). Transanal endoscopic microsurgery vs. anterior resection. Dis Colon Rectum 1996; 39:

15 Euromut, la SSMG et le Centre du Cancer vous invite, à une SESSION D INFORMATION SUR LA PREVENTION ET LE DEPISTAGE DU CANCER Des experts exposeront dans un langage clair tout ce qu il y a à savoir sur la prévention et le dépistage des cancers du sein, de la prostate, du côlon, du col de l utérus. Après ces exposés, le public aura l opportunité d interroger chaque médecin, rencontrer des associations de patients et se documenter sur les examens de dépistage. Cette session est ouverte à tous, n hésitez pas à en avertir vos patients! Informations pratiques : Vendredi 19 septembre 2008 de 14h à 17h Auditoire Joseph Maisin, Auditoires Centraux, 51, av. E. Mounier, 1200 Bruxelles Avec le support de la Fondation contre le cancer, les associations de patients Vivre comme avant asbl et Stoma Ilco Bruxelles-Wallonie asbl. Agenda des staffs multidisciplinaires * Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi 08h45-11h15 12h00-14h00 08h00-09h00 08h00-09h00 Staff neuro-onco Staff mélanome Staff uro-onco Staff hémato et et mélanome oculaire tumeurs pédiatriques 17h00-18h00 16h30-17h00 17h00-18h30 13h00-14h30 14h00-15h30 Staff thyroïde Staff oeso-gastro Clinique du sein Staff hémato adulte Staff pneumo et staff tumeurs 17h00-18h00 pelviennes 17h00-20h00 17h00-19h30 Staff hépatobiliaire Staff sarcome Staff cervicomaxillo-facial 18h00-19h00 Staff colorectal Lieu: salle de réunion d Anatomopathologie, niveau 1, Tour Rosalind Franklin, entrée F av. Mounier Bruxelles. Lieu Pédiatrie: salle de réunion de radiologie pédiatrique, niveau -2 Q1, 10 avenue Hippocrate Bruxelles. *Renseignements sur la fréquence de ces réunions auprès de Madame Goosse - 02/

16 Cancer du rectum et radiothérapie Prof. Pierre Scalliet, radiothérapeute - Prof. Etienne Danse, radiologue Centre du Cancer, Clinique des pathologies tumorales du colon et du rectum, Services de radiothérapie oncologique et de radiologie. Cliniques universitaires Saint-Luc. Figure 1 Exemple de cancer du rectum au stade T3 sur un examen IRM. La tumeur apparaît comme une zone blanchâtre marquée de deux flèches. Cette tumeur part de la paroi du rectum et progresse vers l extérieur, dans la gaine rectale (ou mésorectum). A côté des prodigieux progrès de la chirurgie, la radiothérapie a connu un essor important dans le domaine du cancer du rectum, au point de devenir un standard thérapeutique. Quelles étaient les questions? Autrefois, près de la moitié des patients chez lesquels un cancer du rectum était découvert étaient opérés de manière «radicale», et portaient une poche de colostomie pour le reste de leurs jours. Malgré ce geste mutilant, presque la moitié de ces patients souffraient d une récidive du cancer dans les 2 à 3 ans. Elle pouvait être traitée par une irradiation associée avec de la chimiothérapie, au prix d une importante toxicité, avec des résultats aléatoires. En modifiant radicalement leur technique, les chirurgiens sont parvenus à réduire à la fois le nombre de colostomies définitives et la fréquence des récidives locales. Il est possible de conserver l anus chez plus des deux tiers des patients, avec un danger de récidive autour de 10%. Ce taux de récidive est encore trop élevé. Comment faire mieux? Deux études de grande envergure, l une en Suède et l autre aux Pays-Bas, ont démontré qu une irradiation du pelvis précédant l intervention chirurgicale réduisait encore le risque de récidive de moitié. Ce risque aujourd hui ne dépasse plus 5%. C est le standard en Tous les patients ne bénéficient pas de ce traitement préopératoire. Pour environ un tiers d entre eux, le cancer est localisé, et limité en extension (stades T1T2 N0). Dans ces cas, le geste chirurgical est suffisant pour contrôler durablement la maladie. Lorsque la lésion est plus invasive (T3) ou lorsque des ganglions anormaux ont été repérés au cours des examens de stadification, soit au contact du rectum, soit dans le pelvis, une irradiation préopératoire est indiquée. Un exemple de lésion T3 est illustré sur la figure 1. Deux modalités existent. Celle utilisée le plus fréquemment consiste en une irradiation de 5 semaines, centrée sur le rectum et sa gaine (le mésorectum), ainsi que sur les voies lymphatiques de drainage le long des vaisseaux iliaques internes. L association de cette irradiation à une chimiothérapie concomitante offre des résultats supérieurs. C est le standard recommandé au Centre du Cancer des Cliniques universitaires Saint-Luc, ainsi d ailleurs que dans les autres institutions du pays (recommandations PROCARE). Chez une minorité de patients, la situation est plus urgente (présence de métastases hépatiques ou pulmonaires), et la chimiothérapie doit être commencée le plus vite possible après l intervention. Dans ces cas, une irradiation plus courte est proposée (5 jours), suivie immédiatement par la chirurgie. Ce schéma est aussi utilisé chez des personnes fragiles, notamment les personnes très âgées avec un profil gériatrique, afin de limiter la durée des soins. Le choix entre ces deux protocoles se fait au moment de la réunion pluridisciplinaire du mardi soir. 16

17 La technique d irradiation est tridimensionnelle, basée sur une étude complète sur CT scan de la région pelvienne, complétée par les informations apportées par l IRM du pelvis. Cette étude complète de la localisation et de l extension se fait en équipe, entre les radiothérapeutes et les radiologues, avant de déterminer la technique d irradiation proprement dite. Cinq faisceaux sont utilisés, avec une attention particulière à la protection de l intestin grêle (prévention de lésions chroniques d iléite) et de l appareil sphinctérien anal (conservation d une continence satisfaisante). Un exemple de distribution de dose est illustré sur la figure 2. Figure 2 Distribution de dose autour de la tumeur rectale et de la gaine du rectum sur une coupe de CT scan à hauteur des hanches chez un homme. La dose est «concentrée» sur le rectum. Un ganglion satellite est visible à gauche de la lésion (entourée en vert). Le Projet PROCARE Le remplacement de la dissection pelvienne traditionnelle par la TME de Heald (Total Mesorectal Excision) dans les plans embryologiques du fascia rectii ou «Holy Plane» avec la conservation des plexus autonomes a entraîné une amélioration quantitative et qualitative des résultats après traitement du cancer rectal. Cette amélioration a bien été montrée par les études randomisées hollandaise et suédoise qui ont eu également le mérite de démontrer la faisabilité d audits nationaux précédés par l implémentation de guidelines et d un entraînement spécifique. Le projet PROCARE (PRoject On Cancer of the REctum) est un projet national qui vise à améliorer la prise en charge du cancer du rectum en Belgique en réduisant la variabilité thérapeutique. La première étape, en 2005, a été la rédaction et la diffusion de guidelines de PROCARE rédigées par toutes les sociétés scientifiques impliquées dans la prise en charge du cancer colorectal en Belgique. Dans le cadre d une étude assignée par le KCE à PROCARE et liée à l identification de la qualité des indicateurs de soin, les guidelines ont été améliorées en accord avec l EBM la plus récente. La deuxième étape a été l organisation de deux workshops aux Cliniques Universitaires Saint-Luc avec la participation du tandem «chirurgico-pathologique» anglais qui a développé la technique de TME et son évaluation, les professeurs R.J. Heald et Ph. Quircke. Au moins un chirurgien et un anatomopathologiste de chaque institution hospitalière belge ont participé à ces workshops de formation en «live». La troisième étape a été la création d une base de données spécifique à l enregistrement des cas de cancer du rectum. Les enregistrements ont commencé dès octobre 2005 au Registre belge du Cancer. L évaluation préliminaire des 525 premiers patients enregistrés a été présentée en septembre 2007 au Congrès de la Société Européenne de Colo-proctologie (ESCP) (D. Léonard, F. Penninckx. Colorectal Disease, 2007 ; 9: 13). La quatrième étape, qui constitue la véritable pierre angulaire du projet PROCARE, consiste en un entraînement décentralisé à la technique de l excision totale du mésorectum (TME) par des chirurgiens qualifiés. La sélection de ces «chirurgiens-entraîneurs» s appuie essentiellement sur la qualité du spécimen de TME revu anonymement par un panel d experts anatomopathologistes. A ce jour plus de 1200 patients ont été introduits au registre et 12 chirurgiens belges ont déjà été validés comme «chirurgiensentraîneurs». Notre Centre des Pathologies Tumorales du Colon et du Rectum (CPTCR) s implique activement dans ce projet: introduction de tous les cas de cancers du rectum opérés (A. Kartheuser, Ch. Remue, R. Detry), candidatures pour la qualification de «chirurgien-entraîneur», participation à l élaboration et rédaction des guidelines EBM avec le KCE (E. Danse, D. Léonard), participation à la révision de tous les cas par un panel d experts d anatomopathologistes (Ch. Sempoux, A. Jouret), participation au comité directeur du Procare (E. Danse, A. Jouret, Y. Humblet, A. Kartheuser, P. Scaillet, Ch. Sempoux).

18 Chimiothérapie du Cancer Colorectal Dr. Max Mano et François Duhoux, Prof. Yves Humblet Centre du cancer. Clinique des Pathologies Tumorales du Colon et du Rectum, Unité d Oncologie médicale. Cliniques universitaires Saint-Luc. Le traitement adjuvant du cancer colorectal Introduction Le cancer colorectal est un problème de santé publique au niveau mondial. Malgré les progrès obtenus grâce à l introduction de nouveaux médicaments cytostatiques, les taux de rechute pour les patients atteints de stade II/III réséqués restent supérieurs à 20% malgré les traitements adjuvants les meilleurs [1]. C est la raison pour laquelle des moyens importants ont été investis dans les outils de diagnostic précoce et de prévention, mais aussi dans l efficacité des traitements adjuvants. Chez les patients ayant bénéficié d une résection potentiellement curative, l administration de chimiothérapie adjuvante est souvent considérée. Chez les patients atteints de cancer colique de stade III, une chimiothérapie à base de 5-fluorouracile (5-FU) pendant 6 mois améliore la survie de 5 à 10% en termes absolus [2] et était considérée comme le traitement standard depuis le milieu des années Entre-temps, il a été démontré qu il n y a aucune raison à étendre la durée de la chimiothérapie contenant du 5-FU pendant plus de 6 mois, et que les traitements par 5-FU en infusion continue ou en bolus ont une efficacité similaire, mais un profil de toxicité différent. Ce sont les infusions continues qui offrent le meilleur index thérapeutique et qui sont utilisées en Europe. Nouveaux agents De récents essais cliniques randomisés se sont intéressés à de nouveaux cytotoxiques comme l irinotécan et l oxaliplatine. L addition d oxaliplatine au 5-FU/leucovorin (LV) a amélioré la survie sans progression dans deux essais cliniques randomisés indépendants [1, 3]. Dans les deux études, les bénéfices escomptés étaient supérieurs chez les patients avec une atteinte ganglionnaire, mais cela au prix d une toxicité accrue et potentiellement invalidante, comme une neuropathie sensitive. Les patients à faible risque (par exemple, sans atteinte ganglionnaire) devraient être informés en toute objectivité du pour et du contre du traitement adjuvant. Trois essais cliniques randomisés ont évalué le rôle de la chimiothérapie à base d irinotécan dans le cancer colique précoce, avec des résultats décevants. A l heure actuelle, un traitement adjuvant à base d irinotécan ne peut pas être recommandé en dehors du contexte d un essai clinique. Les fluoropyrimidines orales jouent un rôle croissant dans la prise en charge du cancer colorectal et peuvent dès à présent être considérées comme une alternative au 5-fluorouracil. L équivalence entre 6 mois de traitement adjuvant par 5-FU/LV et les molécules orales capecitabine et UFT a été démontrée par deux essais cliniques randomisés [4, 5]. De nombreux essais cliniques randomisés s intéressent au rôle des agents biologiques dans le contexte adjuvant, en particulier le bevacizumab et le cetuximab. D autres agents ont fait preuve d activité dans le contexte métastatique et pourraient éventuellement être employés à l avenir en situation adjuvante: l anticorps monoclonal anti-egfr entièrement humanisé panitumumab, le composé oral anti-angiogénique PTK/ZK qui inhibe tous les récepteurs du VEGF, des composés oraux anti-angiogéniques comme le sunitinib et l AMG 706, de petits inhibiteurs de la tyrosine kinase comme le gefitinib et l erlotinib, l inhibiteur de protéasome bortezomib, la nouvelle fluoropyrimidine orale S-1, entre autres. En résumé, un nombre croissant de patients bénéficie de chimiothérapie à base d oxaliplatine. Celle-ci est maintenant considérée comme le traitement standard dans le traitement adjuvant du cancer colique à ganglions positifs, mais il subsiste des controverses en ce qui concerne l indica- 18

19 Chimiothérapie du Cancer Colorectal tion et le type de traitement adjuvant chez les patients avec ganglions négatifs. Les patients devraient être encouragés à participer à des essais cliniques, en particulier ceux qui évaluent le rôle de nouveaux agents biologiques dans le contexte adjuvant. Un essai avec l anti-egfr cétuximab combiné à la chimiothérapie est actuellement en cours aux CUSL. Cas particulier des patients âgés De nombreux articles ont montré que les patients âgés bénéficient autant de la chimiothérapie que les plus jeunes. Toutefois, dans ces études, la notion de patient âgé s applique parfois à des patients de plus de 65 ou 70 ans. De plus, la démonstration du bénéfice chez ces patients est souvent basée sur des analyses de sousgroupes ou sur des données poolées impliquant un nombre relativement restreint de patients. Le véritable challenge concerne plutôt les patients octogénaires et nonagénaires, qui sont de plus en plus nombreux dans nos hôpitaux, et qui font face à de nombreuses difficultés durant le traitement. Il est primordial pour les oncologues d identifier les patients âgés qui souffrent de problèmes gériatriques comme un déclin fonctionnel ou cognitif, un isolement social ou un statut socio-économique défavorable. Des outils décisionnels sont disponibles pour faciliter la prise de décision, mais ils ne sont pas toujours suffisamment pragmatiques que pour être utilisés en routine clinique. Idéalement, les patients âgés devraient bénéficier d une évaluation gériatrique complète avant et pendant le traitement. Sur la base de données d efficacité et de sécurité rassurantes, la capecitabine s est révélée être un traitement adjuvant d intérêt pour les patients âgés. Chez les patients à risque élevé de rechute, des schémas adaptés à base d oxaliplatine peuvent être proposés (réduction des doses et/ou de la durée du traitement, en fonction de la tolérance). Conclusion et perspectives Pour conclure, la chimiothérapie cytotoxique a atteint un niveau élevé de prévention des rechutes dans le cancer colique précoce. Une meilleure sélection des patients par des critères biologiques et/ou génétiques pourra peut-être définir des sous-populations qui bénéficient particulièrement ou ne bénéficient pas du tout d agents potentiellement toxiques et coûteux comme l oxaliplatine et l irinotécan. Il est aussi possible que les schémas de chimiothérapie actuels puissent être améliorés en termes d efficacité et de tolérance. Il est impossible de prédire ce qu apportera l introduction de nouveaux agents dans le contexte adjuvant, comme les molécules ciblées qui ont démontré un impact à un stade plus avancé de la maladie. Les recherches actuelles se concentrent plutôt sur leur utilisation en combinaison avec la chimiothérapie classique. Dans l avenir, nous pourrons probablement également mieux sélectionner les patients soi-disant à «faible risque» (par exemple, sans atteinte ganglionnaire) qui pourraient quand même retirer un bénéfice substantiel de la chimiothérapie. Le cancer colorectal avancé Un nombre non négligeable de patients atteints d un cancer colorectal (CCR) se présente avec - ou développe après un traitement chirurgical optimal - des métastases à distance. Dans le CCR, ces dernières sont définies comme des adénopathies en dehors des aires de drainage lymphatique régional, des métastases hépatiques ou dans d autres organes, ou une carcinomatose péritonéale. Contrairement à d autres tumeurs solides, la présence de métastases à distance dans le CCR n est pas toujours synonyme Références 1. de Gramont A., Boni C., Navarro M., et al. Oxaliplatin/5FU/LV in adjuvant colon cancer: Updated efficacy results of the MOSAIC trial, including survival, with a median follow-up of six years. Journal of Clinical Oncology, 2007 ASCO Annual Meeting Proceedings Part I. Vol 25, No. 18S (June 20 Supplement), 2007: Efficacy of adjuvant fluorouracil and folinic acid in colon cancer. International Multicentre Pooled Analysis of Colon Cancer Trials (IMPACT) investigators. Lancet 345 (8955): , Kuebler JP, Wieand HS, O Connell MJ, et al. Oxaliplatin combined with weekly bolus fluorouracil and leucovorin as surgical adjuvant chemotherapy for stage II and III colon cancer: results from NSABP C-07. J Clin Oncol Jun 1;25(16): Twelves C, Wong A, Nowacki MP, et al. Capecitabine as adjuvant treatment for stage III colon cancer. N Engl J Med Jun 30;352(26): Lembersky BC, Wieand HS, Petrelli NJ, et al. Oral uracil and tegafur plus leucovorin compared with intravenous fluorouracil and leucovorin in stage II and III carcinoma of the colon: results from National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project Protocol C-06. J Clin Oncol May 1;24(13):

20 Chimiothérapie du Cancer Colorectal sélectionnés sont associés à des taux de survie à 5 ans de 20-40%, avec un nombre non négligeable de patients menés à la guérison. Toutes ces techniques sont actuellement disponibles aux CUSL et certaines d entre elles sont discutées plus en détail dans ce numéro. Pour les patients sans indication immédiate d un traitement chirurgical, un traitement systémique est initialement proposé. Et, ceci n exclut pas la possibilité qu après une bonne réponse, une telle décision devra être reconsidérée. Figure 1 Résection des métastases hépatiques: l accumulation de facteurs de mauvais pronostic réduit le bénéfice potentiel pour un patient individuel. d une maladie incurable: certains patients sont potentiellement «rattrapables», par exemple, au moyen d une résection chirurgicale et/ou d une destruction par d autres techniques de pointe, comme l ablation par radiofréquence (ARF). Le traitement des métastases hépatiques (par résection chirurgicale et/ou ARF), de loin la situation la plus courante, est disponible depuis plusieurs années pour des patients présentant des métastases hépatiques limitées. Il n existe pas actuellement de critères absolus de «résécabilité» et/ou «opérabilité»: avec le progrès des techniques et l augmentation de l expérience, de plus en plus de patients deviennent potentiellement opérables. Or, il est important de préciser que l accumulation de facteurs de mauvais pronostic réduit le bénéfice potentiel pour un patient individuel (figure 1). Les progrès dans ce domaine ont été considérables, de sorte que d autres approches «radicales» sont parfois utilisées, comme la résection de métastases ganglionnaires isolées intra abdominales, la résection et/ou ARF de métastases pulmonaires, ou la péritonectomie avec chimiothérapie intra péritonéale hyperthermique (CHIP) pour la carcinomatose péritonéale limitée. Ces traitements utilisés dans des cas bien Actuellement, le traitement systémique standard du CCR métastatique est la chimiothérapie. L introduction de nouvelles molécules actives, comme l oxaliplatine et l irinotecan, a mené la survie médiane des patients à 20 mois, voire plus [1]. Plus récemment, l introduction de nouvelles molécules «ciblées», comme l inhibiteur de l angiogenèse bevacizumab, a encore amélioré l efficacité da la chimiothérapie systémique de sorte que la survie médiane semble actuellement dépasser les 24 mois [2]. Bien que cette molécule ne soit pas actuellement remboursée par la sécurité sociale belge, il est souvent possible d y avoir accès (ou à d autres molécules apparentées) par la participation à des essais cliniques en cours aux Cliniques universitaires Saint-Luc. L apparition de molécules orales modifie aussi progressivement la pratique des oncologues. Par exemple, la capecitabine et l UFT peuvent parfois remplacer le 5-flourouracil actuellement administré en ambulatoire via une pompe pour infusion intraveineuse. Il est donc actuellement possible, dans certains cas, soit de gérer la totalité du traitement en ambulatoire, soit (quand des molécules per os sont utilisées en combinaison avec l oxaliplatine ou l irinotecan) de réduire le nombre de visites en hôpital de jour. Par conséquent, il devient aussi possible d éviter le placement d un cathéter veineux central. Pour des raisons de confort et de convenance, cette option est 20

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