Les Médicaments de la Thyroïde

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Diane Lebeau
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1 Les Médicaments de la Thyroïde Magalie BAUDRANT-BOGA Pharmacien Hospitalier Pôles Digidune et Pharmacie, CHU Grenoble Equipe ThEMAS, TIMC/IMAG, UMR CNRS 5525 Institut de Formation en Soins Infirmiers 3 ème Année Année universitaire Physiologie de la thyroïde Iode (Alimentation) Régulation à 3 étages Équilibre physiologique THYROIDE = glande endocrine TSH Hypophyse TRH Hypothalamus + - Hormones T4 et T3 Cœur Muscles Système nerveux Tube digestif Thermogenèse Hématopoïèse 1

2 1- Hypothyroïdie = déficit en hormones thyroïdiennes Origine périphérique? Atteinte de la glande (insuffisance thyroïdienne) TSH élevée THYROIDE = glande endocrine Origine centrale? Atteinte hypothalamo-hypophysaire (insuffisance thyréotrope) TSH normal ou basse TSH Hypophyse Déséquilibre physiologique + - Hormones T4 et T3 TRH Hypothalamus Cœur Muscles Système nerveux Tube digestif Thermogenèse Hématopoïèse 2

3 Hypothyroïdie Diagnostic clinique (signes cliniques et palpation de la thyroïde) Diagnostic biologique (TSH, T4 Libre) Étiologie? - Carence iodée - Auto-immune (Thyroïdite de Hashimoto), - Iatrogène: ablation de la thyroïde, Antithyroïdiens de synthèse, Iode radioactif / surcharge iodée (amiodarone) / Lithium, interféron alfa Origine centrale ou périphérique? Traitement médicamenteux si insuffisance thyroïdienne: Hormonothérapie substitutive = remplacement de T4 et T3 par la lévothyroxine (forme lévogyre de T4) Traitement symptomatique +/- Traitement L- T4 = L- thyroxine = Lévothyroxine sodique Levothyrox cps sécables L- Thyroxine Serb s. buvable, amp inj Dose quotidienne: - spécifique pour chaque patient - fonction des symptômes, dosages TSH - évaluation régulière 3

4 Traitement L- T4 = L- thyroxine = Lévothyroxine sodique * Eléments du métabolisme à prendre en compte o Longue demi-vie d élimination plasmatique = au moins 6-7 jours o Plein effet thérapeutique d une prise quotidienne régulière par VO atteint après plusieurs semaines o Réponse à une modification posologique lente concentration stable pas obtenue avant 1 mois o Effets persistent plusieurs semaines après arrêt o Absorption digestive variable, ralentie par prise de nourriture o Prise le matin classiquement à jeun mais pas obligation.. régularité de la prise dans les mêmes conditions! o Passage barrière placentaire et lait o Élimination partielle par vois fécale o Transformation en T3L 7 Optimisation thérapeutique et Surveillance biologique - Instauration progressive - Posologie initiale * variable suivant le poids et la sévérité des symptômes Si sujets non à risque: - 1,6 μg/kg/j (50, 75 ou 100 μg/j) Si sujets à risque (>70 ans, atteints ou à risque de pathologies cardiaques (ATCD coronariens, t. du rythme ou insuffisance cardiaque): - posologie initiale plus faible: 12,5 ou 25 μg /j -+ doses progressivement sous surveillance clinique et électrocardiographique régulière 8 4

5 Ajustement par paliers de 12,5 μg jusqu'à normalisation de la TSH 9 Effets indésirables et gestion Aucun effet indésirable si restauration de l euthyroïdie ( = TSH normale) = symptômes d hyperthyroidie (surdose) - Tachycardie, palpitations, troubles du rythme cardiaque, douleurs angineuses - Insomnies, tremblements, agitations, faiblesses musculaires, crampes - Hypersudation, bouffées de chaleur - Hyperthermie - Perte de poids - Hyperglycémie - Diarrhées - Irrégularités menstruelles - risque de fracture ostéoporotique (femme ménopausée) 5

6 Précautions d emploi ATCD cardiovasculaire : surveillance clinique + électrocardiographique, dosage TSH Insuffisance cortico-surrénalienne: à corriger avant instauration du traitement Diabète: effet hyperglycémiant Personnes âgées : surveillance cardiaque + ostéoporose Nourrisson : hypercalcémie/ hypercalciurie Contre-indications Hyperthyroïdie non contrôlée par la prise d antithyroïdiens de synthèse Insuffisance cardiaque décompensée Infarctus du myocarde récent Insuffisance coronarienne avec crises fréquentes 11 Surveillances Surveillance clinique en début de traitement poids, asthénie, tolérance coronarienne, ECG systématique avant augmentation des doses chez sujets fragiles Surveillance biologique: initiation et suivi 12 6

7 Interactions médicamenteuses AVK : potentialisation de l effet anticoagulant Inducteurs enzymatiques : effet de l hormone Médicaments modifiant l absorption digestive: sels de fer / colestyramine / orlistat / Antiacides, topiques gastrointestinaux, sucralfate / sels de Calcium Intervalle entre les prises au min de 2h adaptation des doses de Lévothyrox si besoin fonction du dosage de TSH - Si surdose: Médicaments hyperglycémiants (addition d effet) / Parfois adaptation des traitements AD Hyperthyroïdie = Excès d hormones thyroïdiennes Origine périphérique? TSH effondrée THYROIDE = glande endocrine Origine centrale? TSH normale ou TSH Hypophyse Déséquilibre physiologique Hormones T4 et T3 + TRH Hypothalamus Cœur Muscles Système nerveux Tube digestif Thermogenèse Hématopoïèse 7

8 Hyperthyroïdie Diagnostic clinique (thyrotoxicose) Diagnostic biologique (TSH, T4 Libre en 2 ème intention: intensité) Étiologie? - Auto-immune: Maladie de Basedow Goitre multinodulaire, adénome toxique - Hyperthyroïdies iatrogènes par surcharge iodée (amiodarone, pdts de contrastes iodés ) Origine centrale (rare) ou périphérique? Traitement médicamenteux Traitement symptomatique +/- - Bzd (anxiété) - Propranolol (bloque activité adrénergique) 8

9 Traitement médicamenteux -But du TTT = limiter la quantité d hormones produite par la glande - Antithyroïdiens de synthèse ou ATS * Carbimazole NEO-MERCAZOLE 5, 20mg cp sécable * Benzylthiouracile BASDENE 25mg cp * Propylthiouracile ou PTU PRORACYL 50mg cp - Exérèse du tissu thyroïdien pour limiter la production hormonale (si récidive) Repos psychique * chirurgie * iode radioactif Repos physique +/- Arrêt de travail Traitement médicamenteux Posologie Traitement d attaque : à très forte dose/ 2 mois Doses fonction symptomatologie clinique + dosages (hormones thyroïdiennes, TSH) +/- Compensation d une hypothyroidie induite par Levothyrox : en moyenne 50 à 100 μg/jour Adaptation posologique = femme enceinte, enfant (surface corporelle) Traitement d entretien à moindre dose Durée de tt = 18 mois 9

10 - Carbimazole = 1 prise/jour - autres: 3 prises/jour - au moment des repas - Effet clinique qu à partir de 8 à 15 jours après initiation ( concentration hormones circulantes) - Efficacité en 3 à 5 sem Normalisation de la T4 libre (ou de la T3 libre) / TSH se normalise après le retour à l'euthyroïdie mais peut rester effondrée plusieurs sem - Pdt phase d entretien: TSH et T4 libre (ou T3 libre) tous les 3 à 4 mois - Rechute fréquente la 1ere année après arrêt (50%) Effets indésirables et gestion - Troubles hématologiques (sensibilisation croisée entre ATS) neutropénie agranulocytose (immuno-allergique)= complication majeure (brutale, Que faire? rare,grave) dépistage (information du patient +++ sur la conduite à tenir en cas de fièvre, angine) contrôle de la NFS et des plaquettes tous les 10 jours pendant les 2 premiers mois et en cas d'infection fébrile, notamment ORL Si agranulocytose = arrêt immédiat de l ATS (réversibilité des signes) - Réactions allergiques cutanées +++ +/- myalgies ou arthralgies fréquence +++ bénignes et transitoires Que faire? changement d ATS? Mais risque de sensibilisation croisée dans 50% des cas +/- antihistaminique 10

11 Contre-indications - ATCD d hypersensibilité ou d agranulocytose - Affections hématologiques graves préexistantes - Cancers thyroïdiens TSH dépendants ATS = pas d IM contre-indiquées ni déconseillées Automédication: vigilance / médicaments délivrés sans ordonnance (présence d iode?) Ex: compléments alimentaires (algues riches en Iode) 21 Mentions légales L'ensemble de ce document relève des législations française et internationale sur le droit d'auteur et la propriété intellectuelle. Tous les droits de reproduction de tout ou partie sont réservés pour les textes ainsi que pour l'ensemble des documents iconographiques, photographiques, vidéos et sonores. Ce document est interdit à la vente ou à la location. Sa diffusion, duplication, mise à disposition du public (sous quelque forme ou support que ce soit), mise en réseau, partielles ou totales, sont strictement réservées aux Instituts de Formation en Soins Infirmiers de la région Rhône-Alpes. L'utilisation de ce document est strictement réservée à l'usage privé des étudiants inscrits dans les Instituts de Formation en Soins Infirmiers de la région Rhône-Alpes, et non destinée à une utilisation collective, gratuite ou payante. Institut de Formation en Soins Infirmiers 3 ème Année Année universitaire

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