Item n 92 : Infections ostéoarticulaires. Discospondylite

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1 Item n 92 : Infections ostéoarticulaires. Discospondylite OBJECTIFS TERMINAUX I. Diagnostiquer une infection osseuse et articulaire II. Argumenter l attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient Introduction Les infections ostéoarticulaires rassemblent des entités très diverses en fonction du contexte de l âge. La prise en charge obéit à des principes communs. L élément essentiel est la qualité du diagnostic microbiologique qui conditionne le traitement souvent médico-chirurgical. 1. Définitions Infections aiguë (< 1 mois d évolution) ou chronique (> 1 mois d évolution). 2. Principales situations cliniques 2-1. Arthrite aiguë Hématogènes au décours d une bactériémie ou par inoculation directe à l occasion d une morsure, d une plaie pénétrante, ou d un geste médical (infiltration) Ostéomyélite Aiguë lors de localisation métaphysaire d une bactériémie chez le nouveau-né, le nourrisson ou l enfant. La drépanocytose est un facteur de risque supplémentaire. Chronique si le traitement n a pas été suffisamment précoce ou adapté Spondylodiscite (discospondylite) Au décours d une bactériémie (endocardite), localisation rachidienne le plus souvent lombaire ; tuberculose (mal de Pott). Complication postopératoire : chirurgie ou nucléolyse Infection de prothèse ostéo-articulaire Soit par contamination lors du geste chirurgical, d expression aiguë (< 1 mois) ou tardive. Soit contamination secondaire à la faveur d une bactériémie Ostéite ou ostéo-arthrite post-opératoire Avec ou sans matériel d ostéosynthèse, fréquence augmentée et profil microbiologique différent en cas de fracture ouverte Cas particulier : infection de pied diabétique Le pied diabétique est un syndrome caractérisé, chez un diabétique sévère, par l association complexe et à des degrés divers, de troubles circulatoires périphériques (microangiopathie et/ou artériopathie), d une neuropathie périphérique avec notamment perte de la sensibilité normale et d une atteinte du système nerveux autonome. L ensemble de ces troubles aboutit à une plus grande fréquence des traumatismes cutanés passant inaperçus et évoluant vers des ulcérations qui cicatrisent mal, et dans les cas extrêmes, à une gangrène gazeuse imposant l amputation. 3. Principaux éléments du diagnostic 3-1. Signes cliniques Fièvre si aiguë, le plus souvent absente si chronique. Douleur localisée avec signes infectieux locaux (de la rougeur à la fistule). Contexte associé : plaie, geste chirurgical récent, traumatisme, bactériémie, endocardite Signes biologiques Si aigu : syndrome inflammatoire franc (CRP augmentée, hyperleucocytose possible) Le plus souvent dans les infections chroniques : bilan inflammatoire négatif. Dans tous les cas, vérification de la glycémie en raison de la fréquence des infections chez le diabétique Signes radiologiques Radiographie standard : retard de 15 à 21 jours, ostéolyse et images de reconstruction. Échographie : recherche d une collection et guidage d une ponction. Scintigraphie précoce, non spécifique, irradiante. IRM assez précoce, non irradiante. Elle renseigne sur les parties molles avoisinantes. Encore peu disponible en urgence. Essentielle pour les discospondylites. TDM avec et sans produit de contraste. Comme pour la radiologie standard, délai d environ 2 semaines en cas de pathologie aiguë. Très utile pour les infections chroniques ou anciennes (séquestres). Elle permet de guider la ou les ponction(s) en milieu radiologique et d'hygiène chirurgicale. L analyse des images est perturbée par le matériel Diagnostic bactériologique Les principaux agents pathogènes diffèrent selon la localisation, la situation clinique, le mode de contamination, l âge et le terrain. Dans le pied diabétique infecté, l infection est souvent polymicrobienne. 106

2 4. Principes thérapeutiques 4-1. Traitement curatif Traitement médical En règle suffisant dans les spondylodiscites (sans matériel). La durée est comprise entre 6 à 12 semaines selon le germe, le site, l ancienneté de l infection et l existence de matériel étranger. Le traitement antibiotique doit être bactéricide pendant toute la durée du traitement. Le choix antibiotique prendra en compte outre la sensibilité, la diffusion ostéoarticulaire des antibiotiques. Traitement chirurgical À associer au traitement médical : Arthrites (lavage articulaire) Ostéite (détersion chirurgicale), ablation du matériel si possible Infection de prothèse (lavage si infection précoce < 1 mois ou ablation dans les autres cas Traitement préventif Limiter ou s opposer à la contamination préopératoire (hygiène, préparation cutanée). Enceintes à flux laminaire (intervention pour prothèse). Antibioprophylaxie pré- et per-opératoire. I Diagnostiquer une infection osseuse et articulaire 1. Arthrite 1-1. Diagnostic positif Diagnostic clinique Douleur articulaire intense de survenue brutale avec impotence fonctionnelle, signes inflammatoires locaux, syndrome général infectieux avec frissons et fièvre. En règle mono-arthrite ; le plus souvent, la hanche chez le nourrisson, et le genou chez l enfant et l adulte. On recherchera une porte d entrée ou une autre localisation infectieuse : infection cutanée à type de furoncle ou de plaie surinfectée, infection des voies urinaires, infection ORL, bactériémie Examens complémentaires Signes biologiques Hyperleucocytose, CRP augmentée. Ponction articulaire, avant toute antibiothérapie ; révèle un liquide trouble, riche en polynucléaires neutrophiles (> /mm 3 ). On demandera un examen direct et une mise en culture. Hémocultures. Prélèvement de la porte d entrée : cutanée, urinaire ou au niveau de la localisation secondaire. Imagerie La radiographie standard est normale au début. Elle peut le rester si le traitement est précoce et bien adapté ; à défaut, pincement de l interligne et érosions sous-chondrales après 3-4 semaines. Échographie (hanche). IRM, TDM (à défaut scintigraphie) : utiles pour les localisations sterno-claviculaires, sacro-iliaques et de la symphyse pubienne Diagnostic différentiel Arthrites microcristallines Importance de l examen direct en lumière polarisée Arthrites réactionnelles (Shigella, Salmonella, Chlamydia ) et autres spondylarthropathies Arthrites dues à des agents infectieux pour lesquels la culture est difficile ou non réalisée en pratique, et une sérologie ou une PCR est disponible : Borréliose de Lyme, rubéole Maladies systémiques 2. Ostéomyélite aiguë L ostéomyélite est une infection métaphysaire, le plus souvent aiguë, par contamination hématogène, et pouvant évoluer vers la chronicité par nécrose osseuse (séquestres). Elle est favorisée par des facteurs comme l âge (enfance) ou la drépanocytose Signes cliniques Survenue brutale d une fièvre élevée (> 39 C) Douleur d allure fracturaire, au niveau des cartilages de croissance («près du genou, loin du coude»), impotence fonctionnelle, douleur déclenchée par la palpation de la métaphyse Examens complémentaires Biologie Syndrome inflammatoire franc avec en particulier une CRP très élevée. 107

3 Radiographie Normale au début Après le 15 e jour, signes de résorption de l os intramédullaire puis atteinte de la corticale, abcès sous périostés. IRM, TDM Signes plus précoces. Hémocultures Elles sont souvent positives. S. aureus le plus souvent Streptocoque B, Haemophilus et entérobactéries (nouveau-né) Salmonelle non typhique (drépanocytose). Biopsie osseuse en particulier si chronique (bactériologie et anatomopathologie) Diagnostic différentiel Fractures et ostéosarcomes seront éliminés par l imagerie. 3. Infection sur prothèse ostéoarticulaire 3-1. Signes cliniques Infection postopératoire précoce Écoulement ou inflammation au niveau de la cicatrice, douleur, fièvre (inconstante), survenant dans le mois suivant l intervention Infection postopératoire d expression tardive Depuis l intervention, persiste souvent une douleur qui domine le tableau (absence d intervalle libre). Les signes généraux sont rares. Le diagnostic peut en être fait tardivement (plusieurs mois ou années après l intervention) devant une fistule purulente Infection hématogène ou secondaire Douleur brutale de l articulation (genou, hanche) Associée à un syndrome fébrile avec frissons Impotence fonctionnelle, alors que l articulation était jusque-là indolore (intervalle libre +++). Le tableau s apparente à celui d une arthrite aiguë, mais sur une articulation prothétique. Notion possible d infection à distance (porte d entrée) : infection cutanée (furoncle, plaie), infection urinaire, urétrite, infection ORL, endocardite. Terrain favorisant : âge, diabète, corticothérapie, immunosuppresseurs pour un rhumatisme inflammatoire Examens complémentaires Biologie Syndrome inflammatoire inconstant Imagerie Radiographie standard : signes tardifs : ostéolyse marquée par un liseré péri-prothétique, géodes endostées, appositions périostées. Échographie : confirme ou met en évidence un épanchement et permet une ponction. TDM, IRM, dont l interprétation est gênée par les artefacts générés par le matériel. Scintigraphies, de performance variable selon le radio-marqueur, technetium ou polynucléaires marqués. Elles ne sont pas contributives dans les premiers mois suivant la mise en place de la prothèse. Ponction articulaire : avant tout traitement antibiotique, au bloc opératoire ou sous contrôle radiologique, avec asepsie chirurgicale. Prélèvements per-opératoires. Nécessité de plusieurs prélèvements distincts (au moins 5), à la curette ou biopsie, pour pouvoir interpréter les résultats lorsqu il s agit de bactéries appartenant à la flore cutanée (staphylocoques à coagulase négative, Propionibacterium acnes). Il est dans ce cas nécessaire d avoir au moins 3 prélèvements positifs au même germe pour pouvoir retenir sa valeur pathogène. 4. Ostéite L ostéite est une infection de l os, aiguë ou chronique, contractée par inoculation directe, post-traumatique, postopératoire Signes cliniques Facteurs favorisants Fracture ouverte (grade III de la classification de Gustillo), contamination tellurique, matériel étranger (ostéosynthèse) Manifestations Générales : la fièvre est inconstante. Locales : elles sont souvent au premier plan et associent douleur, inflammation locale sur le trajet de la cicatrice, défaut de cicatrisation, écoulement, fistule chronique. Radiographiques : absence de consolidation (pseudarthrose) Examens complémentaires Biologie Syndrome inflammatoire inconstant. 108

4 Radiographies standard Retard ou absence de consolidation (pseudarthrose), géodes TDM, IRM (en l absence de matériel étranger) Bilan d extension des lésions osseuses et atteinte des parties molles Prélèvements bactériologiques, per-opératoires profonds, à distance ou avant l antibiothérapie. Le diagnostic microbiologique est fondamental car si S. aureus est souvent en cause, une résistance aux pénicillines antistaphylococciques est de plus en plus fréquente. 5. Spondylodiscite Infection hématogène, plus rarement postopératoire, la discospondylite survient surtout chez l adulte après 50 ans et touche le plus souvent les vertèbres lombaires, à un seul étage. La tuberculose (mal de Pott) reste possible. La brucellose est exceptionnelle Signes cliniques Les douleurs vertébrales localisées de type inflammatoire et la raideur rachidienne segmentaires sont les deux principales manifestations. Les signes neurologiques radiculaires (sciatalgie ou cruralgie) ou médullaires (paraparésie des membres inférieurs, rétention d urine) témoignent d une complication justifiant une documentation radiologique (au mieux par une IRM) et peuvent nécessiter une chirurgie urgente de décompression. Le syndrome infectieux est inconstant et dépend du contexte : fièvre d intensité variable, bactériémie avec localisation secondaire ou infection postopératoire torpide. L examen clinique devra s attacher à rechercher l origine ou la porte d entrée : plaie cutanée, infection focale, brucellose, endocardite ou bactériémie, ou intervention sur le rachis (chirurgie discale, chimionucléolyse)... parfois non retrouvée. Il en sera de même pour un éventuel facteur favorisant : diabète, déficit immunitaire, corticothérapie Examens complémentaires Biologie Syndrome inflammatoire inconstant, dépend du contexte général de survenue et de la bactérie en cause. En général, modéré ou absent pour les bactéries commensales de la peau, franc en cas de pyogène classique Staphylococcus aureus, Escherichia coli Hémocultures systématiques, notamment en cas de fièvre Imagerie Les renseignements fournis par la radiologie standard sont d apparition tardive (après 3 à 4 semaines d évolution) et ne seront pas attendus : effacement du liseré cortical, pincement global ou partiel du disque atteint, érosion des plateaux ou des coins antérieurs des vertèbres adjacentes, parfois géodes sous-chondrales. À un stade évolué, réaction ostéophytique condensante. IRM (à défaut TDM) : examen de choix pour le diagnostic précoce et la recherche de complications (épidurite). Scintigraphie en alternative, en cas de contre-indication à l IRM Ponction-biopsie discovertébrale : si hémocultures négatives Radioguidée ou plus rarement chirurgicale, pour examens bactériologique et histologique qui permettront de déterminer l agent infectieux et/ou une histologie évocatrice (suppuration à pyogène, ou granulome tuberculoïde) Diagnostic différentiel Le contexte de survenue et les examens complémentaires permettent d éliminer un tassement vertébral, une spondylarthropathie inflammatoire, un myélome ou une métastase révélatrice d un cancer. 6. Infection du pied diabétique Le diabète négligé associé à des soins incorrects et mal adaptés des plaies du pied sont la cause principale de ce qu il est convenu d appeler le pied diabétique Épidémiologie Quinze à 25 % des diabétiques développent une plaie chronique du pied au cours de leur vie et dans 40 à 80 % des cas, ces plaies s infecteront. Les infections représentent 20 à 25 % des hospitalisations de ces patients. L infection est la deuxième cause d amputation après l artérite. Plus de la moitié des amputations sont précédées d une plaie infectée du pied et l infection d une plaie augmente le risque d amputation par Physiopathologie Trois phénomènes liés directement au diabète rendent compte du tableau : Neuropathie diabétique responsable d une insensibilité du pied et de la plaie qui est négligée et subit les contraintes mécaniques du poids du corps. Vasculopathie : micro-angiopathie et macro-angiopathie par athéromatose accélérée qui entraîne un défaut de vascularisation, qui réduit les capacités de défense et de cicatrisation. L immunodépression par altération des fonctions des polynucléaires sous l effet de l hyperglycémie. La particularité anatomique du pied, la pression et les contraintes qui majorent l ischémie favorisent l extension de l infection dans la superficie vers la profondeur et en particulier le système ostéo-articulaire. 109

5 6-3. Diagnostic de l infection et stade de gravité du pied diabétique Stade de gravité Critères diagnostiques 1) Infection légère Infection n'atteignant que la peau et le tissu sous-cutané Au moins 2 anomalies parmi : - Induration ou tuméfaction locales - Érythème de 0,5 à 2 cm autour de l'ulcère - Sensibilité ou douleur locales - Chaleur locale - Pus (liquide épais, opaque à blanchâtre ou sanguinolent) Les autres causes de réaction inflammatoire cutanée doivent être éliminées 2) Infection modérée Érythème de plus de 2 cm associé à l'un des signes précédents (tuméfaction, douleur, chaleur, purulence) ou Atteinte de structures plus profondes que la peau et le tissu sous-cutané, comme un abcès, une ostéomyélite, une arthrite septique, une fasciite. Absence de réponse inflammatoire systémique 3) Infection sévère Toute infection du pied avec signes du syndrome de réponse inflammatoire systémique, voire de sepsis sévère 6-4. Évaluation De nombreux tableaux cliniques distincts sont décrits dans ce cadre (mal perforant plantaire infecté, abcès ou phlegmon, gangrène humide parfois gazeuse, fasciite nécrosante, infection ostéo-articulaire). Toute plaie infectée du pied chez le diabétique nécessite une évaluation qui sera jugée après débridement sur : L'extension en surface et en profondeur La qualité de l'état artériel (pouls pédieux et tibial postérieur) L existence d un retentissement systémique de l infection (sepsis ou équivalents). L association d une infection à une ischémie du pied chez le patient diabétique est associée à un risque d amputation de 100 % en cas d exposition des structures ostéo-articulaires. Ce bilan initial permettra de juger de l'utilité de : Prescrire des examens complémentaires (biologie, imagerie) Sélectionner un protocole d'antibiothérapie empirique Décider ou non d'une hospitalisation Programmer un éventuel geste chirurgical Infection ostéo-articulaire Vingt à 60 % des IPD s accompagnent d une ostéite dont la localisation prédomine à l avant-pied. Les facteurs favorisants de l ostéite sont la gravité de l IPD, la localisation d une plaie chronique en regard d une structure ostéo-articulaire notamment les orteils (aspect d «orteil saucisse» +++), surface (> 2 cm 2 ) et profondeur (> 3 mm). Le diagnostic d ostéite du pied diabétique est difficile en l'absence habituelle de douleur et peut poser le problème de la distinction avec une ostéoarthropathie nerveuse (pied de Charcot). La présence d une ostéite est un facteur d évolution péjorative de la plaie (non cicatrisation et/ou récidive) et augmente le risque d amputation Biologie Syndrome inflammatoire, créatinine, glycémie, hémogramme, évaluation de l inflammation (CRP). Les prélèvements bactériologiques obéissent à certaines règles : L écouvillonnage simple de la plaie contaminée par la flore commensale est proscrit. Le prélèvement des berges de la plaie débridée et nettoyée doit être fait à la curette. En cas de collection, la ponction est effectuée à l aiguille. En cas d ostéite, la biopsie osseuse transcutanée est la seule technique validée Radiographie standard Les signes radiologiques sont en retard de 2 à 4 semaines mais souvent les patients sont vus après plusieurs semaines d évolution. L examen TDM permet un bilan lésionnel Bactériologie Le staphylocoque doré est la bactérie le plus souvent rencontrée. En fonction du type de lésion, de la durée d évolution, de la pression de sélection antibiotique d autres bactéries peuvent être retrouvées qui sont listées dans le tableau suivant. Type de plaie du pied Plaie superficielle récente sans antibiothérapie récente Plaie chronique ( 1 mois) ou antérieurement traitée par antibiotiques Plaie traitée par des céphalosporines, d évolution défavorable Lésion macérée Pathogènes Staphylococcus aureus, streptocoques ß-hémolytiques S. aureus, streptocoques ß-hémolytiques, entérobactéries Entérocoques Pseudomonas (en association avec d autres micro-organismes) 110

6 II Argumenter l attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient 1. Arthrite 1-1. Traitement Anti-infectieux Antibiothérapie présomptive, immédiate, après ponction, mise en culture et hémocultures et/ou prélèvement au niveau de la porte d entrée. Sauf orientation particulière, une bactérie à Gram + doit être ciblée et notamment un staphylocoque doré. Adaptation secondaire après identification et antibiogramme. La durée est de de 3 à 4 semaines. Un lavage articulaire en particulier pour les grosses articulations, si possible sous arthroscopie, permet l élimination des toxines et enzymes et réduit les lésions des cartilages. Une synovectomie peut parfois être nécessaire Mesures associées Prévention de la maladie thromboembolique (membres inférieurs +++) Immobilisation antalgique, en position de fonction, avec attelle Mobilisation passive et sans appui dès la disparition des signes inflammatoires. Remise en charge progressive Séquelles ou complications Elles sont liées au processus infectieux (bactériémie) : destruction articulaire et arthrose précoce. 2. Ostéomyélite aiguë 2-1. Traitement Il sera orienté selon l âge et le terrain. Le staphylocoque doré est l agent le plus fréquent chez l enfant ; chez le nouveau né, streptocoque du groupe B, staphylocoque, entérobactérie avec atteinte fréquente de la hanche par absence de barrière osseuse. L utilisation des fluoroquinolones n est pas possible chez l enfant où les ß-lactamines à fortes doses sont prescrites. 3. Infection sur prothèse ostéoarticulaire 3-1. Traitement Curatif Le traitement chirurgical doit précéder ou accompagner le traitement antibiotique (diagnostic microbiologique formel, lavage et réduction de l inoculum bactérien). La conduite dépend en grande partie de l ancienneté de l infection : Infection postopératoire précoce (moins de 4 semaines) : arthromie, lavage, prothèse laissée en place. Infection postopératoire d évolution chronique > 4 semaines : ablation de la prothèse nécessaire, avec repose immédiate (changement en un temps) ou après un délai de plusieurs semaines et une antibiothérapie générale ± locale par ciment imprégné d antibiotique. Infection aiguë hématogène : arthrotomie, lavage d autant plus efficace que précoce, dés la confirmation du diagnostic. En cas de descellement de prothèse, le changement est nécessaire. Dans certaine situations, il n est pas possible de replacer une prothèse : pour la hanche (résection tête et col), pour le genou (arthrodèse). L impossibilité d extraire la prothèse, le plus souvent pour des raisons d état général, amène à proposer une antibiothérapie prolongée, «à vie» Préventif Asepsie chirurgicale maximum = antibioprophylaxie. 4. Ostéite 4-1. Traitement Traitement curatif Il sera médico-chirurgical Chirurgical Ablation du matériel d ostéosynthèse. Excision du foyer d ostéite. Drainage des collections. Mise en place d un fixateur externe pour assurer la contention. Greffe osseuse et/ou plastie musculocutanée de recouvrement. Médical Antibiothérapie adaptée aux prélèvements, faisant appel si possible aux antibiotiques ayant la meilleure diffusion osseuse, et de durée prolongée 6 à 8 semaines. Et ne devra pas omettre les mesures générales : prévention de la maladie thromboembolique, contention adaptée au siège et au type de lésion Traitement préventif En cas de fracture ouverte importance de la rapidité d intervention, de la qualité du geste de nettoyage = antibioprophylaxie. 111

7 5. Spondylodiscite 5-1. Traitement Antibiothérapie dès les prélèvements effectués puis adaptée aux résultats. Schématiquement, elle sera ciblée sur : Le staphylocoque doré dans un contexte de bactériémie communautaire : Péni M/fluoroquinolone Une entérobactérie si un point de départ urinaire est probable : C3G injectable Les commensaux cutanés en cas d infection postopératoire : glycopeptides. La durée est comprise entre 6 et 12 semaines Autre mesures Antalgiques adaptés à la phase aiguë. Repos au lit antalgique, décubitus strict tant que persiste la douleur (1 à 3 semaines), suivi d une verticalisation progressive. La position assise ne sera autorisée qu au bout de 3 mois pour les atteintes lombaires. Contention dès la verticalisation, par minerve (cervicale) ou par corset (dorsal et lombaire). Prévention de la maladie thrombo-embolique : bas de contention, mobilisation, héparine de bas poids moléculaire. Soins de kinésithérapie adaptés : mobilisation articulaire, travail cardio-pulmonaire lors de l alitement, renforcement de la tonicité musculaire. Dans tous les cas, antibioprophylaxie et préparation de l opéré et de la peau. 6. Infection du pied diabétique 6-1. Principes thérapeutiques Prise en charge multidisciplinaire : Contrôle du diabète Décharge de la plaie Soins locaux, débridement Statut vaccinal vis-à-vis du tétanos Bilan vasculaire et soins adaptés Antibiothérapie adaptée au(x) germe(s) Voie d administration et durée adaptées à la situation clinique : 2 à 4 semaines en cas d infection des parties molles en cas d ostéite : la durée s échelonne entre quelques jours en cas d exérèse carcinologique de l infection à 6 à 12 semaines en l absence d exérèse osseuse. 112